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→Fisiopatologia
Foi levantada a hipótese de que os BMs são causados por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana ântero-posterior da hialóide posterior na parafóvea. Os BMs são considerados uma complicação de um descolamento do vítreo posterior (DVP) em seus estágios iniciais. O BM foi implicado após procedimentos a laser do segmento anterior (como capsulotomia com YAG-laser e iridotomia com YAG-laser), que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana.
==Diagnóstico==
==História==
Pacientes com BMs geralmente se apresentam com mais de 60 anos de idade e as mulheres são mais freqüentemente afetadas. BMs idiopáticos ocorrem com uma incidência estimada de 8,69 olhos por 100.000 habitantes por ano em um estudo [2] . Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.
==Exame físico==
O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio (Figura 1). O sinal de Watzke-Allen pode ser usado como um teste clínico em casos de suspeita de buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe de fenda nos casos de teste positivo.
O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, visto que os BMs são bilaterais em até 30% dos pacientes. [3] Atenção especial deve ser dada à interface vitreorretiniana, adelgaçamento macular involutivo e defeitos da janela epitelial pigmentar da retina porque esses são fatores de risco para o desenvolvimento de BM no outro olho. Pacientes sem DVP no outro olho têm um risco intermediário (até 28%) de desenvolver HBM [4] , enquanto pacientes com DVP têm baixo risco de desenvolver BM.
==Sinais==
==Terapia médica==
Em geral, a maioria dos casos de BM em estágio 1 pode ser seguidos de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo [7] . No entanto, se o paciente tiver STVM sintomática ou mesmo um buraco macular de espessura total com STVM associada, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:
Ocriplasmina intravítrea.
A ocriplasmina é uma serina protease de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide da retina subjacente. No ensaio clínico MIVI-TRUST os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vs. 10,1% nos controles que receberam uma injeção intravítrea do veículo da droga, p < 0,001) e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10,6%, p < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia.
Gás intravítreo ou ar.
Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento de pacientes com um pequeno bolus de ar ou gás intravítreo injetado. Estudos de pesquisa estão em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da BMET [9] [10] .
Acompanhamento médico
Independentemente de qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um gás expansível colocado no olho, o posicionamento de face para baixo é frequentemente recomendado por um curto período de tempo, e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar (de avião) ou estar em uma elevação > 750 metros até o gás se dissipar (que vai depender do tipo de gás utilizado, hexafluoreto de enxofre, perfluoro octano ou outros).
==Cirurgia==
A cirurgia envolve um procedimento de '''vitrectomia pars plana com tamponamento'''. Isso pode ser feito com ou sem delaminação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, micropinças, instrumentos diamantados e outros instrumentos. Indocianina verde, azul brilhante ou acetato de triancinolona são corantes comumente usados para auxiliar na identificação da membrana limitante interna por coloração positiva ou negativa.
A maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concordam que o tamponamento é importante, o tipo de tamponamento e a duração do posicionamento pós-operatório são debatidos. A importância da delaminação ("peeling") da membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos de MLI, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de cristalino em buracos maiores foram relatadas com sucesso [11-16] .
==Acompanhamento cirúrgico==
O acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância do posicionamento pós-operatório. [17] Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento dos BMs. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração do BM, além de outros fatores.
==Complicações==
As complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. Em particular, esses pacientes correm um risco maior de rotura e descolamento da retina. O vítreo é o mais aderido ao nervo óptico, mácula e base vítrea. Pacientes com buracos maculares podem ter inerentemente uma interface vitreorretiniana anormal e, portanto, durante certas etapas da vitrectomia, podem ter um risco maior de desenvolvimento de roturas ou descolamento da retina. Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em combinação com buracos maculares são caracterizados por hipotonia excepcional e visão deficiente. [18]
==Prognóstico==
O tratamento cirúrgico dos buracos maculares está padronizado conforme a Tabela SIGTAP no SUS como segue:
Procedimento: 04.05.03.014-2 - VITRECTOMIA POSTERIOR
==Referências==
Tsui J C, Marks S J (January 10, 2021) Unilateral Stage 1A Macular Hole Secondary to Low-Energy Nd:YAG Peripheral Iridotomy. Cureus 13(1): e12603. doi:10.7759/cureus.12603
Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988;106:629-39.