A exenteração é realizada principalmente para malignidades orbitárias na tentativa de se tornar a cura do câncer com margens livres de tumor. Também é realizado em infecções ou inflamações orbitais dolorosas ou com risco de vida. As malignidades dos anexos oculares são as causas mais comuns de exenteração orbitária, incluindo carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular e carcinoma sebáceo [3] . Outros tumores menos comuns incluem melanoma maligno conjuntival, carcinoma adenóide cístico da glândula lacrimal e melanoma uveal com extensão extraescleral [4] .
Preservação Técnica de Exenteração Preservadora da pálpebra Pálpebra vs. exenteração totalTécnica de Exenteração Total
Ao considerar qual técnica usar, é importante perceber que muitas vezes é o tipo de doença que tem um impacto muito maior na sobrevida de pacientes submetidos à cirurgia de exenteração do que o tipo de cirurgia de exenteração ou o estado de doença das margens cirúrgicas [ 5 ] . No planejamento da cirurgia, a extensão da invasão orbitária, o comportamento biológico do tumor e a presença de disseminação perineural devem ser considerados. Tipos celulares agressivos e, em particular, a possibilidade de invasão perineural devem levar a maiores margens de excisão [6] .
A exenteração total remove todo o tecido orbitário, incluindo a periórbita, posterior ao rebordo orbitário. As pálpebras podem estar preservadas em tumores posteriores dentro da órbita e até mesmo alguns surgindo na pele periocular. A maioria dos tumores anteriores, no entanto, requer a remoção de todo o tecido orbital anterior e periórbita junto com as pálpebras, mas os tecidos orbitais posteriores podem ser preservados. Se houver alterações macroscópicas durante a operação que levem à suspeita de invasão óssea, é útil fazer um exame de congelação da periórbita. Se for positivo, o osso deve ser removido e enviado para análise patológica [6] .
== Técnica de Exenteração Preservadora da Pálpebra ==
A anestesia geral deve ser empregada, se possível. Em raras exceções, bloqueios retrobulbares, infraorbitais e periorbitais locais podem ser usados se a anestesia geral for absolutamente contraindicada. Uma sutura de seda preta 4-0 é passada através da pele, músculo orbicular e tarso superficial das pálpebras superiores e inferiores e amarrada para fechar as pálpebras e fornecer tração durante o procedimento. Uma incisão na pele é delineada 2 mm acima da linha dos cílios superiores e 2 mm abaixo da linha dos cílios inferiores e estendida até um pouco além dos cantos medial e lateral. A incisão é feita apenas através da pele da pálpebra e do músculo orbicularis oculi, que é então solapado superior e inferiormente até que o periósteo fora da borda orbital seja exposto em 360°.
== Técnica de Exenteração Total ==
São colocadas duas suturas de tarsorrafia de seda 4-0 que também atuarão como suturas de tração em todo o caso. Um cautério monopolar é então usado para fazer uma incisão através da pele e do músculo orbicular na borda orbital em 360 graus. A dissecção é realizada na borda orbital lateralmente e inferiormente. A borda orbital superior é identificada e o periósteo é elevado. A borda orbital lateral é incisada ao longo do periósteo. Superiormente, o periósteo é elevado a partir da borda orbital. Lateralmente, o periósteo é elevado da borda orbital lateral e da parede lateral. Nesta área, geralmente encontramos estruturas correspondentes aos feixes neurovasculares zigomático facial e zigomático maxilar. O feixe neurovascular supraorbital é identificado e seccionado com o cautério monopolar. Medialmente, o feixe neurovascular etmoidal anterior é identificado e cauterizado. É importante não comprometer o osso fino da parede medial da órbita para evitar a formação de fístula sino-orbitária. Posteriormente, o feixe neurovascular etmoidal posterior é identificado e cauterizado. Após a transecção da fissura infraorbital, bem como do ducto nasolacrimal, a tesoura curva é usada para transecionar o obituário posterior. Ao fazer isso, a artéria oftálmica é seccionada e há sangramento significativo. Pode-se aplicar um laço antes da transecção. A inspeção da órbita excisada mostra que o periósteo está praticamente intacto, exceto a órbita posterior. A hemostasia é obtida com cauterização bipolar. Uma biópsia orbitária posterior pode ser obtida, se necessário. A área é então compactada para hemostasia antes da colheita do enxerto de pele de espessura dividida. Outras opções para cobrir o defeito ou reconstrução incluem granulação, uso de retalhos locais, como lifting de bochecha e retalho frontal mediano, e uso de retalho livre[8] . Mais recentemente, o Integra Dermal Regeneration Template, que é uma camada avançada de silicone bovino bicamada e substituição dérmica de colágeno, tem sido usado para revestir os alvéolos com bom sucesso.
== Complicações ==