Alterações

A avaliação oftalmológica do paciente deve ser binocular e abordar os seguintes itens para odiagnóstico do glaucoma e para a determinação da sua gravidade (7,8,79,80):

• exame pupilar para avaliação de reatividade à luz e procura de defeito pupilar aferenterelativo; • biomicroscopia de segmento anterior para avaliação da profundidade da câmara anterior, dedoenças corneanas ou de causas secundárias para o aumento da PIO; • aferição da PIO, idealmente medida com tonometria de aplanação de Goldmann, emdiferentes dias e horários, para reconhecimento da flutuação diária; e avaliação do nervo óptico e da camada de fibras nervosas (CFN) para o fornecimento deinformações estruturais sobre o dano glaucomatoso. O nervo óptico deve ser avaliado com biomicroscopia de fundo e fundoscopia sob midríase e ser documentado, idealmente, comretinografia colorida binocular.

== 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS no PCDT (Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde) (8,74,79,80) == 

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de glaucoma que apresentem pelomenos dois dos seguintes itens:

- dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopiade fundo (escavação igual ou acima de 0,5); ou

== 5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ==

  == 6 CASOS ESPECIAIS ==  Glaucoma congênito No glaucoma congênito, ocorre obstrução da drenagem do humor aquoso causada por umaanormalidade do desenvolvimento ocular. Seu tratamento é primariamente cirúrgico (7). Nos casos emque, após a cirurgia, a PIO permanece elevada, o tratamento clínico preconizado neste Protocolo pode serinstituído de acordo com os critérios estabelecidos. Glaucoma primário de ângulo fechado O glaucoma primário de ângulo fechado, segunda forma mais comum de glaucoma, associa-se adano no nervo óptico ou a repercussão no campo visual secundários ao fechamento angular primário.Ocorre mais frequentemente em indivíduos hipermetropes. Ademais, especula-se que pacientes commiopia axial possam ter um menor suporte escleral no nervo óptico, o que os tornaria mais vulneráveis aodano glaucomatoso (8,24-31,133-143)Nesse tipo de glaucoma, há um fechamento parcial ou completo do ângulo da câmara anterior,decorrente de condições anatômicas que propiciam a aposição ou a adesão da periferia da íris à suaparede externa (goniossinéquias), com frequente elevação da PIO de forma aguda, subaguda ou crônica.O fechamento angular primário pode levar, em alguns casos, ao desenvolvimento de neuropatiaóptica glaucomatosa. Quando não for possível identificar sem manobras de indentação o trabeculadopigmentado em 180 graus ou mais à gonioscopia, não houver vestígios de toque iridotrabecular prévio, degoniossinéquias ou de neuropatia óptica glaucomatosa e a PIO encontrar-se normal, o paciente seráclassificado como suspeito de fechamento angular primário. Caso se evidencie toque iridotrabecular ougoniossinéquias ou aumento da PIO, sem evidência de neuropatia glaucomatosa, o paciente seráclassificado como tendo fechamento angular primário. Caso haja neuropatia glaucomatosa, há glaucomaprimário de ângulo fechado (144). Há quatro tipos básicos de mecanismos de fechamento angular primário: bloqueio pupilar, íris emplatô, fechamento angular induzido pelo cristalino e associação de mecanismos (144).  O tratamento básico, quando há bloqueio pupilar, baseia-se na criação de um pertuito quepossibilite a comunicação do humor aquoso entre as câmaras anterior e posterior do olho, geralmente pormeio de iridotomia a laser ou cirurgia fistulizante (7). Após o procedimento, é necessário avaliar anecessidade de medicamento tópico de uso contínuo(144). A íris em platô ocorre devido a uma maior espessura de sua periferia, sua inserção mais anterior ouposicionamento mais anterior dos processos ciliares. Nessa condição, o ângulo é fechado pela periferia daíris, mesmo na presença de uma iridotomia patente (síndrome da íris em platô). Geralmente, esses olhosapresentam câmara anterior de profundidade normal na região central em contraposição à câmara rasa naperiferia e ângulo estreito. A gonioscopia de indentação pode revelar uma dupla corcova, mecanismo quepode estar associado ao bloqueio pupilar. A síndrome de íris em platô é incomum. O diagnósticodefinitivo é feito quando ocorre aumento da PIO provocado pelo fechamento angular agudo em um olhocom iridotomia patente. O tratamento pode requerer iridoplastia periférica a laser, uso contínuo demióticos (pilocarpina) e, caso persista o aumento pressórico, cirurgia fistulizante (trabeculectomia) (144). O fechamento angular induzido pelo cristalino pode requerer facectomia associada ou não a cirurgiafistulizante, podendo o paciente necessitar de medicamentos hipotensores tópicos, de uso contínuo,conforme os critérios estabelecidos neste Protocolo (144-145,146).Glaucoma secundário O glaucoma secundário é a forma em que há aumento da PIO e dano no nervo óptico ou no campovisual secundários a doenças oculares predisponentes, a trauma ou ao uso de medicamentos. Deve sertratada a causa básica de aumento da PIO e, caso seja necessário, iniciado o tratamento clínico visandoreduzir a PIO de acordo com os critérios terapêuticos estabelecidos neste Protocolo. Removida a causabásica, deve ser reavaliada a necessidade de manter o tratamento contínuo.  Hipertensão ocular (HO)  A HO é definida como uma PIO aumentada (acima de 21 mmHg) na ausência de perda de campovisual ou de dano glaucomatoso no nervo óptico. Para seu diagnóstico, são necessários todos os seguintescritérios: a) PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg; b) ângulo aberto à gonioscopia; c) ausência de dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana; d) ausência de defeitos de campo visual; e e) ausência de causa secundária para elevação da PIO. A HO tem uma prevalência estimada de 2,7%-7,5% (8), sendo considerada um fator de risco paraconversão para GPAA. Há evidência de que a redução da PIO em pacientes com HO diminui aprogressão para a doença glaucomatosa, existindo, porém, controvérsias no que tange ao custo-efetividade do tratamento (74).Os principais fatores associados à conversão para GPAA são idade, etnia negra, PIO aumentada,exfoliação em pacientes com mais de 65 anos de idade, miopia, diabete melito, história familiar deglaucoma e espessura corneana diminuída. Porém, como 90% dos pacientes com HO não desenvolvemglaucoma (8,62,74,79,80), este Protocolo não preconiza o uso com essa finalidade.Caso o paciente com HO apresente dano em campo visual ou escavação de nervo ópticocompatível com os critérios de inclusão deste Protocolo, ele deverá ser tratado.  Glaucoma de pressão normal (GPN) O GPN é a forma em que há dano no nervo óptico ou no campo visual na ausência da PIO elevadae de anormalidades oculares ou sistêmicas que possam aumentar a PIO. Para seu diagnóstico, sãonecessários todos os seguintes critérios: a) PIO média sem tratamento igual ou inferior a 21 mmHg; b) ângulo aberto à gonioscopia sem achados patológicos; c) dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana; d) campo visual compatível com o dano ao nervo óptico; e e) ausência de causa secundária para elevação da PIO. Este Protocolo preconiza o tratamento de pacientes com GPN, desde que preenchidos os critériosde inclusão.    == 7 TRATAMENTO ==  O objetivo primário do tratamento de glaucoma é a redução da PIO. Nos últimos anos, diversosestudos evidenciaram a eficácia dessa conduta na redução das taxas de progressão da doença.Antes do início do tratamento, deve ser realizado exame oftalmológico completo com adocumentação do nervo óptico com retinografia binocular colorida, campimetria visual, paquimetria,avaliação do fundo de olho e medição da PIO basal, sendo recomendadas as aferições em dias diferentes econsiderada a de maior valor. Os pacientes devem repetir a medição da PIO quatro semanas após o inícioou a mdificação do tratamento. Nesse mesmo período, é necessária a escolha da PIOalvo para o paciente,definida como uma PIO na qual não há progressão documentada da doença.  Seu valor inicial geralmente é 25%-30% inferior ao da PIO basal, porém, dependendo de alguns fatores, pode ser diferente: - PIO basal: quanto menor a PIO pré-tratamento, menor a PIO alvo; - gravidade da doença: quanto maior o dano glaucomatoso pré-tratamento, menor a PIO alvo; - taxa de progressão: quanto maior a progressão, menor a PIO alvo;- idade e expectativa de vida: quanto mais jovem o paciente, menor a PIO alvo; - presença de outros fatores agravantes (exfoliação, hemorragias de disco): quanto maior o númerode fatores que pioram o prognóstico da doença, menor a PIO alvo (10,94-96).  O efeito hipotensor ocular e o possível efeito adverso do fármaco escolhido devem ser avaliadosem curto prazo, em média quatro semanas após o início do uso (8,74,79,80,147).Na maior parte dos estudos, a intervenção não se restringe aos medicamentos tópicos, tendo sidoempregados procedimentos cirúrgicos e a laser. Entretanto, este Protocolo restringe-se a estabelecer ascondutas medicamentosas. Os fármacos mais usados na redução da PIO são, em sua maioria, tópicos, na forma de colírio, epodem ser classificados em cinco categorias principais: betabloqueadores, parassimpaticomiméticos,agonistas alfa-adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica e análogos das prostaglandinas eprostamidas.  Betabloqueadores  Os betabloqueadores tópicos são um dos principais medicamentos no tratamento do glaucoma. Seumecanismo de ação baseia-se na redução da produção do humor aquoso por meio da atuação nosprocessos ciliares, na perfusão capilar e na inibição da produção de monofosfato cíclico de adenosina(AMPc) estimulada pelas catecolaminas (7). Os betabloqueadores não seletivos (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, pindolol)reduzem a PIO em média em 25%, ao passo que os beta-1 seletivos (betaxolol, metoprolol) possuem açãohipotensora reduzida (10,145). Os betabloqueadores não seletivos são preferíveis, pois são mais efetivos.O timolol é o mais estudado, apresentando mais forte evidência da eficácia hipotensora entre osbetabloqueadores não seletivos. Os levobunolol e metipranolol estão disponíveis comercialmente, porémsão de custo mais elevado e evidência de eficácia hipotensora mais restrita. O carteolol não estádisponível no Brasil (79). O maleato de timolol, um antagonista beta-1 e beta-2 adrenérgico, é a primeira escolha detratamento em diversos países. Diversos estudos confirmaram a eficácia da monoterapia nos pacientesglaucomatosos. Com o tratamento contínuo, a resposta ao medicamento, em muitos pacientes, pode decrescer pormeio de dois fenômenos distintos. O escape em curto prazo ocorre em pacientes que obtiveramdiminuição importante da PIO após o início do medicamento. Transcorridos alguns dias de uso, háelevação da PIO, que se mantém em platô. Dessa forma, convém aguardar um mês para determinar se opaciente responde ao medicamento. O escape em longo prazo ocorre entre três meses e um ano após aintrodução de timolol. A interrupção temporária e a reintrodução do medicamento podem, em algunscasos, fazer a eficácia hipotensora ser retomada (7,148-153).O maleato de timolol é comumente agregado a outras classes de medicamentos a fim de retardar aprogressão do glaucoma. Em associação aos inibidores da anidrase carbônica, aos agonistas alfa-adrenérgicos e às prostaglandinas e prostamidas, o maleato de timolol tem efeito aditivo hipotensor,podendo ser associado a qualquer classe de medicamentos, com eficácia comprovada em diferentesestudos (7,146,148-158). Parassimpaticomiméticos Os parassimpaticomiméticos, também chamados de mióticos ou colinérgicos, foram os primeiros aser utilizados no tratamento do glaucoma. O principal representante da classe é a pilocarpina. Seumecanismo de ação hipotensora baseia-se no aumento do escoamento do humor aquoso por contração damusculatura ciliar e deslocamento do esporão escleral, aumentando os espaços de drenagemintertrabeculares. A pilocarpina reduz o escoamento uveoescleral, podendo aumentar a PIO em olhosdependentes dessa via para drenagem do humor aquoso. Após a instilação, a concentração máxima nohumor aquoso é atingida em 20 minutos, com redução média de 20% na PIO. A pilocarpina apresentaefeito hipotensor; entretanto, o alto índice de efeitos adversos limita a sua indicação (7,159). Agonistas alfa-adrenérgicos Os agonistas alfa-adrenérgicos são utilizados no tratamento do glaucoma há várias décadas. Abrimonidina, que apresenta seletividade para os receptores alfa-2, praticamente substituiu os fármacos nãoseletivos. Essa seletividade proporciona menos efeitos adversos relacionados aos medicamentos maisantigos. O estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos está associado a menor produção do humor aquosopor vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo do corpo ciliar. Os alfa-agonistas reduzem a PIO tantopela diminuição da produção de humor aquoso quanto pelo aumento da drenagem pela via uveoescleral(7,159,160).A brimonidina é um agente efetivo no tratamento crônico do glaucoma. Para a obtenção domáximo efeito hipotensor ocular, recomenda-se sua utilização três vezes ao dia. Quando comparada aosdemais medicamentos utilizados no tratamento do glaucoma, apresenta efeito hipotensor médio inferioràs prostaglandinas, ao maleato de timolol e aos inibidores da anidrase carbônica. Seu uso estáprincipalmente indicado após procedimentos em que há aumento súbito da PIO, como a iridotomia alaser. Pode ser associada a qualquer classe de medicamentos tópicos, com efeito aditivo hipotensor,conforme orientações de tratamento deste Protocolo (146,149-153,156,161-170).Além da redução da PIO, a brimonidina apresenta possível efeito neuroprotetor por meio daredução de perda das células ganglionares. Entretanto, ainda não há evidências que justifiquem seu usocom esse propósito (171). Inibidores da anidrase carbônica Os inibidores da anidrase carbônica são divididos em sistêmicos e tópicos e são utilizados para otratamento do glaucoma desde a década de 1950, com o advento da acetazolamida. Posteriormente, forampesquisadas formas tópicas do medicamento, lançadas no mercado mundial na década de 1990. Aprodução ativa de humor aquoso depende, em parte, da ação de enzimas que causam hidratação dedióxido de carbono, resultando em bicarbonato. Esse processo é dependente da enzima anidrasecarbônica, presente nas células não pigmentadas do epitélio ciliar, o qual participa da formação do humoraquoso. Sua inibição está associada à redução da produção do humor aquoso e consequente diminuição daPIO (7).A acetazolamida, medicamento de administração sistêmica, foi lançada como hipotensora ocularem 1954. Seu papel principal reside nas situações de emergência, quando a PIO está demasiadamenteaumentada, tendo efeito mais rápido e efetivo (7). Os inibidores da anidrase carbônica tópicos são adorzolamida e a brinzolamida.A dorzolamida a 2% é recomendada na posologia de três vezes ao dia. A fim de aumentar a adesãoao tratamento, costuma ser prescrita na dose de duas vezes diárias. Reduz a PIO entre 14,7%-27% após 2horas e entre 12,9%-17,5% após 8 horas. Em 24 horas, há redução média de 18%-22%. Apresentaeficácia semelhante à do maleato de timolol a 0,5%, inferior à das prostaglandinas e superior à dos alfa-agonistas. Estudos mostraram que, quando administrada duas vezes ao dia, apresenta efeito aditivo naredução da PIO em pacientes usuários de timolol. A combinação fixa de timolol a 0,5% e dorzolamida a2% está disponível comercialmente, com vários estudos demonstrando equivalência ao uso isolado dosfármacos e efeito hipotensor semelhante ao da monoterapia com prostaglandina (7,146,150,153-157,162-164).A brinzolamida a 1% apresenta eficácia semelhante à da dorzolamida. Em estudo comparativoentre os dois medicamentos, administrados três vezes ao dia, a média de redução da PIO foi de 20,1%para ambos (7,172).  Análogos das prostaglandinas e prostamidas  Os análogos das prostaglandinas e, posteriormente, as prostamidas são os medicamentos maisrecentes para o tratamento clínico do glaucoma. São derivados da prostaglandina F2alfa. Atuamaumentando a atividade das metaloproteinases, o que leva a alterações na matriz extracelular, permitindo,assim, maior escoamento do humor aquoso através da via uveoescleral (7). Os principais representantesdessa classe são latanoprosta, travoprosta e tafluprosta, análogos das prostaglandinas, e bimatoprosta,representante das prostamidas (173-175). Essa classe de medicamentos é a de maior efeito hipotensor no tratamento dos doentes deglaucoma. É utilizada em dose única noturna, pois a maioria dos estudos demonstra superioridade emrelação à dose única matinal. Quando associados a maleato de timolol, são utilizadas igualmente em doseúnica noturna, com efeito semelhante ao do uso isolado de ambos os medicamentos. Podem serassociados a qualquer classe de medicamentos, otimizando o controle pressórico no pacienteglaucomatoso dada sua significativa eficácia. A latanoprosta a 0,005% foi a primeira prostaglandina de uso clínico para tratamento do glaucoma.É utilizada em dose única noturna, diminuindo a PIO média em torno de 30%. Paralelamente à suaeficácia no tratamento de hipertensos oculares e de glaucomatosos, foi também analisada em pacientespediátricos e em doentes de glaucomas primários de ângulo fechado, com resultados positivos em ambosos grupos. Apresenta eficácia hipotensora semelhante à da combinação de dorzolamida e timolol (173). A travoprosta a 0,004% é similar à latanoprosta, com alguns estudos sugerindo maior eficácia daprimeira na redução da PIO em indivíduos de pele preta, quando comparados com os de pele branca. Abimatoprosta a 0,03% é similar à latanoprosta, causando maior hiperemia conjuntival e menor incidênciade cefaleia e pigmentação iriana (148,154,155,157,158,162-164,169,176-189). A tafluprosta é inferior às demais prostaglandinas já incluídas no PCDT (bimatoprosta,latanoprosta e travoprosta) e semelhante ao timolol (190).  O tratamento do glaucoma comumente exige a associação de medicamentos, que possuem efeitoaditivo no impedimento da progressão da doença (8,58,74,79,80,145,146,148-157,161-166,181). Noentanto, o uso das apresentações em associações em doses fixas de colírios não estão previstos noPCDT por não existirem evidências que englobem análise adequada de custo-efetividade. Após a confirmação diagnóstica, a definição do tratamento deverá observar os critérios degravidade da doença.  Critérios de gravidade menores (8,74,79,80): - PIO de 21-26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso; - alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do discoóptico entre 0,5-0,8; e - alteração no campo visual compatível com glaucoma sem comprometimento dos 10 grauscentrais em nenhum dos olhos.  Critérios de gravidade maiores (8,74,79,80):  - PIO acima de 26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso; - cegueira por dano glaucomatoso em um olho; - alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do discoóptico acima de 0,8; e - comprometimento em três ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais em um dos olhos.   Como resposta ao tratamento medicamentoso, devem ser considerados a PIO alvo, pressão na qualnão há progressão documentada do glaucoma, ou seja, não há aumento nem da escavação do nervo ópticonem de dano no campo visual; falha primária, redução da PIO inferior a 10% com o uso do hipotensorocular após 4 semanas do início do tratamento; e falha terapêutica, redução da PIO superior a 10% comimpossibilidade de atingir a PIO alvo com o uso do hipotensor ocular após 4 semanas do início dotratamento ou progressão documentada mesmo atingindo a PIO alvo inicial.  O tratamento deve seguir o seguinte esquema:  Para monoterapia com timolol: - pacientes com dois ou mais critérios de gravidade menores (conforme item 3. Diagnóstico); ou - pacientes com um critério de gravidade menor e um critério de gravidade maior (conforme item3. Diagnóstico).  Para monoterapia com dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina (medicamentos desegunda linha): - falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol.Para monoterapia com prostaglandina (ou latanoprosta ou bimatoprosta ou travoprosta): - dois ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores; - falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de segunda linha (oudorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina); ou - falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamidaou brimonidina).  Para uso da associação de timolol e medicamento de segunda linha (dorzolamida oubrinzolamida ou brimonidina): - falha terapêutica do timolol; - falha primária com o uso de prostaglandina.Para uso da associação de timolol e prostaglandina (latanoprosta ou bimatoprosta outravoprosta): - falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina.  Para uso da associação de medicamentos de segunda linha e prostaglandina:  - falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha.Deve ser evitada a associação de dois medicamentos de segunda linha, independentemente do tipode falha, substituindo-se a associação por monoterapia com prostaglandina. Caso o paciente tenhacontraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar timolol com um ou maismedicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes. Se não for atingida a PIO alvo, deve-seconsiderar a intervenção cirúrgica. É possível a associação de dois ou mais fármacos, podendo o pacienteutilizar as quatro classes disponíveis. Para tanto, deve-se seguir a sequência preconizada e observar apossibilidade de cirurgia. Pacientes com PIO elevada que aguardam a aplicação de laser ou intervenção cirúrgica podemutilizar medicamentos adjuvantes, pela via oral, como acetazolamida, associada aos esquemas acimapreconizados. O agente hiperosmótico manitol poderá ser utilizado, em âmbito hospitalar, em pacientescom PIO elevada (por exemplo, glaucoma de fechamento angular), pois é muito efetivo e reduzrapidamente a PIO. Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, damesma forma que a acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização deprocedimentos. Nos casos em que houver falha terapêutica com os medicamentos disponíveis, deve serdiscutida a possibilidade de intervenção cirúrgica. Pacientes que já estão em tratamento e estão incluídos neste Protocolo devem seguir o esquema detratamento proposto. Caso a doença esteja controlada (PIO alvo), o médico prescritor deve justificar o usodo medicamento de modo que o paciente tenha passado pelas etapas previstas no Protocolo. Caso adoença não esteja controlada, o paciente deve iniciar o esquema da mesma forma que um paciente quenão iniciou o uso de hipotensores.  == 7.1 FÁRMACOS == • Timolol: solução oftálmica a 0,5%. • Dorzolamida: solução oftálmica a 2%. • Brinzolamida: suspensão oftálmica a 1%. • Brimonidina: solução oftálmica a 0,2%. • Latanoprosta: solução oftálmica a 0,005%. • Travoprosta: solução oftálmica a 0,004%. • Bimatoprosta: solução oftálmica a 0,03%. • Pilocarpina: solução oftálmica a 2%. • Acetazolamida: comprimido de 250 mg. • Manitol: solução intravenosa a 20%.   == 7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO == • Timolol: 1 gota no olho, 2 vezes ao dia. • Dorzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1 gota,2 vezes ao dia. • Brinzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1gota, 2 vezes ao dia.  • Brimonidina a 0,2%: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada,1 gota, 2 vezes ao dia. • Latanoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite). • Travoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite). • Bimatoprosta a 0,03%: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite). • Pilocarpina: 1 gota no olho de 6 em 6 horas. • Acetazolamida: 1 comprimido VO de até 6 em 6 horas. • Manitol: 1,5-2 g/kg de peso por via intravenosa de 8 em 8 horas.   == 7.3 TEMPO DE TRATAMENTO == Como o glaucoma é uma doença incurável, o tratamento é contínuo, sem duração pré-determinada,o que exige um adequado acompanhamento oftalmológico. Quando o tratamento clínico é ineficaz,intolerável ou não conta com a adesão do paciente, a cirurgia antiglaucomatosa deve ser considerada parafins de controle da doença. Pode ser retirado algum hipotensor, caso seja obtido controle pressórico eestabelecida ausência de progressão da doença, ou seja, quando o dano ao nervo óptico consegue sermantido e o campo visual permanece; porém, constatada a progressão da doença, o tratamentomedicamentoso deve ser retomado (8,13,74,79,80).   == 7.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS ==  Espera-se que, com o início da terapia hipotensora, os pacientes obtenham diminuição da PIO atéatingirem a PIO alvo.   == 8 MONITORIZAÇÃO ==  A monitorização do paciente é fundamental para o controle da doença. Como o glaucoma é umaafecção crônica, assintomática e com necessidade de uso de múltiplos medicamentos, a relação médico-paciente tem uma importância fundamental (8,74,79,80). Recomendam-se os seguintes critérios para o acompanhamento (8):  A avaliação consta do exame do paciente, da documentação do nervo óptico (preferencialmentecom retinografia binocular colorida) e da campimetria visual. Pacientes com glaucoma avançado podemnecessitar de avaliações mais frequentes. Os intervalos propostos para o acompanhamento correspondemao tempo máximo preconizado entre as consultas oftalmológicas (8,79). Timolol Os efeitos adversos são divididos em oculares e sistêmicos. A toxicidade ocular manifesta-se porceratopatia punctata, hipoestesia corneana, reações alérgicas e erosões corneanas recorrentes. Atoxicidade sistêmica é mais frequente que a ocular. Com relação ao sistema cardiovascular, já foramdescritos episódios de bradicardia, arritmia, infarto e síncope, todos relacionados à diminuição dacontratilidade miocárdica pelo bloqueio dos receptores beta-1. Os efeitos respiratórios, como espasmosbrônquicos e obstrução das vias respiratórias, estão relacionados à inibição dos receptores beta-2, queocasiona contração da musculatura brônquica lisa. Os efeitos no sistema nervoso central também podemocorrer, tendo sido citadas depressão, ansiedade, alucinações e sonolência. Efeitos diversos comoalterações dermatológicas (alopecia e erupções maculopapulares) e gastrointestinais (náusea e vômitos)também são relatados (7). As contraindicações ao uso dos betabloqueadores são hipersensibilidade ou intolerância aosmedicamentos, história de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva grave, além de bradicardiasinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, choque cardiogênico e propensão ainsuficiência cardíaca (7). Pilocarpina  Os efeitos adversos oculares com o uso de pilocarpina são comuns e podem interferir na qualidadede vida do paciente e na adesão ao tratamento. Espasmo no músculo ciliar pode ocasionar cefaleia frontal,que usualmente é autolimitada. Miose é um dos efeitos mais marcantes, podendo levar à formação desinéquias posteriores e, raramente, à oclusão pupilar. A miopia é induzida pela acomodação pordeslocamento anterior do cristalino, geralmente em jovens fácicos. Foi relatado um efeito cataratogênicocom o uso desse medicamento, além de descolamento de retina causado por tração vitreorretiniana. Cistospigmentados de íris, buraco macular e toxicidade corneana também são efeitos adversos descritos. Asreações adversas sistêmicas são raras, representadas pelo efeito muscarínico do fármaco em diferentessistemas (7,159).A pilocarpina é contraindicada para pacientes hipersensíveis ou intolerantes e para pacientes comuveítes anteriores ativas, rubeosis iridis, bloqueio pupilar, glaucoma congênito e doença pulmonaravançada (7,159). Brimonidina Os efeitos adversos mais comuns são alergia ocular, folículos conjuntivais e edema palpebral, osquais podem se manifestar até 18 meses após o início da terapia. Casos de uveíte anterior granulomatosatambém foram descritos na literatura. Os efeitos sistêmicos incluem xerostomia, fadiga, sedação,sonolência e cefaleia, mais comuns nos extremos de idade. Por atravessar a barreira hematoencefálica epoder causar depressão pronunciada do sistema nervoso central, a brimonidina deve ser evitada emcrianças com menos de 12 anos (7,160).Está contraindicada para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância ao tartarato debrimonidina ou a qualquer um dos componentes da fórmula, bem como para pacientes em tratamento comfármacos inibidores da monoamino oxidase (MAO) (7,160). Brinzolamida e dorzolamida  Os inibidores da anidrase carbônica tópicos costumam causar poucas reações adversas oculares,sendo a principal a blefaroconjuntivite alérgica. Sensação de gosto amargo, visão turva, dermatiteperiorbitária e reações de hipersensibilidade também foram descritas. Em pacientes com glaucomaprimário ou hipertensão ocular, a espessura média corneana aumentou após o uso de dorzolamida, porémsem significância clínica. Em pacientes com córnea gutata, o uso de dorzolamida por pequeno período detempo foi associado a um aumento estatisticamente significativo na espessura central corneana. Portanto,os inibidores da anidrase carbônica tópicos devem ser utilizados com cautela em pacientes com disfunçãoendotelial corneana (7,160).Esses medicamentos estão contraindicados para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância.Não é recomendado o uso concomitante de inibidores da anidrase carbônica tópicos com a administraçãopor via oral.  Bimatoprosta, travoprosta e latanoprosta Os principais efeitos relatados do uso dessa classe de medicamentos estão relacionados a efeitoslocais (oculares e perioculares). Hiperemia ocular é a manifestação mais comum, sendo sua prevalênciasemelhante entre os análogos das prostaglandinas. É mais frequente nas prostamidas, possivelmentedevido à afinidade aumentada aos receptores EP1 (hiperemia inflamatória), assim como pela maiorconcentração em relação aos demais medicamentos. Outros efeitos relatados são aumento da pigmentaçãoiriana e periocular e do crescimento dos cílios. O estímulo da melanogênese é mais frequente com algunsdos medicamentos da classe e resulta em problemas mais estéticos do que desconfortáveis ouincapacitantes. Embora o aumento da pigmentação iriana seja permanente, o aumento da pigmentaçãoperiocular e o crescimento dos cílios revertem após a suspensão do medicamento. A principalpreocupação quanto à toxicidade corneana, em olhos tratados com análogos de prostaglandina, relaciona-se aos pacientes com história de ceratite por herpes simples. Há relatos de casos em que houve reativaçãoapós o uso de latanoprosta e bimatoprosta. Portanto, é aconselhável iniciar tratamento hipotensor de outraclasse nesses pacientes. Epiteliopatia dendrítica e erosões do epitélio corneano, e sinais de toxicidadetambém foram descritos. Efeitos inflamatórios intraoculares também foram referidos: raros casos deuveíte anterior, responsivos à terapia esteroide, além de edema macular cistoide. Portanto, recomenda-seprecaução em relação aos pacientes com glaucoma uveítico e àqueles com fatores de risco para a doençainflamatória retiniana. Os efeitos adversos sistêmicos são praticamente inexistentes. Apesar disso, osmedicamentos devem ser evitados em mulheres férteis que não usam contraceptivos ou em gestantes, poisnão se sabe seu efeito na musculatura lisa uterina. Embora as concentrações plasmáticas sejam baixas, apossibilidade teórica de aborto não pode ser descartada. Esses medicamentos estão contraindicados parapacientes que apresentarem hipersensibilidade, contraindicação ou intolerância aos componentes dafórmula (7,159,160).    == 9 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR ==  Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração ea monitorização do tratamento, a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequaçãode uso e do acompanhamento pós-tratamento. O diagnóstico, a indicação terapêutica, a prescrição demedicamento(s) e o acompanhamento devem ser realizados exclusivamente por médicos oftalmologistas.Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qualcomponente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.Quanto ao fornecimento dos colírios, o estabelecimento de saúde pode estar credenciado em umadas modalidades de habilitação em oftalmologia no SUS: sob o código 0506 - tratamento do glaucomacom medicamentos no âmbito da Política Nacional de Atenção Oftalmológica, no qual é oestabelecimento o responsável pelo fornecimento, ou sob o código 0508 - tratamento do glaucoma commedicamentos, cujo fornecimento se dá pelas secretarias estaduais de saúde, no âmbito do ComponenteEspecializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).

== 10 REFERÊNCIAS ==