Alterações

==1. Avaliação Econômica em SaúdeInformações gerais==

O desafio dos sistemas A AETS refere-se à análise comparativa de diferentes tecnologias ou intervenções de saúde nesta década , considerando tanto os custos envolvidos quanto os efeitos sobre a saúde dos pacientes. O objetivo é identificar a fornecer informações que auxiliem na alocação ótima eficiente dosrecursos disponíveis , garantindo o máximo benefício possível para maximizar a saúdepopulação. A pesquisa em saúde continuará a produzir umaumento expressivo As principais técnicas de alternativas avaliação econômica incluem <ref>[https://saude.sp.gov.br/instituto-de detecção, prevenção e tratamento -saude/estrutura/nucleos/avaliacao-de doenças-tecnologias-em-saude-ats/avaliacao-economica-em-saude-aes?utm_source=chatgpt. Porém,com Avaliação Econômica em Saúde]<ref>:restrições orçamentárias não permitirão que *'''Análise de Custo-Efetividade (ACE):''' Compara os custos e os sistemas efeitos de cuidado à saúde ofereçam todasestas duas ou mais intervenções para todo mundo. Este é o custo , medindo os resultados em unidades naturais, como anos de oportunidade, vida ganhos ou seja, o custo em quecasos evitados de uma doença.;a sociedade incorre ao disponibilizar uma tecnologia em saúde *'''Análise de Custo-Utilidade (ACU):''' Semelhante à populaçãoACE, mas os resultados são ajustados pela qualidade de vida, à medida que utilizando medidas como osAnos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY);recursos empregados para tal ficam indisponíveis para outros fins.Esse fato já é reconhecido por muitos tomadores *'''Análise de decisão Custo-Benefício (ACB):''' Tanto os custos quanto os benefícios são expressos em muitos paísesunidades monetárias, mas permitindo acomparação direta entre diferentes intervenções;resposta ao desafio ainda é heterogênea*'''Análise de Custo-Minimização (ACM): alguns têm implantado uma abordagem explícita ''' Utilizada quando duas ousemi-explícitas para guiar as decisões mais intervenções apresentam eficácia equivalente, focando na identificação da opção de alocação de recursos por meio de análises econômicaem saúdemenor custo.​

Países como Austrália, Canadá, Suécia e Reino Unido, que possuem sistemas públicosde saúde, têm usado a avaliação econômica na tomada de decisão; outros ainda não a usam,mas há um crescente conhecimento de que a alocação de recursos deve ser feita de umaforma mais sistemática do que intuitiva. Alguns países têm introduzido guidelines ou legislaçãopara que se use avaliação para alguns cuidados com a saúde, mais frequentemente paraincorporação de medicamentos (EICHLER ET AL, 2004). Na área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), a avaliação econômica é o nomegenérico de um conjunto de técnicas de análise, que avalia comparativamente duas ou maistecnologias/programas/ações por meio da mensuração sistemática de custos e resultados decada uma delas. Sua finalidade principal é fornecer aos tomadores de decisão informaçõessobre os prós e contras de uma nova tecnologia em relação a alternativas disponíveis.Para que uma avaliação econômica seja considerada completa é necessário quecontemple duas condições: realizar comparação entre duas ou mais alternativas possíveis, porexemplo, avaliar tipos de tratamentos alternativos para uma determinada doença. A segundacondição é a avaliação simultânea de custos e resultados, ou seja, devem-se considerar oscustos e resultados dos diferentes tipos de tratamentos possíveis para uma mesma doença. Arelação entre a diferença de custos das intervenções e a diferença de benefício resultante dasmesmas deve fornecer uma razão, a qual deve nortear as ações e prioridades (DRUMMOND,1997). Existem quatro tipos de análises econômicas em saúde:   Custo-Benefício  Custo-Minimização  Custo-Efetividade  Custo-Utilidade   As abordagens mais utilizadas atualmente no setor saúde são as duas últimas.   A análise custo-efetividade (ACE) é uma forma de avaliaçãoeconômica completa na qual se examinam tantos os custos como as consequências(desfechos) de programas ou tratamentos de saúde. O resultado da ACE é expresso, porexemplo, em custo por ano de vida ganho. A análise custo-utilidade é centradaparticularmente na qualidade do desfecho em saúde produzido ou evitado e introduz oconceito de QALY – quality-adjusted life years (DRUMMOND ET AL, 1997).Em resumo, a Análise Custo-Efetividade (ACE), metodologia de síntese utilizada naelaboração de uma ATS, é uma avaliação microeconômica, constituindo uma análisecomparativa de cursos alternativos de ação tanto em termos de custos como deconsequências: a diferença de custos (custo incremental) é comparada com a diferença deconsequências na forma de razão entre a diferença de custos e a diferença de consequências.A ACE supõe uma escolha entre intervenções, assumindo a escassez de recursos. Na ACE emsaúde, as consequências das alternativas de procedimentos ou programas sob comparaçãogeralmente se referem a um único efeito de saúde de interesse (mortalidade ou morbidade,mas pode se referir a vários) que é atingido em diferentes graus pelas opções comparadas e émedido em unidades naturais, como número de mortes evitadas, número de anos de vidaganho, número de dias com incapacidade, número de partos prematuros evitados ou númerode fraturas evitadas, sendo os custos das alternativas medidos em unidades monetárias.(KRAUSS SILVA, 2003).  A Análise Custo-Utilidade é uma evolução da Análise Custo-Efetividade na medida emque agrega a qualidade de vida à quantidade de vida, variável fundamental a ser consideradaem virtude da mudança no perfil demográfico dos países e consequente aumento de doençasrelacionadas ao envelhecimento e crônicas. Assim, em nações onde a expectativa de vida já éalta, torna-se importante avaliar a qualidade de vida, como medida de desempenho dosistema de saúde.Existem muitas semelhanças entre a ACE e a ACU, inclusive muitos autores consideramque a ACU é um caso particular de ACE, e questões como se inclui ou não as perdas deprodutividade ou se desconta os efeitos futuros continuam presentes. Entretanto, os dois tiposde avaliação econômica diferem bastante na forma de medir os resultados. Enquanto que naACE, o desfecho pode ser final (vidas salvas, por exemplo) ou intermediário (por exemplo,casos detectados), na ACU os desfechos intermediários são inadequados por não poder serconvertidos em medidas de desfecho requeridas para a ACU, como os QALY ganhos.A análise custo-utilidade foi desenvolvida para resolver o problema da ACE que sóconsegue expressar o benefício em uma medida única. A ACU permite incluir uma extensagama de resultados relevantes com um método capaz de combinar resultados díspares em umresultado único (medida resumo), que permite efetuar comparações amplas entre programasmuito distintos entre si e por último, a ACU aporta um método de atribuir valores aosresultados, ponderando mais aqueles de maior importância.  Convertendo os dados de efetividade a uma unidade de medida comum, comoos QALY, a ACU pode incorporar simultaneamente mudanças tanto em quantidade(mortalidade) como em qualidade (morbidade) de vida. O ajuste segundo a qualidade sebaseia em conjunto de valores ou pesos denominados utilidades, um por cada estado de saúdepossível, reflexo de sua relativa desejabilidade. A utilidade em sentido amplo é sinônimo depreferência, quanto mais preferível um resultado, mais utilidade está associada.Em algumas situações, a análise de custo-utilidade (ACU) é mais indicada comoquando: a qualidade de vida relacionada com a saúde é um resultado importante; o programaafeta tanto a morbidade como a mortalidade; os programas submetidos à comparação têmampla variedade de tipos de resultado e se deseja compará-los em uma unidade comum; sequer comparar um programa com outros já avaliados mediante ACU.  Já em outras situações não se deve utilizar a ACU, como quando: só é possívelconseguir dados sobre desfechos intermediários; os dados sobre efetividade mostram que asalternativas Essas metodologias são igualmente efetivas em todos os aspectos relevantes fundamentais para os consumidores;os dados de efetividade mostram que o novo programa é dominante (mais efetivo e commenos custos); se considera que o custo extra de obter e usar os valores de utilidade não écusto-efetivo em si.   ==2. Limite de Custo-Efetividade==   De acordo com EICHLER ET AL (2004), “o conceito de limite foi proposto por Weinsteine Zeckhauser em 1973 e refere-se ao nível de custos e efeitos que uma intervenção podealcançar para ser aceitável num dado sistema de saúde”. Pode ser entendido, também, como ovalor máximo que a sociedade pode ou está disposta a pagar para obter um QALY ou um anode vida com uma nova tecnologia em saúde.  A adoção do conceito de limite pode ser intrínseca ou extrínseca. A adoção explícita dolimite traz vantagens teóricas: i. Reduz a carga de responsabilidade em relação àqueles quefazem embasar decisões implícitas sozinhos, gerando maior transparência do processo de tomada dedecisão e confiança pública; ii. Fomenta o debate público sobre a disposição a pagar dasociedade por cuidado à saúde que pode resultar num aumento do pacote incorporação de cuidado à saúdee alocação de recursos para o cuidado à saúde (EICHLER ET AL, 2004).  Por outro lado, Eichler (2004) argumenta que o estabelecimento explícito do limite ésensível politicamente por várias razões: os tomadores de decisão geralmente não sãoeconomistas e tem resistência a basear suas decisões numa única medida sumária; e não usarlimites permite arbitrariedade e considerações ad hoc, que são mais atrativas aos tomadoresde decisão políticos.  O ponto de corte a partir do qual uma tecnologia deve ser ou não considerada custoefetiva é motivo de debate na literatura e entre gestores da área da saúde. O uso da avaliaçãoeconômica na tomada de decisões demanda maior transparência e consistência novas tecnologias no processode tomada de decisão e na definição de um limite aceitável de custo-efetividade abaixo doqual estará disponível a tecnologia e acima do qual haverá racionamento de acesso. O valor de50.000 dólares americanos/QALY tem sido bastante citado como ponto de corte paraidentificar estratégias de aceitável razão de custo-efetividade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008a).O QALY tem emergido como medida de ganho de saúde recomendada pelacomunidade acadêmica e por muitos sistemas Sistema Único de saúde, no entanto ainda não existe umamedida única, aceitável universalmente. Instituições como a Organização Mundial da Saúde(OMS) e o Banco Mundial usam o DALY – disability-adjusted life year, do inglês, ou ano de vidaajustado por incapacidade, em português. Outra medida de saúde que evita a necessidade dedesignar peso à utilidade é o custo por ano de vida ganho. Apesar do uso de diferentesmedidas de resultados dificultar a comparabilidade de análises custo-efetividade, asconsiderações sobre limite podem ser aplicadas a todos os tipos de análises, apesar dodenominador utilizado.  Existe um debate intenso sobre a aplicação de limite e opositores alegam que aadoção de limites pode levar a um crescimento descontrolado do gasto em saúde, pois esteignora que os recursos são escassos e que o decisor tem que equilibrar seus orçamentos. Aanálise de impacto orçamentário (AIO) se complementa à análise de custo-efetividade (ACE),pois a AIO estima os gastos que a incorporação tecnológica irá acarretar ao sistema de saúdeem termos populacionais no curto prazo (de um a cinco anosSUS).  Entretanto, os argumentos de orçamentos restritos não invalidam o conceito de limitede custo-efetividade. Eichler et al. (2004) afirmam que ao contrário da retórica, os orçamentosnão são fixos, pelo menos não a longo termo. Laupacis, citando o cenário canadense, afirmouque numa sociedade rica como a canadense, em que é claro que o financiamento do cuidado àsaúde é uma prioridade social e se há o desejo político, os fundos disponíveis podem aindaaumentar. Estas palavras se concretizaram, dez anos mais tarde, não somente para o Canadá,mas para os países em desenvolvimento, tanto em termos absolutos como em termosrelativos como percentual do Produto Interno Bruto (PIB). Recente documento da OMS afirmaque inclusive alguns países de baixa renda irão aumentar o gasto em saúde nos próximos anos,devido a mudanças na base demográfica. Espera-se que a avaliação econômica tenha impactonos recursos disponíveis para o cuidado à saúde.  Os autores separaram os cálculos propostos por autores individuais ou instituições decálculos estimados de disposição a pagar ou análise similar e de cálculos inferidos de decisõesde alocação eficiente de cuidado à saúde passados, conforme a seguir:   ==a) Limite proposto por indivíduos ou instituições:==   Nos EUA, a proposição de US$ 50.000/QALY tem sido cotada por muitos anos comocusto-efetiva. Hirth et al demonstraram que este número foi originalmente baseado empadrões de diálise para pacientes com doença renal crônica do Medicare.Em 1992, Laupacis et al propuseram que há forte evidência para adoção de umaintervenção com a razão custo-efetividade de $20.000/QALY, em dólares canadenses de 1990;moderada evidência para razão superior a CAN$20.000/QALY e inferior a CAN$100.000/QALY;e fraca evidência se a razão for superior a CAN$100.000/QALY. Os autores admitiram que asfronteiras são arbitrárias e estão em consonância com o que tem sido universalmenteempregado.  Goldman, que avaliou intervenções cardiovasculares, recomendou os limites de US$40.000 por ano de vida salvo; e considerou que acima de US$75.000 por ano de vida salvo édifícil gerar entusiasmo para incorporar a intervenção, mas não apresentou justifica para estelimite superior.  Newhouse entrevistou economistas da saúde sobre o limite para usar em análisescusto-efetividade e relatou um valor médio de US$ 60.000 por ano de vida salvo.  O World Health Report de 2002 propôs abordagem diferente para o limite: umdocumento da Commission on Macroeconomics and Health, comissionada pela OMS, sugereque as intervenções que custam até uma vez o PIB per capita para cada ano de vida ajustadopor incapacidade (DALY) economizado é muito custo-efetivo e que menos que 3 vezes o PIBper capita por DALY economizado é custo-efetivo e representa bom valor para o dinheiro – ovalor é justificado com base nos benefícios diretos e indiretos para as economias nacionais,porém não se especifica o tipo de custos considerados. Neste estudo a tentativa de basear adecisão de alocação foi feita não em números arbitrários, mas num padrão nacional objetivodiretamente relacionado a critérios de capacidade de pagamento.O Produto Interno Bruto (PIB) representa a soma de todos os bens e serviços finaisproduzidos numa determinada região (quer sejam países, estados ou cidades), durante umperíodo determinado (mês, trimestre, ano, etc). Este indicador revela toda a riqueza geradapor um país em um ano.  Apesar desta abordagem ser dirigida a países de baixa renda, pode ser aplicada aos dealta renda. Não permite comparação direta com a medida custo/QALY porque osdenominadores são diferentes – porém ao se comparar pesos de QALY com pesos de DALY,por meio de uma ampla faixa de categorias de doenças, pode ser assumido que 3 vezes o PIBper capita é excessivo em relação a US$50.000/QALY.  ==b) Limite estimado a partir de estudos relacionados à disposição a pagar:==  Por algum tempo, foi prioridade obter mais informações sobre a disposição a pagarpor unidade de ganho em saúde, para estabelecer uma regra de decisão útil na alocação derecursos.Há várias maneiras teóricas de chegar ao valor de $/QALY (ou $/DALY) social:abordagem do capital humano; avaliação contingente, preferência revelada/job risk;preferência revelada/segurança não ocupacional.Hirth et al revisaram a literatura sobre estimativas do valor da vida. Há grandevariabilidade de valores, sendo encontrados os seguintes valores médios, por tipo de estudo:$24.777 – capital humano; $93.402 - preferência revelada/ segurança não ocupacional; $161.305 – avaliação contingente; e $ 428.286 – preferência revelada/job risk.Os autores ajustaram estes valores pelos pesos de qualidade de vida idade-específica econcluíram que à exceção da estimativa pela abordagem do capital humano, a maioria dasestimativas estava acima de US$50.000/QALY. A maioria dos trabalhos era de origem norteamericana.Hutton et al analisaram a literatura do valor da vida do Reino Unido e combinandovalores de um total de 12 pesquisas e entrevistas chegaram a um valor médio, para o ano de1997, de 95.000 libras por ano de vida ganho, a partir de estimativas de preferência revelada euma média 30.000 libras por ano de vida ganho de questionários de avaliação contingente.   ==c) Limites inferidos de decisões de alocação passadas:==   As informações mais relevantes do uso implícito de limites em sistemas de saúdepodem ser obtidas da análise de decisões de alocação prévias.George et al analisou a decisão de reembolso de drogas pelo Pharmaceutical BenefitsAdvisory Commitee – PBAC da Austrália, entre 1991 e 1996 – os autores não conseguiramdefinir um limite custo-efetividade, o que demonstrou que este não é um fator decisivo para oreembolso. Acharam que PBAC não recomenda o reembolso se o custo adicional por ano devida ganho exceder, a valores de 1998/99, 76.000 dólares australianos, aproximadamente US$48.467; e não rejeita drogas se o custo adicional por ano de vida ganho for menor que AU$42.000, ou, a valores de 1998/99, US$ 26.784. Estes resultados são consistentes com o uso deeficiência econômica como critério de tomada de decisão – se for sustentado no futurodemonstra um limite leve, com fronteiras superior e inferior, seguindo as considerações deincerteza, equidade ou contexto do tratamento.  Os limites superior e inferior do PBAC correspondem a 1,26 a 2,29 do PIB per capitaaustraliano (US$21.200 em 1999) como as medidas foram feitas por ano de vida ganho e nãopor QALY, nenhuma conclusão pode ser feita em termos de limite por QALY. E se for realizadoo ajuste por pesos de QALY, os limites superior e inferior estarão entre 2 e 3 vezes menos queo PIB per capita.  Towse e Pritchard analisaram as 41 primeiras decisões feitas pelo National Institute forHealth and Clinical Excellence - NICE do Reino Unido e concluíram que, como o PBAC, estainstituição parece operar com uma faixa de limite com fronteira de £ 20.000/QALY a £30.000/QALY – apesar de negado pelos técnicos a presença de um limite explícito, os autoresficaram convencidos do contrário. Estes valores significariam 1,4 a 2,1 vezes o PIB per capita,que foi de US$ 22.800 no ano 2.000.  Desde 2009, o NICE inseriu em sua avaliação o critério “End of Life” no qual todos osrequisitos abaixo devem estar presentes:  - O tratamento deve estar indicado para pacientes com uma pequenaexpectativa de vida, de até 24 meses;  - Deve existir evidência para indicar que o tratamento oferece uma extensãode vida adicional de no mínimo 3 meses comparado com o tratamentopadrão do NHS;  - Não existir alternativa de tratamento com benefícios comparáveis disponívelno NHS; e  - O tratamento estar indicado para o número pequeno de pacientes.   Para estas tecnologias de final de vida, o NICE passou a aceitar um limite de custoefetividade superior a 30.000 libras/QALY, o que implicou em dar um peso maior parapacientes nesta situação, definido em 1,7 ou 70% a mais, atingindo um limite aceitável de51.000 libras/QALY.  A Pharmaceutical Management Agency da Nova Zelândia especulou que as decisõessão consistentes com um limite, para valores de 2000, de NZ$ 20.000/QALY.   ==3. Considerações Finais==   Pode-se acreditar, a partir das experiências e do crescente número de grupos comfortes interesses na alocação dos recursos da saúde, que o limite de custo-efetividade setornará uma realidade, a despeito de como os tomadores de decisão observem a questão, poisnão há como avançar no uso da análise de custo-efetividade na ausência da definição de umlimite aceitável.  A adoção de um limite custo-efetividade duro teoricamente garante um alto nível deeficiência da alocação de recursos, porém as avaliações econômicas têm que ser ampliadaspara incluir outras preferências da sociedade, como a distribuição da equidade. Odesenvolvimento de limites leves, com fronteira superior e inferior será mais sensível que aimplantação de um critério único de custo-efetividade, mais rígido.O limite emergente não será idêntico entre os países, a possibilidade de pagar por umaintervenção varia conforme o nível de renda, mesmo quando os custos e efetividade sãosimilares. Por exemplo, na União Europeia isto pode acontecer em relação aos países do lesteeuropeu, com menor nível de renda, o que pode gerar tensões entre os países.No Brasil, não há ainda uma definição do limite de custo-efetividade, ou seja, do valorque a sociedade está disposta a pagar a mais por uma nova tecnologia para ganhar um ano devida com qualidade.  Experiências têm sido desenvolvidas na tentativa de estabelecer um valor dereferência. Na dissertação de Corah Prado (2009), comparou-se o gasto público per capita doBrasil, no ano de 2006, com o de EUA e Reino Unido e se observou que, em média, o gasto percapita público do Brasil é 7,5 vezes menor que o dos dois países, se a comparação é por dólarajustado pela paridade de poder de compra e 14,7 vezes menor se a comparação é feita pelodólar, na taxa de câmbio médio. No Brasil, não há ainda uma definição do limite de custo-efetividade, ou seja, do valor que a sociedade está disposta a pagar a mais por uma nova tecnologia para ganhar um ano de vida com qualidade. Experiências têm sido desenvolvidas na tentativa de estabelecer um valor de referência. O gasto no Brasil é 7,5 a 14,7 vezes menor que o de países que assumem um limite custo-efetividade de cerca de US$ 50.000/QALY (Canadá e Reino Unido por exemplo), o valor de limite custo-efetividade para o SUS poderia se situar entre US$ 3.383 a 6.663 por QALY, ou seja, 7,5 a 14,7 vezes menor que o daqueles países. Na ausência de definição, os estudos de custo-efetividade desenvolvidos no país têm adotado o padrão da OMS, de um PIB per capita, que em 2023 atingiu R$ 49.825,00, para tecnologias muito custo-efetivas, e de adotar como limite de até três vezes o PIB per capita para tecnologias custo-efetivas (R$ 149.475,00). ==Referências:==  1. Canuto Santos, VC. As análises econômicas na incorporação de tecnologias em saúde: reflexõessobre a experiência brasileira. [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional deSaúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz; 2010.  2. NICE. Update Report on the Application of the ‘End-of-Life’ Supplementary Advice in HealthTechnology Appraisals - July 2009.  3. www.ibge.gov.br  4. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_metodologicas_diretriz_avaliacao_economica.pdf  5. https://economia.saude.bvs.br/vitrinas/post_vitrines/avaliacao-economica-em-saude/#:~:text=Estado%20da%20Sa%C3%BAde-,An%C3%A1lise%20de%20Custo%2DEfetividade,%2C%20eventos%20adversos%2C%20etc).