Mudanças entre as edições de "Melanoma de coroide"

Edição das 18h37min de 19 de maio de 2025

Doença

O melanoma de coróide é o segundo tumor intraocular mais comum – sendo a metástase o mais frequente – e a malignidade intraocular primária mais comum na população adulta. O melanoma uveal é raro e tem uma incidência ajustada à idade de 5,1 por milhão. Esta incidência tem se mantido estável desde a década de 1970 [2] ). Surge dos melanócitos uveais. A coróide posterior ao equador é o local mais comum envolvido, representando aproximadamente 85% dos casos [3] . O melanoma uveal posterior possui características clínicas distintas que facilitam sua diferenciação de outras lesões pigmentadas e não pigmentadas da coroide. O melanoma uveal anterior refere-se a tumores que envolvem a coróide anterior ao equador, o corpo ciliar e/ou a íris e compreende 9-15% dos melanomas uveais; destes, 2-4% dos melanomas são melanomas da íris e 4-7% são melanomas do corpo ciliar. Os melanomas da íris apresentam um prognóstico melhor do que outros melanomas uveais e serão discutidos em outro lugar.

Fatores de risco

Embora o desenvolvimento do melanoma uveal seja amplamente considerado um evento esporádico, certos fatores de risco, incluindo cor clara da íris, cor clara da pele, tendência a sardas, ascendência do norte da Europa, soldadura e raramente uma história familiar de melanoma uveal, foram relatados como predispondo os indivíduos. ao melanoma uveal [4] . Outras condições com incidência aumentada de melanoma uveal incluem nevos displásicos e nevo de Ota (estima-se que 1:400 desenvolverão melanoma uveal). Embora os nevos oculares sejam um fator de risco, a taxa estimada de transformação em melanoma é de aproximadamente 1/5000-1/8845 [5] .

Fisiopatologia

A fisiopatologia do melanoma uveal atualmente não é bem compreendida. Houve vários avanços nos mecanismos moleculares envolvidos nesta malignidade. Há muito se sabe que a monossomia 3 está associada ao desenvolvimento de melanoma uveal agressivo. Mais recentemente, foram identificadas anormalidades específicas em loci associados ao melanoma de alto risco, incluindo perdas de 3p e 1p e ganho de 8q. Atualmente, foi demonstrado que numerosas mutações genéticas são altamente conservadas na proliferação clonal de melanócitos uveais.

No nível celular, a expressão molecular da metástase é fortemente influenciada por um dos três tipos de células que constituem os tumores de melanoma uveal.

Os três tipos de células que classicamente compreendem quase todos os tumores de melanoma uveal são tipo A, células fusiformes oblongas tipo B, células epitelóides grandes e de formato poligonal. Essas células epitelóides parecem ter uma afinidade intrínseca por metástases e são consideradas a lesão de maior risco; no entanto, 87% dos tumores primários apresentam uma mistura dos três tipos de células.

Diagnóstico clínico

Os melanomas são frequentemente assintomáticos. Os sintomas não são uma apresentação inicial comum em melanomas pequenos, mas podem estar presentes em lesões maiores e em melanomas que afetam a mácula. Os principais sintomas são diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual (escotomas), metamorfopsia, fotopsia e moscas volantes. Os sintomas menos comuns são dor e olhos vermelhos.

Os melanomas do corpo ciliar apresentam-se relativamente mais tarde e são maiores. Um vaso sentinela (vaso episcleral tortuoso e dilatado que recobre o tumor) é mais comum em tumores do corpo ciliar. Em casos avançados, pode haver glaucoma secundário devido ao deslocamento do diafragma cristalino-íris e fechamento do ângulo secundário. A presença de sintomas é mais comumente encontrada em melanomas do que em nevos de coróide.

Os melanomas da íris são frequentemente assintomáticos e detectados na avaliação ocular de rotina. Podem ser de cor marrom ou acastanhada (tapioca). Eles podem estar associados à corectopia e/ou ectrópio da íris.

Os melanomas uveais posteriores geralmente se apresentam como uma lesão elevada, em forma de cúpula, de cor cinza-marrom, da coróide, com margens irregulares e não nitidamente demarcadas. Menos comumente, um melanoma será amelanótico. Quando o melanoma rompe a membrana de Brüch adquire uma configuração clássica em forma de cogumelo; isso ocorre cerca de 20% das vezes.

O tamanho dos melanomas de coroide é uma das características clínicas mais importantes. O tamanho é utilizado para classificar esses tumores, de acordo com uma modificação dos critérios do Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS).

Procedimentos de diagnóstico

Testes auxiliares adicionais podem auxiliar na avaliação clínica de um melanoma:

Fotografia de fundo;

Autoflorescência do fundo;

Ultrassom;

Ultrassom Doppler colorido;

Angiografia com fluoresceína e indocianina verde (ICGA);

OCT de domínio espectral padrão (SD-OCT);

OCT de domínio espectral de imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT);

Imagem por ressonância magnética (MRI);

Teste de laboratório;

TC de tórax/abdômen/pelve com contraste (para estadiamento)

PET CT (para estadiamento)

Teste genético:

A maioria dos melanomas uveais não tem predisposição genética. Acredita-se que apenas cerca de 1% seja herdado. Uma alteração nos genes supressores de tumor encontrados no cromossomo 3 está associada a alguns melanomas hereditários. Existem duas mutações germinativas responsáveis ​​​​pelo melanoma hereditário: perda da expressão de BAP 1 como na síndrome de predisposição tumoral da proteína 1 associada a BRAC1 ( BAP1 ) ( BAP1 -TPDS) [6] e, mais recentemente, inativação do domínio de ligação 4 de metil-CpG ( MBD4). [7]

Diagnóstico diferencial

O diferencial para melanoma de coróide inclui nevo benigno, nevo suspeito, degeneração macular hemorrágica e extramacular, metástase, hemangioma, hamartoma da retina e epitélio pigmentar da retina, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina, proliferação melanocítica difusa e descolamento do epitélio pigmentar, retina ou coróide.

Há evidências de que os melanomas de coróide surgem de nevos de coróide, uma vez que células de nevos foram encontradas em amostras histopatológicas de melanomas. Assim, Shields e colegas analisaram 2.514 casos de nevos coroidais para determinar características preditivas de crescimento em melanoma.

Um tumor de corpo ciliar que pode simular um melanoma inclui: cisto epitelial iridociliar, granuloma de corpo estranho intraocular, nevo melanocítico, melanocitoma, leiomioma, adenoma de Fuchs, nódulo sarcóide e tumor metastático.

O diagnóstico diferencial para lesões da íris com suspeita de melanoma deve incluir os achados e a frequência dos pseudomelanomas da íris relatados por Shields et al: cisto primário da íris (38%), nevo da íris (31%), atrofia essencial da íris (5,7%), íris estranha corpo (4,5%), sinéquia anterior periférica (2,5%) e metástase da íris (2,5%). [9]

Tratamento do melanoma de coroide no SUS

O tratamento do melanoma de coroide no SUS pode variar dependendo do tamanho, localização e se o câncer se espalhou para além do olho. O tratamento primário geralmente envolve enucleação (retirada do olho), braquiterapia (aplica radiação no tumor), ou ressecção cirúrgica, que remove o tumor preservando o olho. Em casos de melanoma metastático, a imunoterapia e terapia-alvo são utilizadas

Enucleação

A enucleação é geralmente indicada para melanomas avançados que ocupam a maior parte das estruturas intraoculares, causaram glaucoma secundário grave ou descolamento total de retina que não é reversível a tratamentos alternativos, ou tumores que invadem o nervo óptico. A enucleação com uma longa secção do nervo óptico é apropriada nesses casos. Às vezes, a preferência do paciente também determina esse tratamento. No entanto, muitos melanomas justapapilares que confinam com o nervo óptico e não mostram evidência de invasão podem ser tratados por placas radioativas entalhadas personalizadas ou terapia com feixe de prótons, em vez de enucleação.

Não há papel para a radiação de pré-enucleação. O estudo COMS para tumores de grande porte indicou que a radioterapia por feixe externo antes da enucleação não proporcionou um benefício de sobrevivência em comparação com a enucleação isoladamente.

A "enucleação sem toque" foi introduzida para minimizar a quantidade de trauma cirúrgico e, teoricamente, para diminuir a chance de disseminação do tumor no momento da cirurgia. [37] Um aspecto essencial desta técnica foi congelar a drenagem venosa do tumor antes de cortar o nervo óptico. A técnica “no touch” caiu recentemente em desuso na maioria dos centros porque é complicada e os seus benefícios são apenas teóricos. No entanto, deve ser utilizado um manuseamento suave do tecido durante uma enucleação padrão, sem pinçar o nervo óptico antes de o cortar. Deve-se tomar cuidado para não passar agulhas pela esclera para tração; em vez disso, o globo é distraído pelos cotos dos retos medial e lateral.[10-51]

Após a remoção do olho, uma biópsia aspirativa com agulha fina ou tecido fixado pode ser submetido para perfil de expressão genômica.

Houve avanços nos tipos de implantes orbitais utilizados após a enucleação. O implante de hidroxiapatita, desenvolvido para melhorar a motilidade ocular em pacientes submetidos à enucleação, é amplamente utilizado. [38] [39] [40] Outros implantes incluem polietileno e hidroxiapatita revestida com polímero. [40] [41] Além disso, implantes de polietileno poroso têm sido usados ​​com sucesso.

Exenteração Orbital

O tema da exenteração orbitária para melanomas uveais com extensão extraescleral é controverso. [42] [43] A exenteração orbital completa não deve ser realizada em casos de graus leves de extensão extraescleral. Contudo, no raro caso de extensão orbital maciça num olho cego e desconfortável, a exenteração orbital primária é provavelmente justificada. Na maioria dos casos de extensão orbital para melanoma uveal, não é necessário sacrificar a pele da pálpebra. A exenteração preservadora das pálpebras proporciona uma melhor aparência cosmética. [43]

Ressecção Local A ressecção local de melanomas envolvendo o corpo ciliar e a coroide pode ser realizada pela técnica de esclerouvectomia lamelar parcial. [44] Essa técnica cirúrgica é uma modificação daquela popularizada por Foulds, e posteriormente Shields e Damato, na qual o tumor é removido com o objetivo de deixar a retina e o vítreo intactos. [44] [45] [46] [47] É melhor realizado no cultivo de melanomas de corpo ciliar de tamanho pequeno ou melanomas de coróide próximos ao equador. Ressalta-se que tratamentos alternativos e menos invasivos, como a braquiterapia em placas, também podem ser utilizados para tratar melanomas do corpo ciliar e melanomas da coróide no equador. Não há evidências atuais de que a ressecção local do melanoma uveal posterior seja diferente da enucleação ou radioterapia no que diz respeito à sobrevida do paciente. Há menos complicações e melhores resultados visuais para tumores menores e localizados mais anteriormente do que para tumores médios ou maiores. Mais complicações podem ser esperadas quando tumores pós-equatoriais maiores são tratados dessa maneira. Além disso, a ressecção incompleta dos melanomas posteriores é uma preocupação.

Radioterapia

Atualmente, a radioterapia é a intervenção mais amplamente utilizada para o melanoma uveal posterior. No entanto, entre 5% e 10% dos pacientes tratados com radioterapia necessitam, em última análise, de enucleação do olho afetado devido à recorrência do tumor ou complicações de radiação (por exemplo, glaucoma neovascular, retinopatia por radiação, neuropatia óptica por radiação ). [45] [48] A vasculopatia tumoral por radiação também é comum, pois o tumor irradiado pode se tornar isquêmico, resultando em edema macular, descolamento seroso da retina, isquemia retiniana e glaucoma neovascular.

Em alguns centros, a termoterapia transpupilar, a fotocoagulação e o fator de crescimento endotelial antivascular intravítreo ou injeções perioculares de triancinolona são usados ​​após a radioterapia para reduzir o risco de complicações vasculares ou para tratar ativamente a retinopatia por radiação e a neuropatia óptica.

O tratamento de melanomas do corpo ciliar com radiação pode resultar em catarata, oclusão punctal, ceratoconjuntivite, uveíte anterior induzida por radiação ou necrose escleral (particularmente se tumores grandes forem tratados).

Braquiterapia de placas

A forma de radioterapia mais comumente empregada é a braquiterapia, utilizando uma placa radioativa episcleral que é temporariamente suturada à superfície escleral. [3] [33] [34] [35] [36] [44] [27] [49] [50] [51] [52] [53 ] [ 54] [55] [56] Iodo-125, Rutênio -106 e placas de Paládio-103 substituíram amplamente o Cobalto-60 na maioria das instituições. [27]

Após o estudo COMS sobre tumores de tamanho médio, a braquiterapia em placas tornou-se o padrão de tratamento para melanomas pequenos e médios localizados fora da região macular e posteriores à ora serrata. Shields e associados descobriram que a braquiterapia em placas também pode ser personalizada para tratar melanoma uveal pequeno, médio e até grande com até aproximadamente 12 mm de espessura (Tabela 1). Embora o tratamento de melanomas grandes tenha sido eficaz com controle satisfatório do tumor, as complicações da maculopatia por radiação e da papilopatia foram maiores e muitas vezes levaram a uma visão deficiente em longo prazo.

Inovações no planejamento radioterapêutico permitiram que a braquiterapia em placas fosse personalizada para tratar o melanoma uveal em qualquer local do olho, incluindo a mácula usando uma placa redonda ou dentada, a região justapapilar usando uma placa dentada, o corpo ciliar usando uma placa redonda ou curvilínea, a íris usando uma placa curvilínea e extensão extraescleral. [33] [34] [35] [36] [50]

A braquiterapia de placas pode ser combinada com lasers (cirurgia).

Fotocoagulação

A termoterapia transpupilar substituiu amplamente o laser de argônio no tratamento de pequenos melanomas coroidais selecionados, particularmente aqueles com menos de 3 mm de espessura e localizados a mais de 3 mm da fovéola.

A fotocoagulação não é utilizada em melanomas do corpo ciliar.

Terapia fotodinâmica

A terapia fotodinâmica (PDT) envolve a administração intravenosa de um fotossensibilizador que, quando ativado por um comprimento de onda específico de luz, libera espécies oxidativas reativas na vasculatura tumoral e induz alterações endoteliais e trombose. A TFD com verteporfina para melanoma uveal é pouco utilizada e muito pouco relatada na literatura. Estudos publicados demonstraram controle tumoral em curto prazo, contornando os riscos de retinopatia por radiação em melanomas pequenos, mas as taxas de controle tumoral em longo prazo são mais baixas. [34] [35] [36] Um relato de quatro pacientes mostrou regressão do tumor por 18 meses em um paciente, mas falta de resposta ou crescimento contínuo em três pacientes. [62] Outros enfatizaram que isso é melhor usado com melanoma de coróide amelanótico.

Procedimento: 03.04.01.049-9 - BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

Valores Serviço Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Hospitalar: R$ 9.000,00 Total Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Profissional: R$ 500,00 Total Hospitalar: R$ 9.500,00

Descrição:

Braquiterapia intersticial ou superficial em câncer de área ocular. Inclui cirurgia para implantação e retirada de placa radioativa episcleral. Máximo de dois, quando da bilateralidade do câncer ocular. Autorização excludente com autorização dos procedimentos 03.04.01.048-0 Radioterapia de olhos e anexos e 03.04.01.017-0 Narcose de criança (por procedimento).

Imunoterapia

A Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) recomenda a incorporação de imunoterapia para tratamento de melanoma metastático, incluindo o melanoma de coroide, no SUS. Em 2020, o Ministério da Saúde incorporou os medicamentos nivolumabe e pembrolizumabe para o tratamento de melanoma avançado, não-cirúrgico e metastático.

Referências:

      1. American Academy of Ophthalmology. Choroidal melanoma. https://www.aao.org/image/choroidal melanoma-4 Accessed June 28, 2019.
      2.  -- Singh AD, Turell ME, Topham AK. Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology. 2011 Sep;118(9):1881-5.
      3. Shields CL, Kaliki S, Furuta M, Mashayekhi A, Shields JA. Clinical spectrum and prognosis of uveal melanoma based on age at presentation in 8,033 cases. Retina. 2012 Jul;32(7):1363-72.
      4.  Nayman T, Bostan C, Logan P, Burnier MN Jr. Uveal Melanoma Risk Factors: A Systematic Review of Meta-Analyses. Curr Eye Res. 2017 Aug;42(8):1085-1093. doi: 10.1080/02713683.2017.1297997. Epub 2017 May 11. PMID: 28494168. 
      5. Ezekiel Weis, MD, MPH, Chirag P. Shah, MD, MPH, Martin Lajous, MD, Jerry A. Shields, MD, Carol L. Shields, MD. The Association Between Host Susceptibility Factors and Uveal Melanoma: A Meta-analysis. Arch Ophthalmol. 2006;124(1):54-60. 
      6.Johanna M. Seddon, MD; Evangelos S. Gragoudas, MD; Robert J. Glynn, ScD; Kathleen M. Egan, MPH; Daniel M. Albert, MD; Peter H. Blitzer, MD. Host Factors, UV Radiation, and Risk of Uveal Melanoma. Arch Ophthalmol. 1990;108(9):1274-1280. 
      7. Smith J.H., Padnick-Silver L., Newlin A.,et al. Genetic study of familial uveal melanoma: association of uveal and cutaneous melanoma with cutaneous and ocular nevi. Ophthalmology 2007; 114: 774-779
      8.  Singh AD, Kalyani P, Topham A. Estimating the risk of malignant transformation of a choroidal nevus. Ophthalmology. 2005 Oct;112(10):1784-9.
      9. Walpole S, Pritchard AL, Cebulla CM et al. Comprehensive study of the clincial phenotype of germline BAP1 variant-carrying families worldwide. J Natl Cancer Inst 2018;110:1328-41
      10.  Derrien A, Rodrigues M, Eeckhoutte A, et al. Germline MBD4 mutations and predisposition to uveal melanoma. J Natl Cancer Inst 2021;113:80-7.
      11.  Shields CL, Shields JA, Kiratli H, et al. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 1995;102:1351–1361.
      12.  Shields CL, Cater J, Shields JA, et al. Combination of Clinical Factors Predictive of Growth of Small Choroidal Melanocytic Tumors. Arch Ophthalmol 2000;118:360–364.
      13. Shields CL, Shields JA. Clinical features of small choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:135
      14. Shields CL, Kels JG, Shields JA. Melanoma of the eye: revealing hidden secrets, one at a time. Clin Dermatol 2015;33:183–196.
      15. Shields CL, Furuta M, Berman EL, et al. Choroidal nevus transformation into melanoma: analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol 2009;127:981–987.
      16.   Shields JA, Sanborn GE, Augsburger JJ. The differential diagnosis of malignant melanoma of the iris. A clinical study of 200 patients. Ophthalmology. 1983 Jun;90(6):716-20.
      17. Lewis DA, Albert DM. Chapter 138: Choroidal Nevi. In: Ryan SJ, et. al. Retina. 5th ed. Elsevier, 2013.
      18. Chapter 12: Uveal Tract. In: AAO Basic Clinical and Science Course Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 2011-2012.
      19.Cheung A, Scott IU, Murray TG, Shields CL. Distinguishing a Choroidal Nevus from a Choroidal Melanoma. Ophthalmic Pearls, EyeNet Magazine. Feb, 2012.
      20.Chapter 8: Oncology. In: Yannuzzi LA. The Retinal Atlas. Elsevier, 2010.
      21. Chapter 11: Posterior Segment. In: Trattler W, Kaiser PK, Friedman NJ. Review of Ophthalmology. 2nd. Ed. Elsevier. 2012.
      22. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Baseline echographic characteristics of tumors in eyes of patients enrolled in the Collaborative Ocular MelanomaStudy: COMS report no. 29.
      23.Singh P, Sinhg A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012 Jan-Apr; 5(1): 3–9.
      24. Wolff-Korman P, Korman B, Hazeneratz G. Duplex and color Doppler ultra­sound in the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Ophthalmol 1992;204:66–70. Ophthalmology. 2008 Aug;115(8):1390-7, 1397.
      25. Gunduz K, Pulido JS, Bakri SJ, et al. Fundus autofluorescence in choroidal melanocytic lesions. Retina 2007;27:681–7.
      26. Shields CL, Furuta M, Berman EL, et al. Choroidal nevus transformation into melanoma: analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol 2009;127:981–7.
      27. Shields CL, Kaliki S, Rojanaporn D, Ferenczy SR, Shields JA. Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography of Small Choroidal Melanoma. Arch Ophthalmol. 2012 Jul;130(7):850-6.
      28. Torres VL, Brugnoni N, Kaiser PK, et al. Optical coherence tomography enhanced depth imaging of choroidal tumors. Am J Ophthalmol 2011;151:586–93.
      29. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Design and methods of a clinical trial for a rare condition: the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS Report No. 3. Control Clin Trials. 1993 Oct;14(5):362-91.
      30. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Orbital exenteration with eyelid sparing: indications, technique, and results. Ophthalmic Surg 1991;22:292–297.
      31. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration: the 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:355–361.
      32.Seddon JM, Gragoudas ES, Albert DM, et al. Comparison of survival rates for patients with uveal melanoma after treatment with proton beam irradiation or enucleation. Am J Ophthalmol 1985;99:282–290.
      33.Shields CL, Shields JA, Karlsson U, et al. Reasons for enucleation after plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Clinical findings. Ophthalmology 1989;96:919–23; discussion 924.
      34. Shields CL, Shields JA, Karlsson U, et al. Enucleation after Plague Radiotherapy for Posterior Uveal Melanoma: Histopathologic Findings. Ophthalmology 1990;97:1665–1670.
      35.Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol 2001;119:969–982.
      36.Shields CL, Shields JA, Karlsson U, et al. Enucleation after plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Histopathologic findings. Ophthalmology 1990;97:1665–1670.
      37. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and treatment complications in 270 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2002;120:933–940.
      38. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy of uveal melanoma with predominant ciliary body involvement. Arch Ophthalmol 1999;117:170–177.
      39.Shields CL, Naseripour M, Shields JA, et al. Custom-designed plaque radiotherapy for nonresectable iris melanoma in 38 patients: tumor control and ocular complications. Am J Ophthalmol 2003;135:648–656.
      40.Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extraocular extension. Am J Ophthalmol 2000;130:97–102.
      41. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extraocular extension. Am J Ophthalmol 2000;130:97–102.
      42.Char DH, Kroll SM, Castro J. Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 1998;125:81–89.
      43. Gragoudas ES, Goitein M, Verhey L, et al. Proton beam irradiation. An alternative to enucleation for intraocular melanomas. Ophthalmology 1980;87:571–581.
      44. Gragoudas ES, Lane AM, Munzenrider J, et al. Long-term risk of local failure after proton therapy for choroidal/ciliary body melanoma. Trans Am Ophthalmol Soc 2002;100:43–8; discussion 48–49.
      45. Mueller AJ, Talies S, Schaller UC, et al. Stereotactic radiosurgery of large uveal melanomas with the gamma-knife. Ophthalmology 2000;107:1381–7; discussion 1387–1388.
      46.Dieckmann K, Georg D, Bogner J, et al. Optimizing LINAC-based stereotactic radiotherapy of uveal melanomas: 7 years’ clinical experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:S47–S52.
      47.Özcan G, Gündüz AK, Mirzayev İ, et al. Early Results of Stereotactic Radiosurgery in Uveal Melanoma and Risk Factors for Radiation Retinopathy. Turk J Ophthalmol 2020;50:156–162.
      48.van Beek JGM, van Rij CM, Baart SJ, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for uveal melanoma: Long-term outcome and control rates. Acta Ophthalmol. 2022;100(5):511-519. doi:10.1111/aos.15029
      49.Maheshwari A, Finger PT. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002
      50. Barbazetto IA, Lee TC, Rollins IS, et al. Treatment of choroidal melanoma using photodynamic therapy. Am J Ophthalmol 2003;135:898–899.
      51. Donaldson MJ, Lim L, Harper CA, et al. Primary treatment of choroidal amelanotic melanoma with photodynamic therapy. Clin Experiment Ophthalmol 2005;33:548–549.