Alterações

O diagnóstico diferencial para lesões da íris com suspeita de melanoma deve incluir os achados e a frequência dos pseudomelanomas da íris relatados por Shields et al: cisto primário da íris (38%), nevo da íris (31%), atrofia essencial da íris (5,7%), íris estranha corpo (4,5%), sinéquia anterior periférica (2,5%) e metástase da íris (2,5%). [9]

==Enucleação==

A enucleação é geralmente indicada para melanomas avançados que ocupam a maior parte das estruturas intraoculares, causaram glaucoma secundário grave ou descolamento total de retina que não é reversível a tratamentos alternativos, ou tumores que invadem o nervo óptico. A enucleação com uma longa secção do nervo óptico é apropriada nesses casos. Às vezes, a preferência do paciente também determina esse tratamento. No entanto, muitos melanomas justapapilares que confinam com o nervo óptico e não mostram evidência de invasão podem ser tratados por placas radioativas entalhadas personalizadas ou terapia com feixe de prótons, em vez de enucleação.

Houve avanços nos tipos de implantes orbitais utilizados após a enucleação. O implante de hidroxiapatita, desenvolvido para melhorar a motilidade ocular em pacientes submetidos à enucleação, é amplamente utilizado. [38] [39] [40] Outros implantes incluem polietileno e hidroxiapatita revestida com polímero. [40] [41] Além disso, implantes de polietileno poroso têm sido usados ​​com sucesso.

==Exenteração Orbital==

O tema da exenteração orbitária para melanomas uveais com extensão extraescleral é controverso. [42] [43] A exenteração orbital completa não deve ser realizada em casos de graus leves de extensão extraescleral. Contudo, no raro caso de extensão orbital maciça num olho cego e desconfortável, a exenteração orbital primária é provavelmente justificada. Na maioria dos casos de extensão orbital para melanoma uveal, não é necessário sacrificar a pele da pálpebra. A exenteração preservadora das pálpebras proporciona uma melhor aparência cosmética. [43]

A ressecção local de melanomas envolvendo o corpo ciliar e a coroide pode ser realizada pela técnica de esclerouvectomia lamelar parcial. [44] Essa técnica cirúrgica é uma modificação daquela popularizada por Foulds, e posteriormente Shields e Damato, na qual o tumor é removido com o objetivo de deixar a retina e o vítreo intactos. [44] [45] [46] [47] É melhor realizado no cultivo de melanomas de corpo ciliar de tamanho pequeno ou melanomas de coróide próximos ao equador. Ressalta-se que tratamentos alternativos e menos invasivos, como a braquiterapia em placas, também podem ser utilizados para tratar melanomas do corpo ciliar e melanomas da coróide no equador. Não há evidências atuais de que a ressecção local do melanoma uveal posterior seja diferente da enucleação ou radioterapia no que diz respeito à sobrevida do paciente. Há menos complicações e melhores resultados visuais para tumores menores e localizados mais anteriormente do que para tumores médios ou maiores. Mais complicações podem ser esperadas quando tumores pós-equatoriais maiores são tratados dessa maneira. Além disso, a ressecção incompleta dos melanomas posteriores é uma preocupação.

Atualmente, a radioterapia é a intervenção mais amplamente utilizada para o melanoma uveal posterior. No entanto, entre 5% e 10% dos pacientes tratados com radioterapia necessitam, em última análise, de enucleação do olho afetado devido à recorrência do tumor ou complicações de radiação (por exemplo, glaucoma neovascular, retinopatia por radiação, neuropatia óptica por radiação ). [45] [48] A vasculopatia tumoral por radiação também é comum, pois o tumor irradiado pode se tornar isquêmico, resultando em edema macular, descolamento seroso da retina, isquemia retiniana e glaucoma neovascular.

==Braquiterapia de placas==

A forma de radioterapia mais comumente empregada é a braquiterapia, utilizando uma placa radioativa episcleral que é temporariamente suturada à superfície escleral. [3] [33] [34] [35] [36] [44] [27] [49] [50] [51] [52] [53 ] [ 54] [55] [56] Iodo-125, Rutênio -106 e placas de Paládio-103 substituíram amplamente o Cobalto-60 na maioria das instituições. [27]

Inovações no planejamento radioterapêutico permitiram que a braquiterapia em placas fosse personalizada para tratar o melanoma uveal em qualquer local do olho, incluindo a mácula usando uma placa redonda ou dentada, a região justapapilar usando uma placa dentada, o corpo ciliar usando uma placa redonda ou curvilínea, a íris usando uma placa curvilínea e extensão extraescleral. [33] [34] [35] [36] [50]

A braquiterapia de placas pode ser combinada com lasers (cirurgia).

==Fotocoagulação==

A termoterapia transpupilar substituiu amplamente o laser de argônio no tratamento de pequenos melanomas coroidais selecionados, particularmente aqueles com menos de 3 mm de espessura e localizados a mais de 3 mm da fovéola.

A fotocoagulação não é utilizada em melanomas do corpo ciliar.

==Terapia fotodinâmica==

A terapia fotodinâmica (PDT) envolve a administração intravenosa de um fotossensibilizador que, quando ativado por um comprimento de onda específico de luz, libera espécies oxidativas reativas na vasculatura tumoral e induz alterações endoteliais e trombose. A TFD com verteporfina para melanoma uveal é pouco utilizada e muito pouco relatada na literatura. Estudos publicados demonstraram controle tumoral em curto prazo, contornando os riscos de retinopatia por radiação em melanomas pequenos, mas as taxas de controle tumoral em longo prazo são mais baixas. [34] [35] [36] Um relato de quatro pacientes mostrou regressão do tumor por 18 meses em um paciente, mas falta de resposta ou crescimento contínuo em três pacientes. [62] Outros enfatizaram que isso é melhor usado com melanoma de coróide amelanótico.