Alterações

GLAUCOMA

== 1 INTRODUÇÃO ==

O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujoprincipal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueirairreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação daPIO (1). Os valores normais situam-se entre 10-21 mmHg. Quando a PIO está aumentada, mas não hádano evidente do nervo óptico nem alteração no campo visual, o paciente é caracterizado como portadorde glaucoma suspeito por hipertensão ocular (HO). Quando a PIO está normal e o paciente apresentadano no nervo óptico ou alteração no campo visual, ele é classificado como portador de glaucoma depressão normal (GPN). Exceto no glaucoma de início súbito, chamado glaucoma agudo, a evolução élenta e principalmente assintomática.

Essa doença afeta mais de 67 milhões de pessoas no mundo, das quais 10% são cegas (acuidadevisual corrigida no melhor olho de 0,05 ou campo visual com menos de 10 graus no melhor olho com amelhor correção óptica) (2). Após a catarata, o glaucoma é a segunda causa de cegueira, além de ser aprincipal causa de cegueira irreversível (3). No Brasil, há escassez de informações quanto à prevalênciado glaucoma. A maior parte dos estudos é restrita, antiga e mostra prevalência de 2% - 3% na populaçãoacima de 40 anos, com aumento da prevalência conforme o aumento da idade (4-6). O ConselhoBrasileiro de Oftalmologia adota a prevalência de 1% na população total, como em recente trabalhoconjunto com o Ministério da Saúde.

Vários fatores de risco, além da PIO aumentada, já foram identificados: idade acima de 40 anos,escavação do nervo óptico aumentada, etnia (negra para o de ângulo aberto e amarela para o defechamento angular), história familiar, ametropia (miopia para o de ângulo aberto e hipermetropia para ode fechamento angular), pressão de perfusão ocular diminuída, diabetes melito tipo 2, fatores genéticos eoutros fatores especificados (7).

Inúmeros trabalhos mostraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com oaumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes (8-14). A prevalência é três vezes maiore a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes emrelação aos caucasianos.

Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma paraaumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença. Segundo o Rotterdam EyeStudy, a chance de um indivíduo com irmão com glaucoma desenvolver a doença é 9,2 vezes maior doque a população geral (8,15-17). A maioria dos casos não está vinculada a fatores relacionados aos genes,o que sugere que o dano glaucomatoso é multifatorial (8,18-21). Enxaqueca e vasoespasmo periféricoforam consistentemente relacionados como fatores de risco, ao passo que outras doenças vasculares (porexemplo, hipertensão arterial sistêmica) não tiveram associação confirmada (8,18,22-31).Córneas com espessura mais fina (igual ou inferior a 555 micrômetros) subestimam a PIO, aopasso que córneas espessas superestimam essa medida. Os estudos são controversos sobre se a medida dapaquimetria é um fator de risco independente da PIO ou se a medida da córnea mais fina subestima umaPIO aumentada que causa um dano glaucomatoso (8,32-46).Pressão de perfusão ocular diminuída é a diferença entre a pressão arterial e a PIO. Há estudos quesugeriram que uma baixa pressão sistólica (igual ou inferior a 125 mmHg) ou uma baixa pressãodiastólica (inferior a 50 mmHg) estão relacionadas a uma maior prevalência de glaucoma primário deângulo aberto (GPAA) (8,11,22,47,48). Há evidências crescentes de que o dano microvascular no nervoóptico causado pelo diabetes melito tipo 2 aumenta significativamente a prevalência de glaucoma emdiabéticos (8,23,49-57).

O GPAA, forma mais comum de glaucoma, é diagnosticado por PIO superior a 21 mmHg,associado a dano no nervo óptico ou a defeito no campo visual compatível com glaucoma e ausência deanormalidades na câmara anterior e de anormalidades sistêmicas ou oculares que possam aumentar a PIO.Segundo diversos estudos populacionais, a prevalência de GPAA aumenta à medida que a PIO se eleva.Ademais, pesquisas demonstraram que a redução pressórica retarda a progressão do dano glaucomatoso.Diferentes trabalhos evidenciaram que apenas uma proporção de pacientes com PIO acima de 21 mmHgtem glaucoma, sugerindo a arbitrariedade de tal valor (8-11,58-67). A prevalência de glaucoma primáriode ângulo fechado é maior em indivíduos da etnia amarela, variando entre 3%-5% nessa população acimade 40 anos (8,10,11,17,68-71). A triagem populacional para glaucoma não se mostrou custo-efetiva nos Estados Unidos. Elaparece ser mais útil quando focada em populações de risco, como idosos, pacientes com familiaresglaucomatosos e indivíduos latinos e afrodescendentes. No Brasil, há carência de estudos de custo-efetividade da triagem para glaucoma (8,15,17,19-21,72-78).   == 2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE ==

== 3 DIAGNÓSTICO ==

 As seguintes características devem ser avaliadas no exame do nervo óptico:   a) formato e tamanho do disco óptico: a forma usual do disco óptico é oval, com grande variaçãode tamanho na população. Ambos os fatores influenciam outros parâmetros importantes para odiagnóstico, como a relação escavação/disco e avaliação do anel neural; b) tamanho e forma da escavação do disco óptico: a escavação normal costuma ser central earredondada ou ovalada. Uma escavação maior na vertical é fortemente indicativa de glaucoma, uma vezque menos de 7% dos olhos normais apresentam uma relação maior entre escavação e disco (E/D) no eixovertical. Identifica-se a escavação pela deflexão dos vasos sanguíneos e pela visibilidade da lâminacribiforme, sendo geralmente quantificada como uma fração decimal e idealmente avaliada nos sentidosvertical e horizontal. Na maior parte da população, a relação E/D é igual ou inferior a 0,4. Entretanto, emindivíduos normais, é possível encontrar uma relação E/D de até 0,8. Discos ópticos com maior diâmetrocomportam uma escavação fisiológica maior. Portanto, deve-se sempre considerar o tamanho do discopara a aferição correta da escavação. A presença de assimetria de escavação é mais importante do que otamanho da escavação, uma vez que menos de 0,5% dos indivíduos normais apresenta assimetria acimade 0,2 (74-76,79,80); c) área e configuração do anel neural: o anel neural é a porção do disco óptico formada pelosaxônios das células ganglionares retinianas, tecido glial e vasos sanguíneos, delimitado pela deflexão dosvasos e pela distância da lâmina cribiforme. As rimas superiores e inferiores do anel neural recebem maisaxônios, sendo, portanto, maiores. A rima temporal recebe axônios exclusivamente da região macular,sendo, assim, menor. Diversos estudos mostraram que, independentemente do tamanho do disco óptico,os indivíduos saudáveis apresentam a rima inferior mais espessa, seguida da superior, nasal e temporal,originando, assim, a regra ISNT. A lesão glaucomatosa manifesta-se como afinamento do anel neural, quepode ser generalizado ou localizado. A perda generalizada pode ocorrer em até 44% dos olhosglaucomatosos sem prejuízo da regra ISNT, levando à dificuldade no diagnóstico. A perda localizadaaparece com a mesma frequência da generalizada, iniciando nas regiões temporal superior e temporalinferior, com o aumento da escavação vertical. A perda localizada pode se estender, comprometendointeiramente o tecido neural até o anel escleral, com exposição da lâmina cribiforme. Esse tipo de perdalocalizada ou em chanfradura, também conhecido como notch, está fortemente associado ao glaucoma,mas não é patognomônico dessa doença. Outros achados, como palidez do disco óptico, também podemser vistos, devendo ser realizado o diagnóstico diferencial com neuropatias ópticas não glaucomatosas(75,77-79,81); d) configuração da lâmina cribiforme: a visibilidade dessa estrutura é maior quando há perda dotecido neural que a recobre, como no glaucoma, ou quando o disco óptico é grande. A perdaglaucomatosa é maior nos polos superior e inferior do disco, estando associada a poros com diâmetrosmaiores nessas regiões, onde haveria menos tecido conjuntivo para sustentação. Outro achado que deveser buscado é a fosseta de nervo óptico. A fosseta adquirida representa uma ectasia da lâmina cribiforme,devendo ser diferenciada da fosseta congênita, que é uma depressão localizada do disco óptico,geralmente presente na região temporal ou temporal superior do disco. A fosseta adquirida se relacionariaa dano mais grave do nervo óptico e estaria mais presente em olhos com progressão do glaucoma(79,82,83); e) região peripapilar: as atrofias retinianas peripapilares podem ocorrer em indivíduos normais,porém estão associadas ao glaucoma. A atrofia na zona beta corresponde a uma área adjacente ao discoóptico onde são visualizados os vasos coroideanos e a esclera, correspondendo à perda quase total doepitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. A atrofia na zona alfa circunda a zona beta, sendovisualizada como hipo e hiperpigmentações, que correspondem a variações na quantidade de melanina noepitélio pigmentado da retina. A zona beta é mais comum e extensa em olhos com glaucoma do que emolhos normais. Alguns estudos sugerem que, em olhos pequenos e com discos ópticos pequenos, aneuropatia óptica glaucomatosa pode ser detectada de maneira mais fácil pela atrofia peripapilar do quepela relação E/D (79,84-93); f) configuração dos vasos sanguíneos do disco óptico: as alterações vasculares são aquelasrelacionadas à posição dos vasos no disco óptico, como desnudamento do vaso circunlinear, vaso empassarela, distância de saída do tronco vascular da retina, vaso em baioneta, vasos colaterais, além doestreitamento arteriolar difuso ou localizado. Hemorragias do nervo óptico podem ser encontradas noglaucoma, porém sua presença não é patognomônica. As hemorragias podem ser encontradas dentro dodisco óptico, sobre a lâmina cribriforme, sobre o anel neural ou na borda do disco óptico. São maisfrequentes nas regiões temporal inferior ou temporal superior do disco óptico e nas regiões onde há maiorperda neural, tendo sido relacionadas a defeitos de campo visual e à progressão do glaucoma. Háevidências de que as hemorragias do disco óptico são mais frequentes em pacientes com glaucoma depressão normal do que nos pacientes com GPAA. Apesar de as hemorragias do nervo óptico estarempresentes em outras condições, como hipertensão arterial, diabetes melito ou descolamento posterior dovítreo, em estudos clínicos randomizados a presença de hemorragias do nervo óptico foi um dos fatoresde risco mais importantes para a progressão do glaucoma (79,94-101).  Se houver suspeita de glaucoma, exames devem ser realizados como forma de complementar ainvestigação diagnóstica (nos casos de glaucoma estabelecido, visam auxiliar na definição etiológica e degravidade).  == Exames complementares ==