Alterações

A degeneração macular relacionada Degeneração Macular Relacionada à idade Idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda frequentemente aO comprometimento da visão central. Pode ser classificada como seca, responsável pela maior parte dos casos (85%-90%), ou exsudativa, também denominada neovascular ou úmida (10%-15%). Na DMRI seca, ocorre a formação de drusas e alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR), podendo evoluir para um estágio final denominado atrofia geográfica. Na DMRI exsudativa,ocorre a formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável pela maior parte (90%) dos casos de cegueira (acuidade visual - AV igual ou inferior a 20/200). O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano nas células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana.

A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível em indivíduos com mais de 50 anos nos países desenvolvidos. O principal fator de risco para a DMRI é o aumento da idade. Etnia caucasiana, aterosclerose e tabagismo, assim Pode ser classificada como certos polimorfismos genéticos, também estão associados. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos<ref>[http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/novembro/19/SITE-de-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRI.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRI]</ref>.

==Medicamento anti-VEGF seca (85%-90% dos casos): ocorre a formação de drusas e alterações no SUS==epitélio pigmentar da retina (EPR), podendo evoluir para um estágio final denominado atrofia geográfica;

Em 19/11/2018- exsudativa, foi publicado no Diário Oficial da União neovascular ou úmida (DOU10%-15% dos casos) pelo Ministério da Saúde, : ocorre a [http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariaSCTIE_18_2018.pdf Portaria Conjunta SCTIE/MS nº 18formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável por 90% dos casos de 02 de julho de 2018], cegueira (acuidade visual - AV igual ou inferior a qual aprovou o [http:20//portalarquivos2200).saude.gov.br/images/pdf/2018/novembro/19/SITE-de-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRI.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para o tratamento diferentes camadas da DMRI (forma neovascular)]. '''Como opção retina, gerando dano às células neurais e formação de tratamento, o PCDT cita o medicamento anticicatriz sub-VEGF [[bevacizumabe]], para uso intravítreo'''retiniana.

'''Este Protocolo A DMRI é a principal causa de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias cegueira irreversível em indivíduos com mais de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes'''50 anos nos países desenvolvidos.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMRI englobam aumento da idade, etnia caucasiana, aterosclerose, tabagismo e certos polimorfismos genéticos. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. <span style="color:red"ref>'''Apesar da publicação da [httphttps://portalarquivos2.saudewww.gov.br/imagesconitec/pdfpt-br/2018midias/novembroprotocolos/19/SITE-de20221216_pcdt-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRIdmri.pdf Portaria Conjunta nº 18, de 02 de julho de 2018], o medicamento [[bevacizumabe]] para tratamento Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRI (forma neovascular) ainda não se encontra disponível Degeneração Macular Relacionada à população, no âmbito do SUS.'''Idade] Acesso em 03/01/2023</spanref>

'''A Secretaria de Estado da Saúde está tomando as providências cabíveis para a adequação do fracionamento do medicamento bevacizumabe, conforme orientações do == Protocolo vigente, para atendimento Clínico e Diretrizes Terapêuticas da população com Degeneração Macular Relacionada à Idade. Aguardam-se novas informações que serão publicadas em breve.'''DMRI ==

Apesar de não constar na bula do medicamento bevacizumabe a indicação para o tratamento de DMRI (caráter '* 'off-label''), a Agência Nacional Critérios de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou a [httpinclusão://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2971795/RDC_111_2016_.pdf/f12db9d9-fe9a-4ce0-85ea-a2d70226a4aa RDC nº 111, de 06 de setembro de 2016], a qual dispõe sobre a '''''autorização de uso excepcional, de caráter temporário, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), do medicamento Avastin® (25 mg/mL solução para diluição para infusão), no tratamento da forma exsudativa da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), desde que exista protocolo específico'''''. Em consonância a essa Resolução, o Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina (CRM/SC) publicou a [https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/SC/2016/2482_2016.pdf Consulta nº 2482/16, em 19 de junho de 2017], relacionada à RDC nº 111/16, sugerindo que ''o médico explique ao paciente e faça constar do termo de consentimento a informação de que muito embora a bula do Avastin® não preveja a utilização do medicamento para o tratamento da DMRI, esta utilização está plenamente autorizada, no Brasil, nos termos da RDC 111/2016 da ANVISA/Ministério da Saúde''.

* '''[[Bevacizumabe]]'''<span style="color- à TCO:blue">'''Apesar da publicação da [http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/novembro/19/SITElesão hiper-derefletida sub-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRI.pdf Portaria Conjunta nº 18retiniana associada a líquido sub ou intrarretiniano, ou descolamento do EPR (DEP) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além de 02 de julho de 2018], o medicamento [[bevacizumabe]] para tratamento da DMRI (forma membrana neovascular) ainda não se encontra disponível à populaçãooculta, no âmbito do SUS.'''</span>ou lesão tipo RAP associada a líquido intrarretiniano ou DEP;

Pacientes com '''membranas extrafoveais'''A Secretaria devem ser tratados conforme o protocolo de Estado da Saúde está tomando as providências cabíveis para a adequação do fracionamento do medicamento bevacizumabe, conforme orientações do Protocolo vigente, para atendimento da população com Degeneração Macular Relacionada com a Idade. Aguardam-se novas informações que serão publicadas em brevetratamento por '''fotocoagulação.'''

==* '''Critérios de inclusão no Protocolo==Pacientes com DMRI exsudativa, com melhor acuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e igual ou inferior a 20/30, que apresentam lesão neovascular sub- ou justafoveal confirmada por angiografia fluoresceínica e TCO, com oi seguintes achadosexclusão:'''

- à angiografia fluoresceínica: formação Serão excluídos do Protocolo de tratamento com antiangiogênicos pacientes com DMRI que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicação absoluta ao uso dos respectivos medicamentos ou procedimentos preconizados no Protocolo, e os pacientes que apresentarem '''membrana neovascular clássica com cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou AV inferior a 20/400 ou oculta;superior a 20/30.'''

==Diagnóstico da DMRI== * '''Diagnóstico clínico:''' realizado por meio de exame oftalmológico completo e, principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Os achados de alterações maculares incluem: drusas, alterações pigmentares do EPR, hemorragia e exsudatos duros intra- ou sub- à retinianos, descolamento seroso da retina, descolamento do EPR, lesões fibróticas e atrofia geográfica. Os principais sintomas são a piora da visão central e a metamorfopsia. * '''Diagnóstico complementar:''' a retinografia fluorescente (RF) ou angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica (TCO) são os exames complementares preconizados para avaliação do paciente com DMRI exsudativa. Além de serem importantes na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a lesão neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento. == Tratamentos disponíveis no SUS == * Fotocoagulação ''a laser''; * '''Medicamentos de uso intravítreo no SUS: lesão hiper''' A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – [[CONITEC]] publicou o [https://www.gov.br/conitec/pt-refletida subbr/midias/relatorios/2021/20210510_relatorio_608_aflibercepte_e_ranibizumabe_dmri.pdf Relatório de Recomendação nº 608], aprovado pelo Ministério da Saúde por meio da [https://www.gov.br/conitec/pt-retiniana associada br/midias/relatorios/portaria/2021/20210510_portaria_18.pdf Portaria SCTIE/MS nº 18, de 7 de maio de 2021], com a líquido sub ou intrarretinianodecisão de incorporar o aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, ou descolamento conforme Protocolo do EPR Ministério da Saúde e Assistência Oftalmológica no SUS. A [https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-638-de-28-de-marco-de-2022-389266816 Portaria GM/MS nº 638, de 28 de março de 2022], incluiu o procedimento 03.03.05.023-3 Tratamento Medicamentoso de Doença da Retina, que consiste na aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico para tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI (DEPCID10 H35.3) e do Edema Macular associado à Retinopatia Diabética (CID10 H36.0), que deverá ser realizado conforme Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf DMRI] e da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211220_portal_retinopatia_diabetica.pdf Retinopatia Diabética] do Ministério da Saúde. O procedimento binocular inclui a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além injeção intravítrea.  '''Na reunião de março de 2022 da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de Santa Catarina, ocorreu a aprovação da inclusão deste procedimento na Programação de Cirurgias Eletivas, retificando a [https://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2021-cib/17780-008-02-2021-campanha-de-cirurgias-eletivas-2021-retificada-em-23-06-2022/file Deliberação CIB nº 08/2021]. O procedimento deverá ser processado por meio de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) com financiamento federal pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e com incremento estadual. Desta forma, todos os prestadores SUS que estiverem aptos a realizar o procedimento clínico da aplicação deste medicamento, o que inclui também o fornecimento do medicamento, poderão realizar com custeio federal e estadual por meio da apresentação da produção no SUS. Para ser considerada apta a unidade deve possuir no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de membrana neovascular ocultaSaúde (CNES), ou lesão tipo RAP associada o Serviço de Classificação 131-002 -Tratamento Clínico do Aparelho da Visão.''' O paciente deve procurar a líquido intrarretiniano ou DEPSecretaria Municipal de Saúde de seu município para inserção no Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na especialidade Consulta em Oftalmologia – Retina Geral. A solicitação será regulada pela Comissão Médica Estadual de Regulação (COMRE) conforme o grau de risco e protocolos de acesso. Na eventual autorização da consulta de avaliação, havendo necessidade do tratamento oftalmológico com medicamento antiangiogênico, os agendamentos serão efetuados internamente através da Unidade Hospitalar prestadora do serviço. * [[Acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico|Clique aqui]] para mais informações acerca do acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico no SUS.

==Critérios de exclusão do ProtocoloBevacizumabe - uso ''off label'' ==Serão excluídos deste Protocolo de tratamento antiangiogênico pacientes com DMRI com hipersensibilidade conhecida a fármacos anti-VEGF e os que apresentam membrana neovascular com cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou acuidade visual inferior a 20/400 ou superior a 20/30.

==Diagnóstico O medicamento [[bevacizumabe]] é de uso '''''off label'' para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI==* )'''Diagnóstico clínico. Todavia, a [https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.313-de-21-de-marco-de-2022-387356896'''O diagnóstico clínico é realizado por meio Lei nº 14.313, de 21 de março de exame oftalmológico completo e2022], principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Os achados '''autoriza o uso ''off-label ''de medicamento em que a indicação de alterações maculares incluem drusasuso seja distinta daquela aprovada no registro na ANVISA, alterações pigmentares do EPRdesde que seu uso tenha sido''' recomendado pela CONITEC''', hemorragia e exsudatos duros intra- ou sub-retinianosdemonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, descolamento seroso da retinaa acurácia, descolamento do EPRa efetividade e a segurança, lesões fibróticas e atrofia geográfica. Os principais sintomas são a piora esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da visão central e a metamorfopsiaSaúde.''

* '''Diagnóstico complementar'''A retinografia fluorescente (RF) ou angiografia fluoresceínica Portanto, o medicamento [[bevacizumabe]] está preconizado no [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e tomografia de coerência óptica Diretrizes Terapêuticas (TCOPCDT) são os exames complementares preconizados da DMRI] do Ministério da Saúde para avaliação do paciente o tratamento de pacientes com DMRI exsudativaacima de 60 anos '''e será ofertado por meio da assistência oftalmológica no''' SUS.''' <ref>[https://www. Além gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo de serem importantes Uso de Bevacizumabe na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a lesão Degeneração Macular Relacionada à Idade (forma neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento.) - Apêndice 2] Acesso em 03/01/2023</ref>

* evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado. [Exemplos (exemplos de evidências incluem aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da atividade da lesão).

Os pacientes '''sem resposta a três aplicações de bevacizumabe antiangiogênico''' deverão ter o '''diagnóstico revisado ''' e, caso confirmado, avaliações e tratamentos '''mensais deverão poderão ser mantidos até ''' que se completem '''24 semanas (cerca de 6 meses ''' ou 180 dias) do início do tratamento. Não havendo Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de bevacizumabeaflibercepte e ranibizumabe.

 O objetivo do tratamento é estabilizar a evolução da doença, definida como a não piora da acuidade visual de 15 letras relativamente ao início do tratamento, de preferência com a cicatrização ou interrupção da atividade da membrana neovascular. Em cerca de um terço dos casos, ocorre melhora da acuidade visualinicial.

 A monitorização do tratamento deverá ser realizada por meio de exames clínicos (acuidade visual corrigida e biomicroscopia do segmento posterior sob midríase) e TCO conforme o modelo esquema de tratamento escolhido, podendo variar de 04 até 12 16 semanas. Retinografia fluorescente (angiografia fluoresceínica) pode ser solicitada na suspeita de aparecimento de novas membranas neovasculares ou em casos em que seja necessário revisar o diagnóstico. Para o seguimento dos pacientes, do ponto de vista prático, deve-se realizar no mínimo medida da acuidade visual, mapeamento de retina e tomografia de coerência óptica (TCO). '''Os ensaios clínicos randomizados (ECR) descreveram três esquemas de administração de antiangiogênicos distintos:'''  Para todas modalidades de tratamento, inicia-se com a carga inicial ("loading dosage") de três (3) aplicações a intervalos de 4 semanas. a) Esquema fixo: esquema de injeções fixas mensais; todo mês é realizada consulta e aplicação do medicamento. Esquema com muito baixa adesão e alta carga para o paciente. b) Esquema Pro Re Nata (PRN): esquema de injeções conforme a necessidade ou “as needed”; consultas são mensais, porém só se trata se houver recrudescimento na OCT. Isso pode gerar efeito sanfona e perda visual, além de o paciente não saber se vai ou não receber tratamento em dada visita. Carga do tratamento muito alta.  c) Esquema Tratar e Estender (TES): esquema de injeções com intervalos de tempo flexíveis conforme resposta ao tratamento (TREX: Treat and Extend). Se na consulta com intervalo de 4 semanas não houve piora, aumenta-se o espaçamento em 2 semanas. Caso volte edema, encurta-se em 2 semanas. Aqui há o risco de se tratar a menos e assim ocorrer perda visual. Porém, reduz-se muito as visitas e assim a carga do tratamento. Em meta-análise autores concluíram que, apesar da vantajosa redução do número de aplicações no esquema Pro Re Nata, há perda na AV em relação ao tratamento com injeções mensais. Por outro lado, três ensaios clínicos não demonstraram diferença significativa em relação ao desfecho funcional e anatômico entre o esquema tratar e estender e o uso de injeções mensais fixas no primeiro ano de tratamento. Há muita controvérsia na literatura em relação a qual esquema seguir no longo prazo. Cabe ressaltar que, até o momento, não há ECR com mais de 24 meses de acompanhamento. Além disso, estudos de extensão de ECR (abertos) apontam para uma piora progressiva dos resultados funcionais e anatômicos ao longo dos anos. Não sabemos se a piora em longo prazo é resultado de um esquema de administração mais flexível ou de uma limitação desta classe de medicamentos, pois boa parte dos pacientes desenvolveram ou pioraram a atrofia geográfica com o passar dos anos.  Na prática médica, as particularidades de cada paciente, a evolução clínica e o perfil de cada serviço de saúde irão nortear a frequência de aplicação de anti-VEGF. Ademais, considerando a frequência de comparecimento ao serviço, alguns desses esquemas, os quais consideram visitas com intervalo de tempo menor, podem não ser factíveis, devido à capacidade de atendimento dos centros especializados em que a aplicação é feita.  Sendo assim, os esquemas de administração descritos devem ser adequados às diversas necessidades possíveis, conforme o perfil do paciente e a autonomia do médico. A dose intravítrea a ser aplicada, por olho, é de 2 mg de aflibercepte, 0,5 mg de ranibizumabe e 1,25 mg de bevacizumabe.