Trombectomia Mecânica para AVC Isquêmico

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Informações Sobre a Doença

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade e morte no mundo. Em todo o mundo, 15 milhões de pessoas sofrem um AVC todos os anos; cinco milhões e meio de pessoas morrem e outros cinco milhões ficam permanentemente incapacitados, representando um importante impacto à saúde pública e à família dos pacientes. Ocorre predominantemente em adultos de meia idade e idosos e é classificado em isquêmico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea. O AVC isquêmico (AVCi) é o tipo mais prevalente e é responsável por 75% a 85% de todos os casos de AVC. No Brasil, foram registrados em 2020, 22.100 internações e 3.388 mortes por infarto cerebral.

Atualmente no Brasil, o tratamento especializado do AVCi é realizado nos Centros de Atendimento de Urgência, que são os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVC. Esses centros estão distribuídos em várias regiões do Brasil, dispondo e realizando o procedimento com o uso de trombolítico intravenoso (ativador de plasminogênio tecidual recombinante - rtPA) durante as primeiras horas do início do AVCi. O controle da pressão arterial sistêmica antes, durante e após o uso de trombolítico é alcançado com o uso de anti-hipertensivos e por meio de medidas não-farmacológicas relacionadas à extração mecânica do trombo (trombectomia), as quais também fazem parte da linha de cuidado e podem ser utilizadas para restauração do fluxo sanguíneo na área afetada.

A trombectomia mecânica é um procedimento cirúrgico atualmente recomendado para tratamento do AVC isquêmico com oclusão de grandes vasos de circulação anterior até 8 horas do início dos sintomas. Entretanto, evidências recentes da literatura mostram que pacientes com déficit clínico desproporcionalmente grave em relação ao volume do infarto podem se beneficiar da trombectomia tardia. Dados de eficácia oriundos de dois ECR publicados mostram que a trombectomia mecânica parece ser um procedimento seguro e eficaz quando associado ao atendimento médico padrão dentro de até 24 horas do início do AVC.

A independência funcional foi um desfecho primário em ambos os estudos e foi medida usando a pontuação da escala de Rankin modificada (mRS) em 90 dias de acompanhamento. Há evidências de moderada certeza, provenientes de dois ensaios clínicos randomizados (ECR), de que pacientes com AVC isquêmico com janela de sintomas até 24h que receberam trombectomia mecânica associada ao melhor tratamento clínico têm maior independência funcional (avaliada pela escala de Rankin modificada de 0 a 2 em 90 dias) quando comparados àqueles que receberam apenas o melhor tratamento clínico. O procedimento também está associado a uma redução de 42% do risco de deterioração neurológica.

O Relatório de Recomentação para o Procedimento de Trombectomia Mecânica para Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo com Janela de Sintomas Maior do que 8h e Menor que 24h

A PORTARIA SCTIE/MS nº 79/2021 aprovou o Relatório de recomentação para o procedimento de Trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com janela de sintomas maior do que 8h e menor que 24h.

• Critérios de Inclusão:

Esta PORTARIA SCTIE/MS Nº 79, DE 31 DE DEZEMBRO DE 2021 Tornou pública a decisão de ampliar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o uso da trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com janela de sintomas maior do que 8h e menor que 24h.

Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS.

Descrição do Procedimento

A trombectomia mecânica é um procedimento cirúrgico que inclui o uso de cateteres para conduzir um dispositivo até um vaso que apresenta uma oclusão por um coágulo obstrutivo ou material estranho. Os dispositivos a serem introduzidos podem ser um "stent" autoexpansível removível, que se integra ao trombo e depois é retirado, extraindo o trombo da circulação ou um sistema de aspiração que aspira o trombo, desobstruindo a artéria. Há uma série de técnicas diferentes para este procedimento. Este procedimento é detalhado no Manual de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia (MCPN) da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN).

E recomendada para pacientes que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendam a critérios como: desequilíbrio entre as imagens clínicas, combinação do escore NIHSS e de achados nas imagens da TC por perfusão ou RNM ponderada por difusão.

Contraindicações: Coagulopatia descompensada e contraindicação clínica (cirurgia recente, sangramento ativo, anormalidades de coagulação e história de trauma e hemorragia intracraniana) ou anestésica.

Cuidados e Precauções: Deve-se tomar medidas de precauções para evitar as complicações do procedimento, que incluem: problemas no local de acesso (lesão de vasos / nervos, hematoma no local de acesso e infecção na virilha); complicações relacionadas ao dispositivo (vasoespasmo, perfuração e dissecção arterial, descolamento / posicionamento incorreto do dispositivo); hemorragia intracerebral sintomática; hemorragia subaracnóide; embolização em território de vaso novo ou alvo. Outras complicações incluem: relacionadas ao anestésico/contraste, hemorragia pós-operatória, hemorragia extracraniana e pseudoaneurisma.

Padronização do SUS

Conforme a tabela SIGTAP/SUS o código do procedimento cirúrgico:

04.03.07.017-1 - TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO COM TROMBECTOMIA MECÂNICA, é o "PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO ENDOVASCULAR REALIZADO COM O APOIO DA ARTERIOGRAFIA PARA CONDUZIR DISPOSITIVOS ATÉ UMA ARTÉRIA CEREBRAL QUE ESTÁ OCLUÍDA E PROMOVER A RETIRADA DE TROMBO. UTILIZADO PARA A DESOBSTRUÇÃO INTRALUMINAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO EM GRANDES VASOS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR DE PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 18 ANOS, COM JANELA TERAPÊUTICA DE NO MÁXIMO 24 HORAS DE EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS CONFORME ESCALA DO NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) NA ADMISSÃO. INCLUI CONJUNTO DE DISPOSITIVOS PARA A RETIRADA DO TROMBO - INCLUSIVE OS CATETERES GUIA DE BALÃO NEUROVASCULAR, INTRODUTOR NEUROVASCULAR LONGO E DE ACESSO DISTAL NEUROVASCULAR PARA ASPIRAÇÃO E O SISTEMA DE ASPIRAÇÃO, BEM COMO QUAISQUER OUTROS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS, QUER SEJAM DO TIPO STENT-RETRIEVER, DO TIPO ASPIRAÇÃO OU DE QUALQUER OUTRO TIPO DESENVOLVIDO PARA TAL FINALIDADE."