Cirurgia Bariátrica
PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007 Define Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave como o hospital que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, de média e alta complexidade, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras de obesidade grave. Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica.
PORTARIA Nº 493, DE 31 DE AGOSTO DE 2007 Estabelece uma nova conformação para a Tabela de Procedimentos do Sistema Único de Saúde para a assistência de alta complexidade às pessoas portadoras de obesidade grave.
PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013 Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.
PORTARIA Nº 425, DE 19 DE MARÇO DE 2013 Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade.
PORTARIA SCTIE/MS Nº 53, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020 Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Sobrepeso e Obesidade em Adultos.
PORTARIA Nº 482, DE 6 DE MARÇO DE 2017 Inclui o procedimento Cirurgia Bariátrica por Videolaparoscopia na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde - SUS.
Índice
INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA
Pacientes que pretendem recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) para fazer a cirurgia bariátrica já devem ter procurado atendimento via Posto de Saúde e ter recorrido ao tratamento clínico da obesidade (com medicamentos e alterações comportamentais como dieta, psicoterapia, medicações, medidas comportamentais, atividade física, etc.). Para a realizar a cirurgia bariátrica pelo SUS é importante que o paciente tenha falhado neste tratamento clínico da obesidade por pelo menos dois anos, que esteja em um programa multidisciplinar de acompanhamento da obesidade e cumpra com os requisitos impostos pelo Ministério da Saúde que incluem:
a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2 IMC.
b. Portadores de obesidade mórbida com IMC 35 e com comorbidades que ameaçam a vida (comprovadas por relatório/atestado médico).
Porém, os seguintes critérios também devem ser observados:
a. Excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);
b. Idade abaixo de 16 anos, exceto em caso de síndrome genética, o consenso bariátrico recomenda avaliação por 2 cirurgiões bariátricos titulares da SBCBM e pela equipe multidisciplinar, o consentimento da família é necessário. Entre 16 e 18 anos: indicação com consenso entre família e equipe multidisciplinar. Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. Acima de 65 anos: Avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, comorbidades e expectativa de vida.
c. O doente deve ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;
d. O doente e os parentes que o apóiam devem assumir o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;
e. O doente não deve apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio ou outras contra-indicações cirúrgicas.
PREPARO DO PACIENTE
O paciente de obesidade mórbida apresenta uma maior incidência de doenças associadas, entre elas diabete mellitus, hipertensão arterial, apnéia do sono, doenças pulmonares e cardiopatia isquêmica. Tal situação clínica determina um maior risco cirúrgico, tanto na mortalidade quanto na morbidade pela cirurgia bariátrica.
Descreve-se a seguir o preparo pré-operatório, didaticamente dividido em três fases:
Fase Inicial
a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica. Nessa anamnese, devem ser levantados dados como tempo de obesidade, tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, preferência e hábitos alimentares, prática de atividades físicas ou sedentarismo, etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, além da existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.
b) Avaliação por clínico ou endocrinologista - uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.
c) Avaliação e preparo psicológico - nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.
Fase Secundária
Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:
a) Avaliação cardiológica – o eletrocardiograma e, quando indicado, o ecocardiograma e outros exames necessários devem ser solicitados.
b) Avaliação respiratória – a radiografia de tórax e as provas de função respiratória contribuem para o diagnóstico e orientação quanto ao quadro respiratório. Nos pacientes portadores de apnéia de sono grave, é recomendável a realização de polissonografia, para a avaliação da indicação de uso do suporte respiratório. Pacientes fumantes exigem especial atenção. A orientação é de que o fumo deve ser abolido, pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico. O pneumologista ou anestesista pode prever possíveis dificuldades na entubação oro-traqueal do paciente.
c) Avaliação endoscópica – A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de doenças esôfago-gastro-duodenais e pesquisa do Helicobacter pylori. Quando encontrada essa bactéria, a infecção deve ser erradicada no pré-operatório.
d) Avaliação ultra-sonográfica – A ultra-sonografia abdominal é indicada porque permite diagnosticar colelitíase e esteatose hepática, presentes num percentual elevado de pacientes obesos. Nas mulheres, o exame favorece ainda a investigação de órgãos pélvicos.
e) Avaliação odontológica – Um bom aparelho mastigatório facilitará a ingesta após a cirurgia. Correções ortodônticas devem ser feitas antes da operação, e é esperado que usuários de próteses precisem ajustá-las após.
f) Avaliação de risco cirúrgico - de posse de todos os exames e pareceres anteriores, o doente deve ser submetido a uma avaliação clínica para emissão do risco cirúrgico.
g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.
h) Também nessa etapa, os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões do grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente.
i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção, merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.
j) Avaliação laboratorial – hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes.
k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.
l) Outros exames – Nos pacientes com doença venosa de membros inferiores grave ou antecedentes de tromboembolismo, um ecodoppler de membros inferiores e região pélvica deve ser solicitado e a opinião de um especialista deve ser obtida.
Fase Terciária
Uma vez realizados todos os exames da investigação pré-operatória e o paciente liberado para a operação, este deve assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", no qual lhe são informados os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, e estabelecido o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Conforme a tabela SIGTAP/SUS há 4 opções cirúrgicas que correspondem à cirurgia bariátrica:
04.07.01.018-1 - Gastroplastia Vertical com banda
04.07.01.017-3 - Gastroplastia com Derivação Intestinal
04.07.01.012-2 - Gastrectomia com ou sem Desvio Duodenal
04.07.01.038-6 - Cirugia bariátrica por videolaparoscopia
Em consulta com o cirurgião/cirurgião do aparelho digestivo é fundamental que o paciente seja avaliado sobre qual técnica é a mais adequada para suas necessidades.
A escolha da técnica deve levar em consideração o peso, as doenças associadas, o histórico médico, a experiência do cirurgião e as preferências do paciente.
Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra.
RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA
Quanto à mortalidade e morbidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não há parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas, mas os dados indicam que elas são mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento.
Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.
POR QUE É NECESSÁRIO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PRÉ OPERATÓRIA?
A importância do preparo psicológico abrange um acompanhamento amplo, pois o sucesso na cirurgia está ligado à mudança de comportamento e adaptação ao tratamento. A psicoeducação se torna uma ferramenta eficaz para a efetivação dessa mudança, visto que busca levar ao paciente a informação correta sobre seu adoecimento e as consequências da não adesão ao tratamento para a sua recuperação. A imagem corporal pode ser compreendida como um dos maiores complexos relacionados às pessoas obesas. Essa imagem vai sendo construída de acordo com a própria concepção da paciente e com o que a sociedade impõe como corpo ideal. É necessário, dessa forma, compreender que a cirurgia bariátrica não resolverá todos os problemas físicos que o paciente apresenta como consequência da obesidade. Portanto, para o paciente conseguir formular essa reflexão, é necessário que haja uma ajuda por meio do acompanhamento psicológico anterior a cirurgia.
ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
No 15º dia do pós-operatório de cirurgia bariátrica, o doente deverá ter consulta com o cirurgião e nutricionista e receber orientação sobre como seguir indefinidamente em acompanhamento ambulatorial, conforme descrito em I-E - ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. Como no primeiro ano do pós-operatório ocorre a perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais freqüente. A partir do segundo ano, o acompanhamento será anual.
INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir.
As intervenções reparadoras realizadas após o tratamento da obesidade grave, ou seja, após o emagrecimento máximo obtido, seguirão as recomendações divididas em três classes fundamentais:
Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Plástica Reparadora. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos nesta classe podem ser autorizados.
Classe II: Há controvérsia quanto à indicação de Cirurgia Plástica Reparadora. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.
Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Plástica Reparadora
Classe I:
1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna;
2. Abdominoplastia: incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna;
3. Excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação;
4. Nas indicações 1, 2 e 3: Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas;
5. Nas indicações 1, 2 e 3: Alterações psico-patológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
Classe II:
6. Sem especificação.
Classe III:
7. Mamoplastia: ptose mamária, sem incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna nem piora da auto-estima;
8. Abdominoplastia: abdome em avental, sem doenças cutâneas nem desequilíbrio da coluna;
9. Excesso de pele no braço e coxa: sem limitação da atividade profissional ou impossibilidade de movimentação;
10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).
Nem sempre é necessário fazer cirurgia plástica após o procedimento bariátrico, cada caso deve ser avaliado criteriosamente.
No SUS, de forma sucinta, a plástica só será realizada caso haja indicação médica por alguma complicação como dermatites, infecções, hérnias ou comprometimento do movimento.
UNIDADES HABILITADAS PARA ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE NO SUS
Na página http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Habilitacoes_Listar.asp?VTipo=0203&VListar=1&VEstado=00&VMun=&VComp=&VContador=45&VTitulo=H , encontramos as unidades hospitalares habilitadas em Santa Catarina, na 0203- ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE:
SC 2522411 HOSPITAL AZAMBUJA
SC 2672839 HOSPITAL DOM JOAQUIM IMAS
SC 2436450 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT
SC 2558254 HOSPITAL SANTO ANTONIO
SC 2379333 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO
Atualização em 12/05/2025.