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→RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA
PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007
Define Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave como o hospital que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, de média e alta complexidade, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras de obesidade grave.
Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica.
PORTARIA Nº 493, DE 31 DE AGOSTO DE 2007
Estabelece uma nova conformação para a Tabela de Procedimentos do Sistema Único de Saúde para a assistência de alta complexidade às pessoas portadoras de obesidade grave.
PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013
Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.
PORTARIA Nº 492425, DE 31 19 DE AGOSTO MARÇO DE 20072013Estabelece regulamento técnico, que define Unidade de normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Indivíduo com Obesidade Grave como . PORTARIA SCTIE/MS Nº 53, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020Aprova o hospital que ofereça assistência diagnóstica Protocolo Clínico e terapêutica especializadaDiretrizes Terapêuticas de Sobrepeso e Obesidade em Adultos. PORTARIA Nº 482, DE 6 DE MARÇO DE 2017Inclui o procedimento Cirurgia Bariátrica por Videolaparoscopia na Tabela de média e alta complexidadeProcedimentos, condições técnicasMedicamentos, instalações físicasÓrteses, equipamentos Próteses e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras Materiais Especiais do Sistema Único de obesidade graveSaúde - SUS.Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica
==INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA==
a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2, sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos e sob orientação direta ou indireta de equipe de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de ObesidadeIMC.
b. Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 35 e com co-morbidades comorbidades que ameaçam a vida(comprovadas por relatório/atestado médico).
Porém, os seguintes critérios também devem ser observados:
a. excluir Excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);
b. respeitar os limites Idade abaixo de 16 anos, exceto em caso de síndrome genética, o consenso bariátrico recomenda avaliação por 2 cirurgiões bariátricos titulares da SBCBM e pela equipe multidisciplinar, o consentimento da faixa etária família é necessário. Entre 16 e 18 anos: indicação com consenso entre família e equipe multidisciplinar. Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. Acima de 18 a 65 anos: Avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, comorbidades e o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes de as epífises expectativa de crescimento estarem consolidadas nos jovens;vida.
c. o O doente deve ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;
d. o O doente e os parentes que o apóiam assumirem devem assumir o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;
e. o O doente não deve apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídioou outras contra-indicações cirúrgicas.
==PREPARO DO PACIENTE==
'''Fase Inicial'''
'''a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica. ''' Nessa anamnese, devem ser levantados dados como tempo de obesidade, tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, preferência e hábitos alimentares, prática de atividades físicas ou sedentarismo, etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, além da existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.
b) '''Avaliação por clínico ou endocrinologista ''' - uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.
c) '''Avaliação e preparo psicológico ''' - nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.
'''Fase Secundária'''
Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:
a) '''Avaliação cardiológica ''' – o eletrocardiograma e, quando indicado, o ecocardiograma e outros exames necessários devem ser solicitados.
b) '''Avaliação respiratória ''' – a radiografia de tórax e as provas de função respiratória contribuem para o diagnóstico e orientação quanto ao quadro respiratório. Nos pacientes portadores de apnéia de sono grave, é recomendável a realização de polissonografia, para a avaliação da indicação de uso do suporte respiratório. Pacientes fumantes exigem especial atenção. A orientação é de que o fumo deve ser abolido, pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico. O pneumologista ou anestesista pode prever possíveis dificuldades na entubação oro-traqueal do paciente.
c) '''Avaliação endoscópica ''' – A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de doenças esôfago-gastro-duodenais e pesquisa do Helicobacter pylori. Quando encontrada essa bactéria, a infecção deve ser erradicada no pré-operatório.
d) '''Avaliação ultra-sonográfica ''' – A ultra-sonografia abdominal é indicada porque permite diagnosticar colelitíase e esteatose hepática, presentes num percentual elevado de pacientes obesos. Nas mulheres, o exame favorece ainda a investigação de órgãos pélvicos.
e) '''Avaliação odontológica ''' – Um bom aparelho mastigatório facilitará a ingesta após a cirurgia. Correções ortodônticas devem ser feitas antes da operação, e é esperado que usuários de próteses precisem ajustá-las após.
f) '''Avaliação de risco cirúrgico ''' - de posse de todos os exames e pareceres anteriores, o doente deve ser submetido a uma avaliação clínica para emissão do risco cirúrgico.
g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.
i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção, merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.
j) '''Avaliação laboratorial ''' – hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes.
k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.
==PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS==
Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra. No momento, poucos são os profissionais com treinamento e experiência necessárias para o método laparoscópico, e este método não dispensa a necessidade de que o cirurgião também domine a modalidade aberta.
==RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA==
Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.
==POR QUE É NECESSÁRIO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PRÉ OPERATÓRIA?==
A importância do preparo psicológico abrange um acompanhamento amplo, pois o sucesso na cirurgia está ligado à mudança de comportamento e adaptação ao tratamento. A psicoeducação se torna uma ferramenta eficaz para a efetivação dessa mudança, visto que busca levar ao paciente a informação correta sobre seu adoecimento e as consequências da não adesão ao tratamento para a sua recuperação.
A imagem corporal pode ser compreendida como um dos maiores complexos relacionados às pessoas obesas. Essa imagem vai sendo construída de acordo com a própria concepção da paciente e com o que a sociedade impõe como corpo ideal. É necessário, dessa forma, compreender que a cirurgia bariátrica
não resolverá todos os problemas físicos que o paciente apresenta como consequência da obesidade. Portanto, para o paciente conseguir formular essa reflexão, é necessário que haja uma ajuda por meio do acompanhamento psicológico anterior a cirurgia.
==ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO==
10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).
Nem sempre é necessário fazer cirurgia plástica após o procedimento bariátrico, cada caso deve ser avaliado criteriosamente. '''No SUS, de forma sucinta, a plástica só será realizada caso haja indicação médica por alguma complicação como dermatites, infecções, hérnias ou comprometimento do movimento.''' ==UNIDADES HABILITADAS PARA ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE NO SUS== Na página http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Habilitacoes_Listar.asp?VTipo=0203&VListar=1&VEstado=00&VMun=&VComp=&VContador=45&VTitulo=H , encontramos as unidades hospitalares habilitadas em Santa Catarina, na 0203- ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE: SC 2522411 HOSPITAL AZAMBUJA SC 2672839 HOSPITAL DOM JOAQUIM IMAS SC 2436450 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT
SC 2558254 HOSPITAL SANTO ANTONIO
