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→Discussão do Comitê da Apreciação Final da Conitec
== Discussão do Comitê da Apreciação Final da Conitec ==
A dor crônica foi apresentada como uma condição multifatorial, envolvendo reações cognitivas, autonômicas e emocionais, resultando em sofrimento, piora da qualidade de vida, distúrbios do sono, limitações funcionais e sociais, além de quadros de ansiedade e depressão. O ciclo da dor inclui alterações cerebrais, distúrbios do sono, medo de novas lesões, ganho ponderal, dependência de medicamentos, catastrofização e autopercepção de incapacidade.
No âmbito do SUS, o tratamento segue uma escala terapêutica que se inicia com medicamentos não-opioides, evolui para opioides em casos de dor leve a moderada, e reserva os opioides mais potentes para dor intensa como última alternativa. Outras opções farmacológicas foram avaliadas e consideradas inadequadas. Para casos refratários, foi apresentada a neuroestimulação medular, com realização de implante-teste para avaliar a adaptação e eficácia do método.
A Abbott propôs o uso do estimulador de medula espinhal como quarta linha terapêutica, restrita a pacientes sem resposta aos tratamentos convencionais. A metodologia da revisão sistemática foi detalhada, justificando o uso do modelo de efeito fixo em função da baixa quantidade de estudos disponíveis. Ressaltou-se que não há pesquisas de neuroestimulação isolada, sem o uso concomitante de medicamentos.
Grande parte dos estudos analisados apresenta desenho crossover de seis meses, com taxas de adesão ao implante definitivo entre 63% e 90%. Apesar de financiados pela indústria, os estudos seguiram protocolos metodológicos robustos.
Na conclusão da apresentação, ressaltou-se a importância da incorporação do estimulador de medula espinhal ao SUS, destacando benefícios como melhora da qualidade de vida, redução da dor e do uso de opioides, dados consistentes de efetividade e impacto orçamentário controlado, inferior a R$ 200 milhões em cinco anos.
Em relação aos eventos adversos, destacou-se que a maioria dos casos está associada a infecções, exigindo retirada completa do sistema implantado. Quanto ao perfil dos serviços habilitados, foi informado que, atualmente, apenas grandes hospitais e hospitais-escola com equipes de neurocirurgia funcional treinadas realizam o procedimento no SUS.
O neurocirurgião explicou que pacientes acamados ou em cuidados domiciliares não são candidatos ideais para a terapia
de estimulação medular, pois apresentam menor resposta ao tratamento e maior risco de complicações, sendo mais indicados para terapias convencionais. Destacou-se a irregularidade do acesso à estimulação medular no país, condicionado a decisões locais, licitações e demandas judiciais, o que aprofunda desigualdades.
Diante da necessidade de estrutura hospitalar qualificada, foi sugerido que a incorporação da tecnologia ao SUS seja coordenada utilizando serviços já habilitados, como ocorre com o implante de bomba de morfina, facilitando o processo regulatório. Defendeu-se que essa abordagem seria mais eficiente do que restringir o tratamento a redes hospitalares exclusivas.
'''O médico especialista esclareceu os critérios de elegibilidade, destacando que os principais beneficiários da terapia são pacientes com dor persistente em membros inferiores decorrente de patologias da coluna, especialmente a síndrome da dor persistente (ex-pós-laminectomia), que já passaram por múltiplas cirurgias e tratamentos, incluindo opioides, sem sucesso, e apresentam importante limitação funcional. Ressaltou a necessidade de afastar fatores de ganho secundário e, após seleção, a realização do teste com neuroestimulador para avaliar a resposta à terapia. Aqueles com dor oncológica devem buscar alternativas terapêuticas.
O especialista reforçou que a mera presença de dor intensa e uso de opioides não é suficiente para indicação da terapia, sendo imprescindível avaliação clínica rigorosa. Defendeu a definição dos critérios de elegibilidade e exclusão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), para evitar falsas expectativas por parte dos pacientes.'''
O representante do Nats detalhou que a análise econômica e de impacto orçamentário considerou três grupos principais: dor não cirúrgica (excluindo dores oncológicas), dor pós-laminectomia e dor neuropática, excluindo dores
complexas como fibromialgia. O especialista reforçou que essas dores complexas não são indicadas para estimulaçãomedular, sendo mais adequadas abordagens como reabilitação e terapia cognitivo-comportamental.
'''Os membros do comitê deliberaram sobre a suficiência das mudanças propostas e reforçaram a necessidade de vincular a recomendação à atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da dor crônica, com critérios claros para evitar uso indiscriminado da tecnologia.'''
== Recomendação Final da Conitec ==