Alterações

A degeneração macular relacionada Degeneração Macular Relacionada à idade Idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda frequentemente aO comprometimento da visão central.

- exsudativa, neovascular ou úmida (10%-15% dos casos): ocorre a formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável pela maior parte (por 90%) dos casos de cegueira (acuidade visual - AV igual ou inferior a 20/200). O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano nas às células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMRI englobam aumento da idade, etnia caucasiana, aterosclerose, tabagismo e certos polimorfismos genéticos. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. <ref>[httphttps://portalarquivos2.saudewww.gov.br/imagesconitec/pdfpt-br/2018midias/novembroprotocolos/19/SITE20221216_pcdt-de-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRIdmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRIDegeneração Macular Relacionada à Idade]Acesso em 03/01/2023</ref>.

==Medicamento anti-VEGF no SUSProtocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRI ==

Em 19/11/2018, foi publicado no Diário Oficial da União (DOU) pelo Ministério da Saúde, a A [httphttps://conitecwww.gov.br/imagesconitec/Relatoriospt-br/Portariamidias/relatorios/portaria/20182022/PortariaSCTIE_18_201820221216_portaria_conjunta_n_24_saes_sctie_ms.pdf Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 1824, de 02 7 de julho dezembro de 20182022], a qual aprovou o [httphttps://portalarquivos2.saudewww.gov.br/imagesconitec/pdfpt-br/2018midias/novembroprotocolos/19/SITE-de20221216_pcdt-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRIdmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da DMRI (forma neovascular)] que cita o medicamento anti-VEGF [[bevacizumabe]], para uso intravítreo.

*<span style="color:blue">Cabe ressaltar que, à época da publicação do referido PCDT, estava vigente a [http://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/23530126/do1-2016-09-08-resolucao-rdc-n-111-de-6-de-setembro-de-2016-23530036 Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 111, de 06 de setembro de 2016], referente à autorização excepcional da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o uso ''off label'' do bevacizumabe no tratamento de DRMI no âmbito do SUS. Entretanto, a RDC supracitada possuía validade Critérios de três anos, e não foi renovada pela ANVISA no tempo oportuno, conforme [httpinclusão://portal.anvisa.gov.br/documents/33760/5793795/Ata+da+Reuni%C3%A3o+Ordin%C3%A1ria+P%C3%BAblica+n%C2%BA+2%2C+de+18+de+fevereiro+de+2020/f023a96b-a6d8-49d7-b78d-90851702f8f2 Ata da Reunião Ordinária Pública – ROP 2/2020]. Diante desse novo cenário, resta a necessidade de o Ministério da Saúde rever a recomendação de uso do bevacizumabe em seu PCDT e buscar alternativas terapêuticas que possam cobrir essa lacuna, agora existente, na linha de tratamento da DMRI.</span>'''

Serão incluídos no PCDT para tratamento com injeções intravítreas os pacientes com DMRI exsudativa que tenham mais de 60 anos, com melhor '''Desta formaacuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e igual ou inferior a 20/30, o medicamento bevacizumabe, atualmente, não se encontra disponível à população no SUS para o tratamento que apresentam lesão neovascular sub ou justafoveal confirmada por angiografia fluoresceínica ou tomografia de DMRI.coerência óptica (TCO'''), com os seguintes achados:

* '''Fotocoagulação ''- à TCO: lesão hiper-refletida sub-retiniana associada a laser'''''líquido sub ou intrarretiniano, ou descolamento do EPR (DEP) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além de membrana neovascular oculta, ou lesão tipo RAP associada a líquido intrarretiniano ou DEP;

==Critérios de inclusão no Protocolo==Pacientes com DMRI exsudativa, com melhor acuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e igual ou inferior a 20/30, que apresentam lesão neovascular sub- ou justafoveal confirmada '''membranas extrafoveais''' devem ser tratados conforme o protocolo de tratamento por angiografia fluoresceínica e TCO, com os seguintes achados:'''fotocoagulação.'''

- à angiografia fluoresceínica* '''Critérios de exclusão: formação neovascular clássica ou oculta;'''

- à TCO: lesão hiper-refletida sub-retiniana associada a líquido sub ou intrarretinianoSerão excluídos do Protocolo de tratamento com antiangiogênicos pacientes com DMRI que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou descolamento do EPR (DEPoutro evento adverso) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além de contraindicação absoluta ao uso dos respectivos medicamentos ou procedimentos preconizados no Protocolo, e os pacientes que apresentarem '''membrana neovascular ocultacom cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou lesão tipo RAP associada AV inferior a líquido intrarretiniano 20/400 ou DEPsuperior a 20/30.'''

==Critérios de exclusão do ProtocoloDiagnóstico da DMRI==Serão excluídos deste Protocolo * '''Diagnóstico clínico:''' realizado por meio de tratamento antiangiogênico pacientes com DMRI com hipersensibilidade conhecida a fármacos antiexame oftalmológico completo e, principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Os achados de alterações maculares incluem: drusas, alterações pigmentares do EPR, hemorragia e exsudatos duros intra- ou sub-VEGF retinianos, descolamento seroso da retina, descolamento do EPR, lesões fibróticas e os que apresentam membrana neovascular com cicatriz disciforme envolvendo atrofia geográfica. Os principais sintomas são a área foveal que impossibilite melhora significativa piora da acuidade visual, ou acuidade visual inferior visão central e a metamorfopsia. * '''Diagnóstico complementar:''' a 20/400 retinografia fluorescente (RF) ou superior angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica (TCO) são os exames complementares preconizados para avaliação do paciente com DMRI exsudativa. Além de serem importantes na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a 20/30lesão neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento.

==Diagnóstico da DMRITratamentos disponíveis no SUS == * Fotocoagulação ''a laser''; * '''Diagnóstico clínicoMedicamentos de uso intravítreo no SUS:'''O diagnóstico clínico é realizado A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – [[CONITEC]] publicou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/20210510_relatorio_608_aflibercepte_e_ranibizumabe_dmri.pdf Relatório de Recomendação nº 608], aprovado pelo Ministério da Saúde por meio da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2021/20210510_portaria_18.pdf Portaria SCTIE/MS nº 18, de 7 de maio de exame oftalmológico completo 2021], com a decisão de incorporar o aflibercepte eranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos, principalmenteno âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, por biomicroscopia conforme Protocolo do segmento posteriorMinistério da Saúde e Assistência Oftalmológica no SUS. Os achados  A [https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-638-de alterações maculares incluem drusas-28-de-marco-de-2022-389266816 Portaria GM/MS nº 638, de 28 de março de 2022], alterações pigmentares incluiu o procedimento 03.03.05.023-3 Tratamento Medicamentoso de Doença da Retina, que consiste na aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico para tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI (CID10 H35.3) e do EPREdema Macular associado à Retinopatia Diabética (CID10 H36.0), hemorragia que deverá ser realizado conforme Protocolos Clínicos e exsudatos duros intraDiretrizes Terapêuticas (PCDT) da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf DMRI] e da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211220_portal_retinopatia_diabetica.pdf Retinopatia Diabética] do Ministério da Saúde. O procedimento binocular inclui a injeção intravítrea.  '''Na reunião de março de 2022 da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de Santa Catarina, ocorreu a aprovação da inclusão deste procedimento na Programação de Cirurgias Eletivas, retificando a [https://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes- ou subcib/deliberacoes-retinianos2021-cib/17780-008-02-2021-campanha-de-cirurgias-eletivas-2021-retificada-em-23-06-2022/file Deliberação CIB nº 08/2021]. O procedimento deverá ser processado por meio de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) com financiamento federal pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e com incremento estadual. Desta forma, descolamento seroso todos os prestadores SUS que estiverem aptos a realizar o procedimento clínico da retinaaplicação deste medicamento, descolamento o que inclui também o fornecimento do EPRmedicamento, lesões fibróticas poderão realizar com custeio federal e atrofia geográficaestadual por meio da apresentação da produção no SUS. Os principais sintomas são Para ser considerada apta a piora unidade deve possuir no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o Serviço de Classificação 131-002 -Tratamento Clínico do Aparelho da visão central Visão.''' O paciente deve procurar a Secretaria Municipal de Saúde de seu município para inserção no Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na especialidade Consulta em Oftalmologia – Retina Geral. A solicitação será regulada pela Comissão Médica Estadual de Regulação (COMRE) conforme o grau de risco e protocolos de acesso. Na eventual autorização da consulta de avaliação, havendo necessidade do tratamento oftalmológico com medicamento antiangiogênico, os agendamentos serão efetuados internamente através da Unidade Hospitalar prestadora do serviço. * [[Acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico|Clique aqui]] para mais informações acerca do acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico no SUS. == Bevacizumabe - uso ''off label'' == O medicamento [[bevacizumabe]] é de uso '''''off label'' para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)'''. Todavia, a [https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.313-de-21-de-marco-de-2022-387356896'''Lei nº 14.313, de 21 de março de 2022], '''autoriza o uso ''off-label ''de medicamento em que a metamorfopsiaindicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro na ANVISA, desde que seu uso tenha sido''' recomendado pela CONITEC''', demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde.''

* '''Diagnóstico complementar'''A retinografia fluorescente (RF) ou angiografia fluoresceínica Portanto, o medicamento [[bevacizumabe]] está preconizado no [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e tomografia de coerência óptica Diretrizes Terapêuticas (TCOPCDT) são os exames complementares preconizados da DMRI] do Ministério da Saúde para avaliação do paciente o tratamento de pacientes com DMRI exsudativaacima de 60 anos '''e será ofertado por meio da assistência oftalmológica no''' SUS.''' <ref>[https://www. Além gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo de serem importantes Uso de Bevacizumabe na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a lesão Degeneração Macular Relacionada à Idade (forma neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento.) - Apêndice 2] Acesso em 03/01/2023</ref>

* evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado. [Exemplos (exemplos de evidências incluem aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da atividade da lesão).

Os pacientes '''sem resposta a três aplicações de bevacizumabe antiangiogênico''' deverão ter o '''diagnóstico revisado ''' e, caso confirmado, avaliações e tratamentos '''mensais deverão poderão ser mantidos até ''' que se completem '''24 semanas (cerca de 6 meses ''' ou 180 dias) do início do tratamento. Não havendo Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de bevacizumabeaflibercepte e ranibizumabe.

 O objetivo do tratamento é estabilizar a evolução da doença, definida como a não piora da acuidade visual de 15 letras relativamente ao início do tratamento, de preferência com a cicatrização ou interrupção da atividade da membrana neovascular. Em cerca de um terço dos casos, ocorre melhora da acuidade visualinicial.

 A monitorização do tratamento deverá ser realizada por meio de exames clínicos (acuidade visual corrigida e biomicroscopia do segmento posterior sob midríase) e TCO conforme o modelo esquema de tratamento escolhido, podendo variar de 04 até 12 16 semanas. Retinografia fluorescente (angiografia fluoresceínica) pode ser solicitada na suspeita de aparecimento de novas membranas neovasculares ou em casos em que seja necessário revisar o diagnóstico. Para o seguimento dos pacientes, do ponto de vista prático, deve-se realizar no mínimo medida da acuidade visual, mapeamento de retina e tomografia de coerência óptica (TCO). '''Os ensaios clínicos randomizados (ECR) descreveram três esquemas de administração de antiangiogênicos distintos:'''  Para todas modalidades de tratamento, inicia-se com a carga inicial ("loading dosage") de três (3) aplicações a intervalos de 4 semanas. a) Esquema fixo: esquema de injeções fixas mensais; todo mês é realizada consulta e aplicação do medicamento. Esquema com muito baixa adesão e alta carga para o paciente. b) Esquema Pro Re Nata (PRN): esquema de injeções conforme a necessidade ou “as needed”; consultas são mensais, porém só se trata se houver recrudescimento na OCT. Isso pode gerar efeito sanfona e perda visual, além de o paciente não saber se vai ou não receber tratamento em dada visita. Carga do tratamento muito alta.  c) Esquema Tratar e Estender (TES): esquema de injeções com intervalos de tempo flexíveis conforme resposta ao tratamento (TREX: Treat and Extend). Se na consulta com intervalo de 4 semanas não houve piora, aumenta-se o espaçamento em 2 semanas. Caso volte edema, encurta-se em 2 semanas. Aqui há o risco de se tratar a menos e assim ocorrer perda visual. Porém, reduz-se muito as visitas e assim a carga do tratamento. Em meta-análise autores concluíram que, apesar da vantajosa redução do número de aplicações no esquema Pro Re Nata, há perda na AV em relação ao tratamento com injeções mensais. Por outro lado, três ensaios clínicos não demonstraram diferença significativa em relação ao desfecho funcional e anatômico entre o esquema tratar e estender e o uso de injeções mensais fixas no primeiro ano de tratamento. Há muita controvérsia na literatura em relação a qual esquema seguir no longo prazo. Cabe ressaltar que, até o momento, não há ECR com mais de 24 meses de acompanhamento. Além disso, estudos de extensão de ECR (abertos) apontam para uma piora progressiva dos resultados funcionais e anatômicos ao longo dos anos. Não sabemos se a piora em longo prazo é resultado de um esquema de administração mais flexível ou de uma limitação desta classe de medicamentos, pois boa parte dos pacientes desenvolveram ou pioraram a atrofia geográfica com o passar dos anos.  Na prática médica, as particularidades de cada paciente, a evolução clínica e o perfil de cada serviço de saúde irão nortear a frequência de aplicação de anti-VEGF. Ademais, considerando a frequência de comparecimento ao serviço, alguns desses esquemas, os quais consideram visitas com intervalo de tempo menor, podem não ser factíveis, devido à capacidade de atendimento dos centros especializados em que a aplicação é feita.  Sendo assim, os esquemas de administração descritos devem ser adequados às diversas necessidades possíveis, conforme o perfil do paciente e a autonomia do médico. A dose intravítrea a ser aplicada, por olho, é de 2 mg de aflibercepte, 0,5 mg de ranibizumabe e 1,25 mg de bevacizumabe.