Exenteração
Índice
Exenteração: Introdução
A exenteração é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção de todo o globo e suas estruturas circundantes, incluindo músculos, gordura, nervos e pálpebras (extensão determinada pela doença a ser tratada). Isso difere da enucleação, que é a remoção do globo, deixando todas as outras estruturas circundantes e da evisceração, que é a remoção do conteúdo intraocular, deixando uma esclera intacta.
Fundo
George Bartisch foi o primeiro a descrever o processo de exenteração orbital. Ele deu instruções completas sobre os instrumentos e técnicas envolvidas na remoção de todo o conteúdo da órbita e tumores fora do alvéolo [1] . A forma moderna foi descrita pela primeira vez por Arlt [2] .
Indicações
A exenteração é realizada principalmente para malignidades orbitárias na tentativa de se tornar a cura do câncer com margens livres de tumor. Também é realizado em infecções ou inflamações orbitais dolorosas ou com risco de vida. As malignidades dos anexos oculares são as causas mais comuns de exenteração orbitária, incluindo carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular e carcinoma sebáceo [3] . Outros tumores menos comuns incluem melanoma maligno conjuntival, carcinoma adenóide cístico da glândula lacrimal e melanoma uveal com extensão extraescleral [4] .
Técnica de Exenteração Preservadora da Pálpebra vs. Técnica de Exenteração Total
Ao considerar qual técnica usar, é importante perceber que muitas vezes é o tipo de doença que tem um impacto muito maior na sobrevida de pacientes submetidos à cirurgia de exenteração do que o tipo de cirurgia de exenteração ou o estado de doença das margens cirúrgicas [ 5 ] . No planejamento da cirurgia, a extensão da invasão orbitária, o comportamento biológico do tumor e a presença de disseminação perineural devem ser considerados. Tipos celulares agressivos e, em particular, a possibilidade de invasão perineural devem levar a maiores margens de excisão [6] .
A exenteração total remove todo o tecido orbitário, incluindo a periórbita, posterior ao rebordo orbitário. As pálpebras podem estar preservadas em tumores posteriores dentro da órbita e até mesmo alguns surgindo na pele periocular. A maioria dos tumores anteriores, no entanto, requer a remoção de todo o tecido orbital anterior e periórbita junto com as pálpebras, mas os tecidos orbitais posteriores podem ser preservados. Se houver alterações macroscópicas durante a operação que levem à suspeita de invasão óssea, é útil fazer um exame de congelação da periórbita. Se for positivo, o osso deve ser removido e enviado para análise patológica [6] .
Complicações
Existem poucas complicações importantes da exenteração orbital. Complicações cirúrgicas potenciais incluem sangramento extenso, que raramente pode exigir uma transfusão de sangue. Os finos ossos etmoidais podem ser fraturados durante a cirurgia, levando a uma abertura ou fístula entre a órbita e a cavidade nasal. Vazamentos de LCR podem ocorrer. A infecção pós-operatória geralmente pode ser controlada com antibióticos apropriados. A descamação do enxerto de pele é de pouca importância porque o alvéolo pode sofrer granulação [7]. A infecção intracraniana é outra complicação potencial da exenteração orbital que pode ser eliminada pela obliteração da cavidade em sua totalidade com retalhos livres de partes moles. Isso pode proporcionar um manejo mais seguro e terapêutico do alvéolo, levando a um melhor manejo pós-operatório e resultado cosmético. A obliteração da cavidade fornece uma barreira protetora que protege o crânio de uma possível infecção [9] .
Resultados
Um estudo retrospectivo do MD Anderson Cancer Center identificou 180 pacientes que foram exenterados. A mediana de acompanhamento para a coorte foi de 9,7 anos (116 meses) e a mediana de sobrevida global (OS) foi de 73 meses. A presença de invasão perineural foi associada com menor OS (P = 0,01) e PFS (P < 0,01). Margens positivas em comparação com margens negativas foram associadas a nenhuma mudança no OS (P = 0,15). A taxa geral de complicações foi de 15%. Assim, concluiu-se que a exenteração orbital é uma terapia segura para o controle do tumor periocular e orbitário. [10]
Exenteração no SUS
O procedimento é realizado no âmbito do SUS e é padronizado segundo a Tabela SIGTAP como segue:
Procedimento: 04.05.04.008-3 - EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DO GLOBO OCULAR E DO CONTEÚDO ORBITÁRIO EM PACIENTES COM LESÕES NEOPLÁSICAS OU INFILTRATIVAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL E OU COM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA.
Referências bibliográficas
1. Graefe-Saemisch Handbuch der ges. Augenheilk. 1 Ed. Vol III. 1874. P. 434
2. Zhang Z, Ho S, Yin V, Varas G, Rajak S, Dolman PJ, McNab A, Heathcote JG, Valenzuela A. Multicentred international review of orbital exenteration and reconstruction in oculoplastic and orbit practice. Br J Ophthalmol. 2018 May;102(5):654-658. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-310681. Epub 2017 Aug 26. PMID: 28844052.
3. Simon, Guy J. Ben, et al. "Orbital exenteration: one size does not fit all. American journal of ophthalmology 139.1 (2005): 11-17.
4. Sonali T. Nagendran, N. Grace Lee, Aaron Fay, Daniel R. Lefebvre, Francis C. Sutula & Suzanne K. Freitag (2016) Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience, Orbit, 35:4, 199-206
5. Tyers AG. Orbital exenteration for invasive skin tumours. Eye 2006;20:1165–70.
6. Tasman, William, and Edward A. Jaeger. Duane's ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Print
7. ↑ Allen, Richard. “Exenteration with placement of a full thickness skin graft.” Oculoplastics Surgery Techniques. University of Iowa Health Care. Ophthalmology and Visual Sciences Video Library.
8. ↑ Spiegel, Jeffrey H., and Mark A. Varvares. “Prevention of Postexenteration Complications by Obliteration of the Orbital Cavity.” Skull Base 17.3 (2007): 197–203. PMC. Web. 11 Apr. 2016.
9. ↑ Traylor JI, Christiano LD, Esmaeli B, Hanasono MM, Yu P, Suki D, Zhang W, Raza SM, Hanna EY, DeMonte F. Outcomes of orbital exenteration for craniofacial lesions. Cancer. 2021 Apr 2. doi: 10.1002/cncr.33526. Epub ahead of print. PMID: 33799313.