Mudanças entre as edições de "Cirurgia Bariátrica"

Edição das 15h33min de 8 de dezembro de 2022

PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013 Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007, que define Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave como o hospital que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, de média e alta complexidade, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras de obesidade grave. Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica

INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA

A cirurgia bariátrica tem as seguintes indicações:

a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2, sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos e sob orientação direta ou indireta de equipe de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade.

b. Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida.

c. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.

Porém, os seguintes critérios devem ser observados:

a. excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);

b. respeitar os limites da faixa etária de 18 a 65 anos, e o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes de as epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens;

c. o doente ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;

d. o doente e os parentes que o apóiam assumirem o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;

e. o doente não apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio.

PREPARO DO PACIENTE

O paciente de obesidade mórbida apresenta uma maior incidência de doenças associadas, entre elas diabete mellitus, hipertensão arterial, apnéia do sono, doenças pulmonares e cardiopatia isquêmica. Tal situação clínica determina um maior risco cirúrgico, tanto na mortalidade quanto na morbidade pela cirurgia bariátrica.

Descreve-se a seguir o preparo pré-operatório, didaticamente dividido em três fases:

Fase Inicial

a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica. Nessa anamnese, devem ser levantados dados como tempo de obesidade, tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, preferência e hábitos alimentares, prática de atividades físicas ou sedentarismo, etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, além da existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.

b) Avaliação por clínico ou endocrinologista - uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.

c) Avaliação e preparo psicológico - nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.

Fase Secundária

Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:

a) Avaliação cardiológica – o eletrocardiograma e, quando indicado, o ecocardiograma e outros exames necessários devem ser solicitados.

b) Avaliação respiratória – a radiografia de tórax e as provas de função respiratória contribuem para o diagnóstico e orientação quanto ao quadro respiratório. Nos pacientes portadores de apnéia de sono grave, é recomendável a realização de polissonografia, para a avaliação da indicação de uso do suporte respiratório. Pacientes fumantes exigem especial atenção. A orientação é de que o fumo deve ser abolido, pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico. O pneumologista ou anestesista pode prever possíveis dificuldades na entubação oro-traqueal do paciente.

c) Avaliação endoscópica – A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de doenças esôfago-gastro-duodenais e pesquisa do Helicobacter pylori. Quando encontrada essa bactéria, a infecção deve ser erradicada no pré-operatório.

d) Avaliação ultra-sonográfica – A ultra-sonografia abdominal é indicada porque permite diagnosticar colelitíase e esteatose hepática, presentes num percentual elevado de pacientes obesos. Nas mulheres, o exame favorece ainda a investigação de órgãos pélvicos.

e) Avaliação odontológica – Um bom aparelho mastigatório facilitará a ingesta após a cirurgia. Correções ortodônticas devem ser feitas antes da operação, e é esperado que usuários de próteses precisem ajustá-las após.

f) Avaliação de risco cirúrgico - de posse de todos os exames e pareceres anteriores, o doente deve ser submetido a uma avaliação clínica para emissão do risco cirúrgico.

g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.

h) Também nessa etapa, os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões do grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente.

i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção, merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.

j) Avaliação laboratorial – hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes.

k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.

l) Outros exames – Nos pacientes com doença venosa de membros inferiores grave ou antecedentes de tromboembolismo, um ecodoppler de membros inferiores e região pélvica deve ser solicitado e a opinião de um especialista deve ser obtida.

Fase Terciária

Uma vez realizados todos os exames da investigação pré-operatória e o paciente liberado para a operação, este deve assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", no qual lhe são informados os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, e estabelecido o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Os procedimentos ou categorias operatórias que têm suficiente evidência na literatura médica e experiência mundial para serem considerados testados e efetivos como cirurgias bariátricas e que alcançam os melhores resultados são os quatro abaixo:

a) Banda gástrica ajustável;

b) Gastroplastia vertical com banda;

c) Desvio gástrico com Y de Roux (redução gástrica ou gastroplastia com desvio intestinal com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento ou contenção na saída do estômago reduzido), Fobi, Fobi-Capella, Capella ou Bypass gástrico; e

d) Derivação bilio-pancreática, com gastrectomia distal ou com gastrectomia vertical, preservação pilórica e desvio duodenal.

Cada procedimento acima é apresentado com sua capacidade potencial média de redução do excesso do peso inicial (EPI) baseada nos relatos selecionados, levando em conta somente ensaios clínicos randomizados, séries bem documentadas e artigos de grupos de centros acadêmicos e privados de referência internacional.

A eficácia de cada um, baseada na redução do EPI, é:

a) Banda gástrica ajustável: 49,5 % do E PI;

b) Gastroplastia vertical com banda: 60,2% do EPI;

c) Desvio gástrico com Y de Roux: 70,1% do EPI; e

d) Derivação bilio-pancreática ou Switch Duodenal: 71,7% do EPI.

Dentre os procedimentos acima, recomenda-se que se utilizem somente aqueles que levem à redução de mais de 60% do EPI (itens b, c e d) e os critérios de indicação para os três tipos de cirurgia estão descritos adiante, no item 6.

Dentre as cirurgias feitas no mundo, no momento atual, a que tem sido a mais utilizada é a redução ou desvio gástrico com Y de Roux. Não foram considerados procedimentos cujo grau de complicações foi inaceitável e, por isso desaprovado, como a derivação jejuno-ileal. Aqueles procedimentos considerados experimentais e sem a suficiente evidência na literatura especializada não são recomendados.

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra. No momento, poucos são os profissionais com treinamento e experiência necessárias para o método laparoscópico, e este método não dispensa a necessidade de que o cirurgião também domine a modalidade aberta.

RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA

Quanto à mortalidade e morbidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não há parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas, mas os dados indicam que elas são mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento.

Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.

ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

No 15º dia do pós-operatório de cirurgia bariátrica, o doente deverá ter consulta com o cirurgião e nutricionista e receber orientação sobre como seguir indefinidamente em acompanhamento ambulatorial, conforme descrito em I-E - ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. Como no primeiro ano do pós-operatório ocorre a perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais freqüente. A partir do segundo ano, o acompanhamento será anual.

INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir.

As intervenções reparadoras realizadas após o tratamento da obesidade grave, ou seja, após o emagrecimento máximo obtido, seguirão as recomendações divididas em três classes fundamentais:

Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Plástica Reparadora. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos nesta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação de Cirurgia Plástica Reparadora. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Plástica Reparadora

Classe I:

1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna;

2. Abdominoplastia: incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna;

3. Excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação;

4. Nas indicações 1, 2 e 3: Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas;

5. Nas indicações 1, 2 e 3: Alterações psico-patológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

Classe II:

6. Sem especificação.

Classe III:

7. Mamoplastia: ptose mamária, sem incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna nem piora da auto-estima;

8. Abdominoplastia: abdome em avental, sem doenças cutâneas nem desequilíbrio da coluna;

9. Excesso de pele no braço e coxa: sem limitação da atividade profissional ou impossibilidade de movimentação;

10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).

UNIDADES HABILITADAS PARA ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE NO SUS

Na página http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Habilitacoes_Listar.asp?VTipo=0203&VListar=1&VEstado=00&VMun=&VComp=&VContador=45&VTitulo=H , encontramos as unidades hospitalares habilitadas na 0203- ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE:

AC 2001586 FUNDHACRE

AM 2017644 HOSPITAL UNIVERSITARIO GETULIO VARGAS HUGV

BA 3906787 HOSPITAL DE ILHEUS

BA 2487756 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO

DF 0010464 HRAN

GO 2338734 HOSPITAL ESTADUAL DR ALBERTO RASSI HGG

MA 2726653 EBSERH HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UFMA

MG 2208857 AISI HOSPITAL DE CLINICAS DE ITAJUBA

MG 2162377 CASA DE SAUDE SANTA LUCIA LTDA

MG 2195585 CLINICAS INTEGRADAS HOSPITAL UNIVERSITARIO MARIO PALMERIO

MG 0026840 COMPLEXO HOSPITALAR SAO FRANCISCO

MG 0027049 HOSP DAS CLINICAS DA UNIV FED DE MINAS GERAIS EBSERH

MG 2118661 HOSPITAL BOM SAMARITANO

MG 2206595 HOSPITAL DE CLINICAS DA UFTM

MG 2146355 HOSPITAL DE CLINICAS DE UBERLANDIA

MG 2153084 HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS

MG 2099454 HOSPITAL SAO SEBASTIAO

MG 0027014 SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

MG 2129469 SANTA CASA DE POCOS DE CALDAS

PB 2400243 HOSPITAL UNIVERSITARIO LAURO WANDERLEY

PI 2726971 HOSPITAL GETULIO VARGAS

PR 2576341 HONPAR HOSPITAL NORTE PARANAENSE

PR 0015334 HOSPITAL SANTA CASA DE CURITIBA

PR 2738368 HOSPITAL UNIVERSITARIO DO OESTE DO PARANA

PR 0015245 HOSPITAL UNIVERSITARIO EVANGELICO MACKENZIE

PR 2825589 METROPOLITANA DE SARANDI

PR 7845138 UOPECCAN FILIAL UMUARAMA

RS 2223538 HOSPITAL GERAL

SC 2522411 HOSPITAL AZAMBUJA

SC 2436450 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT

SE 0002534 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SERGIPE HUSE

SP 2077574 CONJUNTO HOSPITALAR DO MANDAQUI SAO PAULO

SP 2090236 FUNDACAO PIO XII BARRETOS

SP 2078015 HC DA FMUSP HOSPITAL DAS CLINICAS SAO PAULO

SP 2083086 HOSPITAL AMARAL CARVALHO JAU

SP 2748223 HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU

SP 2082187 HOSPITAL DAS CLINICAS FAEPA RIBEIRAO PRETO

SP 2025507 HOSPITAL DAS CLINICAS HCFAMEMA

SP 2077396 HOSPITAL DE BASE DE SAO JOSE DO RIO PRETO

SP 2755130 HOSPITAL DOMINGOS LEONARDO CERAVOLO PRESIDENTE PRUDENTE

SP 2077477 HOSPITAL SANTA MARCELINA SAO PAULO

SP 2077485 HOSPITAL SAO PAULO HOSPITAL DE ENSINO DA UNIFESP SAO PAULO

SP 5860490 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARILIA

SP 2082527 SANTA CASA DE ARARAQUARA

SP 2688689 SANTA CASA DE SAO PAULO HOSPITAL CENTRAL SAO PAULO

SP 2080532 SANTA CASA HOSP DR ARISTOTELES OLIVEIRA MARTINS PRES PRUDENT

Total de Estabelecimentos 45

Última Modificação: 25/07/2022