Medicamentos de Combate a AIDS e ao HIV - Antirretrovirais (ARV)

Índice

1 Infecção
2 Classificação filogenética do HIV
3 Diagnóstico
4 Notificação
5 Tratamento
6 Referências

Infecção

A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre por meio das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e continue infectando linfócitos T-CD4+, além de macrófagos e células dendríticas.

Após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente dez dias (fase eclipse), antes que o RNA viral seja detectável no plasma. A resposta imunológica inata que se estabelece no foco da infecção atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta a replicação viral. A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente, em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T-CD4+ de memória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguínea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T-CD4+.

Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução da resposta imunológica, mas esta é tardia e insuficiente em magnitude para erradicar a infecção. A ativação imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos T-CD4+ ativados que servem de alvo para novas infecções. Ao mesmo tempo, o número crescente de linfócitos T-CD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, na ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção de linfócitos T-CD4+ e a eventual progressão para a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids).

A ativação de linfócitos T-CD8+ específicos contra o HIV ocorre normalmente antes da soroconversão. O aparecimento de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga viral plasmática (viremia) – até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo – e à cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada por células é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicação viral durante a infecção aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção. A resposta imunológica humoral contra vários antígenos virais é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é imunogênica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, a gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a p24. Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta imune primáriaG é a imunoglobulina M (IgM). Devido à persistência do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos antígenos e a produção inicial de IgM é substituída pela produção de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrário de outras doenças infecciosas, a presença da IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma infecção crônica, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção. A IgG anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de intermitência.

É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco substituídos por anticorpos de alta afinidade. Esse é um fenômeno devido à ocorrência de mutações somáticas em determinadas regiões (hot spots) dos genes que codificam a imunoglobulina (Ig). Essas mutações ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfócitos B com maior especificidade antigênica é o resultado de um processo de seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa característica de aumento de afinidade (ou avidez), juntamente com o aumento da concentração sérica de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infecção em recente ou crônica ^[1].

Classificação filogenética do HIV

A classificação do HIV é feita por meio da análise filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus. A classificação atual é hierárquica e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes. O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais distantes filogeneticamente.

HIV-1: subdividido em quatro grupos: MG, NG, OG (o mais divergente dentre os grupos) e PG. A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M, que se diferencia em nove subtipos (A, B - o mais prevalente no Brasil, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, são subdivididos em cinco (A1, A2, A3, A4, e A6) e dois (F1 e F2) subtipos, respectivamente.

Quando uma pessoa é portadora de uma infecção mista, composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferência de material genético entre eles, dando origem às formas recombinantes (FR). Caso a transmissão de uma FR tenha sido documentada em mais de três indivíduos não relacionados epidemiologicamente, esta passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, do inglês circulating recombinant form).

A lista das CRF existentes pode ser acompanhada no endereço: https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/CRFs/CRFs.html.

A variação genética do HIV tem implicações na biologia e transmissão do vírus, na evolução clínica, na reatividade e nas reações cruzadas em testes diagnósticos que detectem a presença de anticorpos específicos para os antígenos virais.

HIV-2: subdividido em oito grupos: AG, BG, CG, DG, EG, FG, GG, e HG.

Diagnóstico

As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído rapidamente.

Os testes mais comumente utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV são:

Imunoensaio:

- Primeira geração: formato indireto, ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana;

- Segunda geração: formato indireto, porém utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV;

- Terceira geração: o formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica desse ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG;

- Quarta geração: detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. O componente de detecção de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160.

Testes rápidos: são imunoensaios simples, com resultados em até 30 minutos, realizados preferencialmente de forma presencial (teste realizado na presença do indivíduo ou presencial) em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral.

Testes complementares: utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA), incluindo o imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). Mais recentemente, os testes moleculares (TM) também foram incluídos como testes complementares, uma vez que auxiliam no esclarecimento dos resultados da infeção aguda pelo HIV, como nos casos de reatividade no teste de 4ª geração por detecção do antígeno (p24) e ausência de anticorpos circulantes.

Notificação

A notificação é obrigatória nos casos de infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV, conforme portaria vigente do Ministério da Saúde.

Tratamento

A recomendação de início precoce da terapia antirretroviral (TARV) considera, além dos claros benefícios relacionados à redução da morbimortalidade em PVHIV, a diminuição da transmissão da infecção, o impacto na redução da tuberculose – a qual constitui principal causa infecciosa de óbitos em PVHIV no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem toleradas.

O acesso universal e gratuito aos medicamentos antirretrovirais é política prioritária do Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais (Ministério da Saúde) desde 1996.

Medicamentos antireetrovirais combatem a multiplicação do HIV e fortalecem o sistema imunológico. A TARV reduz significativamente a mortalidade e o número de internações e infecções por doenças oportunistas, que aproveitam a fraqueza do sistema imunológico para atacar o organismo.

Para o gerenciamento logístico desses medicamentos, desde 1997 foi implementado o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), com responsabilidades compartilhadas entre as esferas federal, estadual e municipal, com vistas ao abastecimento adequado da rede pública de saúde. ^[2]

Além dos pacientes cadastrados no SICLOM, outras pessoas poderão receber medicamentos, tais como: aqueles que sofreram Exposição Ocupacional e Sexual, cuja situação da exposição possa representar um risco qualquer de contágio com o vírus da AIDS; mulheres gestantes HIV+, que deverão receber medicamentos prescritos para o momento do parto para evitar a transmissão vertical e recém-nascidos de mães HIV+, que deverão receber medicamentos por um período determinado, para impedir que venham a apresentar sintomas da doença.

Para dispensar medicamento a qualquer categoria de usuário é obrigatório a apresentação do formulário de solicitação de Medicamentos devidamente preenchido e assinado pelo médico. No momento da dispensa o usuário assina atestando o recebimento e o farmacêutico responsável confirmando a entrega.

Os seguintes medicamentos são disponibilizados por meio do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica para portadores de HIV/AIDS:

- Abacavir, sulfato de;

- Aciclovir;

- Folinato de cálcio (ácido folínico);

- Ácido tricloroacético;

- Anfotericina B;

- Artesunato;

- Atazanavir;

- Benzilpenicilina Benzatina;

- Ceftriaxona;

- Ciprofloxacino, cloridrato;

- Dapsona;