Melanoma de coroide
Índice
Doença
O melanoma de coróide é o segundo tumor intraocular mais comum – sendo a metástase o mais frequente – e a malignidade intraocular primária mais comum na população adulta. O melanoma uveal é raro e tem uma incidência ajustada à idade de 5,1 por milhão. Esta incidência tem se mantido estável desde a década de 1970). Surge dos melanócitos uveais. A coróide posterior ao equador é o local mais comum envolvido, representando aproximadamente 85% dos casos. O melanoma uveal posterior possui características clínicas distintas que facilitam sua diferenciação de outras lesões pigmentadas e não pigmentadas da coroide. O melanoma uveal anterior refere-se a tumores que envolvem a coróide anterior ao equador, o corpo ciliar e/ou a íris e compreende 9-15% dos melanomas uveais; destes, 2-4% dos melanomas são melanomas da íris e 4-7% são melanomas do corpo ciliar. Os melanomas da íris apresentam um prognóstico melhor do que outros melanomas uveais e serão discutidos em outro lugar.
Fatores de risco
Embora o desenvolvimento do melanoma uveal seja amplamente considerado um evento esporádico, certos fatores de risco, incluindo cor clara da íris, cor clara da pele, tendência a sardas, ascendência do norte da Europa, soldadura e raramente uma história familiar de melanoma uveal, foram relatados como predispondo os indivíduos. ao melanoma uveal. Outras condições com incidência aumentada de melanoma uveal incluem nevos displásicos e nevo de Ota (estima-se que 1:400 desenvolverão melanoma uveal). Embora os nevos oculares sejam um fator de risco, a taxa estimada de transformação em melanoma é de aproximadamente 1/5000-1/8845.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do melanoma uveal atualmente não é bem compreendida. Houve vários avanços nos mecanismos moleculares envolvidos nesta malignidade. Há muito se sabe que a monossomia 3 está associada ao desenvolvimento de melanoma uveal agressivo. Mais recentemente, foram identificadas anormalidades específicas em loci associados ao melanoma de alto risco, incluindo perdas de 3p e 1p e ganho de 8q. Atualmente, foi demonstrado que numerosas mutações genéticas são altamente conservadas na proliferação clonal de melanócitos uveais.
No nível celular, a expressão molecular da metástase é fortemente influenciada por um dos três tipos de células que constituem os tumores de melanoma uveal.
Os três tipos de células que classicamente compreendem quase todos os tumores de melanoma uveal são tipo A, células fusiformes oblongas tipo B, células epitelóides grandes e de formato poligonal. Essas células epitelóides parecem ter uma afinidade intrínseca por metástases e são consideradas a lesão de maior risco; no entanto, 87% dos tumores primários apresentam uma mistura dos três tipos de células.
Diagnóstico clínico
Os melanomas são frequentemente assintomáticos. Os sintomas não são uma apresentação inicial comum em melanomas pequenos, mas podem estar presentes em lesões maiores e em melanomas que afetam a mácula. Os principais sintomas são diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual (escotomas), metamorfopsia, fotopsia e moscas volantes. Os sintomas menos comuns são dor e olhos vermelhos.
Os melanomas do corpo ciliar apresentam-se relativamente mais tarde e são maiores. Um vaso sentinela (vaso episcleral tortuoso e dilatado que recobre o tumor) é mais comum em tumores do corpo ciliar. Em casos avançados, pode haver glaucoma secundário devido ao deslocamento do diafragma cristalino-íris e fechamento do ângulo secundário. A presença de sintomas é mais comumente encontrada em melanomas do que em nevos de coróide.
Os melanomas da íris são frequentemente assintomáticos e detectados na avaliação ocular de rotina. Podem ser de cor marrom ou acastanhada (tapioca). Eles podem estar associados à corectopia e/ou ectrópio da íris.
Os melanomas uveais posteriores geralmente se apresentam como uma lesão elevada, em forma de cúpula, de cor cinza-marrom, da coróide, com margens irregulares e não nitidamente demarcadas. Menos comumente, um melanoma será amelanótico. Quando o melanoma rompe a membrana de Brüch adquire uma configuração clássica em forma de cogumelo; isso ocorre cerca de 20% das vezes.
O tamanho dos melanomas de coroide é uma das características clínicas mais importantes. O tamanho é utilizado para classificar esses tumores, de acordo com uma modificação dos critérios do Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS).
Procedimentos de diagnóstico
Testes auxiliares adicionais podem auxiliar na avaliação clínica de um melanoma:
Fotografia de fundo;
Autoflorescência do fundo;
Ultrassom;
Ultrassom Doppler colorido;
Angiografia com fluoresceína e indocianina verde (ICGA);
OCT de domínio espectral padrão (SD-OCT);
OCT de domínio espectral de imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT);
Imagem por ressonância magnética (MRI);
Teste de laboratório;
TC de tórax/abdômen/pelve com contraste (para estadiamento)
PET CT (para estadiamento)
Teste genético: A maioria dos melanomas uveais não tem predisposição genética. Acredita-se que apenas cerca de 1% seja herdado. Uma alteração nos genes supressores de tumor encontrados no cromossomo 3 está associada a alguns melanomas hereditários. Existem duas mutações germinativas responsáveis pelo melanoma hereditário: perda da expressão de BAP 1 como na síndrome de predisposição tumoral da proteína 1 associada a BRAC1 ( BAP1 ) ( BAP1 -TPDS) [6] e, mais recentemente, inativação do domínio de ligação 4 de metil-CpG ( MBD4).
Diagnóstico diferencial
O diferencial para melanoma de coróide inclui nevo benigno, nevo suspeito, degeneração macular hemorrágica e extramacular, metástase, hemangioma, hamartoma da retina e epitélio pigmentar da retina, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina, proliferação melanocítica difusa e descolamento do epitélio pigmentar, retina ou coróide.
Há evidências de que os melanomas de coróide surgem de nevos de coróide, uma vez que células de nevos foram encontradas em amostras histopatológicas de melanomas. Assim, Shields e colegas analisaram 2.514 casos de nevos coroidais para determinar características preditivas de crescimento em melanoma.
Um tumor de corpo ciliar que pode simular um melanoma inclui: cisto epitelial iridociliar, granuloma de corpo estranho intraocular, nevo melanocítico, melanocitoma, leiomioma, adenoma de Fuchs, nódulo sarcóide e tumor metastático.
O diagnóstico diferencial para lesões da íris com suspeita de melanoma deve incluir os achados e a frequência dos pseudomelanomas da íris relatados por Shields et al: cisto primário da íris (38%), nevo da íris (31%), atrofia essencial da íris (5,7%), íris estranha corpo (4,5%), sinéquia anterior periférica (2,5%) e metástase da íris (2,5%).
Tratamento do melanoma de coroide no SUS
O tratamento do melanoma de coroide no SUS pode variar dependendo do tamanho, localização e se o câncer se espalhou para além do olho. O tratamento primário geralmente envolve enucleação (retirada do olho), braquiterapia (aplica radiação no tumor), ou ressecção cirúrgica, que remove o tumor preservando o olho. Em casos de melanoma metastático, a imunoterapia e terapia-alvo são utilizadas
Enucleação
04.05.04.006-7 - ENUCLEAÇÃO DE GLOBO OCULAR
Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DO GLOBO OCULAR EM PACIENTES COM LESÕES NEOPLÁSICAS, INFILTRATIVAS, TRAUMÁTICAS, INFLAMATÓRIAS OU INFECCIOSAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL E/OU COM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA SEM FINALIDADES DE TRANSPLANTES.
A enucleação é geralmente indicada para melanomas avançados que ocupam a maior parte das estruturas intraoculares, causaram glaucoma secundário grave ou descolamento total de retina que não é reversível a tratamentos alternativos, ou tumores que invadem o nervo óptico. A enucleação com uma longa secção do nervo óptico é apropriada nesses casos. Às vezes, a preferência do paciente também determina esse tratamento. No entanto, muitos melanomas justapapilares que confinam com o nervo óptico e não mostram evidência de invasão podem ser tratados por placas radioativas entalhadas personalizadas ou terapia com feixe de prótons, em vez de enucleação.
Não há papel para a radiação de pré-enucleação. O estudo COMS para tumores de grande porte indicou que a radioterapia por feixe externo antes da enucleação não proporcionou um benefício de sobrevivência em comparação com a enucleação isoladamente.
Exenteração Orbital
04.16.03.024-6 - EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA EM ONCOLOGIA
Descrição: EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA POR TUMOR MALIGNO. ADMITE PROCEDIMENTO (S) SEQUENCIAL(AIS). OS PROCEDIMENTOS DE LINFADENECTOMIA CERVICAL UNILATERAL SÃO EXCLUDENTES ENTRE SI. OS PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA PLÁSTICA SÃO EXCLUDENTES ENTRE SI.
O tema da exenteração orbitária para melanomas uveais com extensão extraescleral é controverso. A exenteração orbital completa não deve ser realizada em casos de graus leves de extensão extraescleral. Contudo, no raro caso de extensão orbital maciça num olho cego e desconfortável, a exenteração orbital primária é provavelmente justificada. Na maioria dos casos de extensão orbital para melanoma uveal, não é necessário sacrificar a pele da pálpebra. A exenteração preservadora das pálpebras proporciona uma melhor aparência cosmética.
Radioterapia
03.04.01.048-0 - RADIOTERAPIA DE OLHOS E ANEXOS
Descrição: CONSISTE NA RADIOTERAPIA DE LESÃO(ÕES) PRIMÁRIA(S), MALIGNA(S) DE OLHO E ANEXOS. AUTORIZAÇÃO EXCLUDENTE COM AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO 03.04.01.049-9 - BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA.
Atualmente, a radioterapia é a intervenção mais amplamente utilizada para o melanoma uveal posterior. No entanto, entre 5% e 10% dos pacientes tratados com radioterapia necessitam, em última análise, de enucleação do olho afetado devido à recorrência do tumor ou complicações de radiação (por exemplo, glaucoma neovascular, retinopatia por radiação, neuropatia óptica por radiação ). A vasculopatia tumoral por radiação também é comum, pois o tumor irradiado pode se tornar isquêmico, resultando em edema macular, descolamento seroso da retina, isquemia retiniana e glaucoma neovascular.
Braquiterapia Oftalmológica
03.04.01.049-9 - BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA
Descrição: BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL OU SUPERFICIAL EM CÂNCER DE ÁREA OCULAR. INCLUI CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO E RETIRADA DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL. MÁXIMO DE DOIS, QUANDO DA BILATERALIDADE DO CÂNCER OCULAR. AUTORIZAÇÃO EXCLUDENTE COM AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 03.04.01.048-0 RADIOTERAPIA DE OLHOS E ANEXOS E 03.04.01.017-0 NARCOSE DE CRIANÇA (POR PROCEDIMENTO).
Termoterapia Transpupilar
04.05.03.018-5 - TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR
Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO DE TUMORES DE CORÓIDE, COMO RETINOBLASTOMA, OU DMRI.
A termoterapia transpupilar (TTT) é uma técnica de tratamento para melanoma de coróide, especialmente para tumores pequenos e localizados, que pode ser utilizada no SUS. Ela utiliza laser de diodo com radiação infravermelha para aquecer e destruir o tumor. A TTT pode ser uma alternativa à enucleação (retirada do olho) ou à braquiterapia, dependendo da localização, tamanho e características do tumor.
Imunoterapia
A Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) recomenda a incorporação de imunoterapia para tratamento de melanoma metastático, incluindo o melanoma de coroide, no SUS. Em 2020, o Ministério da Saúde incorporou os medicamentos nivolumabe e pembrolizumabe para o tratamento de melanoma avançado, não-cirúrgico e metastático.
