==Introdução==
O peritônio é uma membrana serosa, que recobre tanto a parede abdominal quanto as vísceras. Possui duas camadas: parietal e visceral. A parietal recobre as paredes abdominais e a superfície inferior do diafragma, enquanto a visceral recobre boa parte das vísceras, formando uma cobertura completa para algumas delas (estômago, baço, etc.) e incompleta para outras (bexiga, reto, etc.).
A doença metastática peritoneal, identificada pela presença de diversos nódulos neoplásicos disseminados pelo peritônio parietal e visceral, é chamada de carcinomatose nos tumores de origem epitelial endodérmico e sarcomatose nos tumores de origem mesenquimal.
==Definição do Procedimento==
Trata- se de um procedimento usado em oncologia baseado na tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional. A citorredução por si só tem importante papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a população de células neoplásicas e, principalmente, sua fração não proliferativa.
A cirurgia citorredutora consiste na remoção de implantes peritoneais e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir citorredução ótima.
Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão é inserido através da parede abdominal e tem suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura, são usados termômetros inseridos através da parede e posicionados na cavidade abdominal.
Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracorpórea, que introduz e faz a sucção da solução. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução de quimioterápico a ser infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por 90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e a cavidade é lavada com soro fisiológico. <ref>Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal. Lopes, A.26-35 Onco& Julho 2011</ref>
A função de aquecer a quimioterapia (hipertermia) teoricamente é deixar as células neoplásicas mais permeáveis aos quimioterápicos, potencializando a citotoxicidade de alguns deles.
==Cobertura no SUS==
<ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/relatorio_trombectomia_avci_8h-24h_677_2021_final.pdf Trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com janela de sintomas maior do que 8h e menor que 24h]</ref>
== O Relatório de Recomentação para o Procedimento de Trombectomia Mecânica para Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo com Janela de Sintomas Maior do que 8h e Menor que 24h ==
A [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2021/20220103_portaria_79.pdf PORTARIA SCTIE/MS nº 79/2021]
<ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2021/20220103_portaria_79.pdf SCTIE/MS nº 79/2021 SCTIE/MS
nº 79/2021 - Publicada em 03/01/2022]</ref> aprovou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/relatorio_trombectomia_avci_8h-24h_677_2021_final.pdf Relatório de recomentação para o procedimento de Trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com janela de sintomas maior do que 8h e menor que 24h].
* '''Critérios de Inclusão:'''
Esta PORTARIA SCTIE/MS Nº 79, DE 31 DE DEZEMBRO DE 2021 Tornou pública a decisão de ampliar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o uso da trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com janela de sintomas maior do que 8h e menor que 24h.
Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS.
==Descrição do Procedimento==
A trombectomia mecânica é um procedimento cirúrgico que inclui o uso de cateteres para conduzir um dispositivo até um vaso que apresenta uma oclusão por um coágulo obstrutivo ou material estranho. Os dispositivos a serem introduzidos podem ser um "stent" autoexpansível removível, que se integra ao trombo e depois é retirado, extraindo o trombo da circulação ou um sistema de aspiração que aspira o trombo, desobstruindo a artéria. Há uma série de técnicas diferentes para este procedimento. Este procedimento é detalhado no Manual de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia (MCPN) da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN).
E recomendada para pacientes que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendam a critérios como: desequilíbrio entre as imagens clínicas, combinação do escore NIHSS e de achados nas imagens da TC por perfusão ou RNM ponderada por difusão.
Contraindicações: Coagulopatia descompensada e contraindicação clínica (cirurgia recente, sangramento ativo, anormalidades de coagulação e história de trauma e hemorragia intracraniana) ou anestésica.
Cuidados e Precauções: Deve-se tomar medidas de precauções para evitar as complicações do procedimento, que incluem: problemas no local de acesso (lesão de vasos / nervos, hematoma no local de acesso e infecção na virilha); complicações relacionadas ao dispositivo (vasoespasmo, perfuração e dissecção arterial, descolamento / posicionamento incorreto do dispositivo); hemorragia intracerebral sintomática; hemorragia subaracnóide; embolização em território de vaso novo ou alvo. Outras complicações incluem: relacionadas ao anestésico/contraste, hemorragia pós-operatória, hemorragia extracraniana e pseudoaneurisma.
==Padronização do SUS==
Conforme a tabela SIGTAP/SUS o código do procedimento cirúrgico:
04.03.07.017-1 - TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO COM TROMBECTOMIA MECÂNICA, é o "PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO ENDOVASCULAR REALIZADO COM O APOIO DA ARTERIOGRAFIA PARA CONDUZIR DISPOSITIVOS ATÉ UMA ARTÉRIA CEREBRAL QUE ESTÁ OCLUÍDA E PROMOVER A RETIRADA DE TROMBO. UTILIZADO PARA A DESOBSTRUÇÃO INTRALUMINAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO EM GRANDES VASOS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR DE PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 18 ANOS, COM JANELA TERAPÊUTICA DE NO MÁXIMO 24 HORAS DE EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS CONFORME ESCALA DO NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) NA ADMISSÃO. INCLUI CONJUNTO DE DISPOSITIVOS PARA A RETIRADA DO TROMBO - INCLUSIVE OS CATETERES GUIA DE BALÃO NEUROVASCULAR, INTRODUTOR NEUROVASCULAR LONGO E DE ACESSO DISTAL NEUROVASCULAR PARA ASPIRAÇÃO E O SISTEMA DE ASPIRAÇÃO, BEM COMO QUAISQUER OUTROS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS, QUER SEJAM DO TIPO STENT-RETRIEVER, DO TIPO ASPIRAÇÃO OU DE QUALQUER OUTRO TIPO DESENVOLVIDO PARA TAL FINALIDADE."
------------------------------
A PORTARIA CONJUNTA SAES/SCTIE N.º 8, DE 9 DE MAIO DE 2022 e a PORTARIA CONJUNTA SAES/SCTIE N.º 9, DE 9 DE MAIO DE 2022 aprovam o protocolo de uso da "cirurgia de citorredução" e da "hipertermoquimioterapia intraperitoneal (HIPEC)" em casos de '''pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal maligno''', respectivamente, presentes em https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/protocolo_uso/20220519_portal-portaria_conjunta_8_pseudomixoma_peritoneal.pdf/view e https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/relatorios/portaria/2022/20220519_portaria_conjunta_9.pdf/view
Os protocolos de uso contêm os conceitos de citorredução e de hipertermoquimioterapia, os critérios de
- 04.16.04.030-6 – Quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica, descrito como: QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ADULTO COM MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO OU COM PSEUDOMIXOMA PERITONEAL, SOB TEMPERATURA SUPERIOR À TEMPERATURA CORPORAL E APÓS CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO (04.16.04.029 - 2 PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA), NA MESMA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SE INDICADA, CONFORME O RESPECTIVO PROTOCOLO ESTABELECIDO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO EXCLUSIVAMENTE ESPECIAL, COMPATÍVEL SOMENTE COM O PROCEDIMENTO 04.16.04.-029-2 - PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA E APENAS REGISTRÁVEL POR HOSPITAL HABILITADO NA ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA E TAMBÉM PARA TRATAMENTOS INTEGRADOS SINCRÔNICOS EM ONCOLOGIA.
==Evidência Científica sobre Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica==
- Para Câncer de Ovário: até recentemente, a quimioterapia intraperitoneal (IP) era considerada fortemente como regime padrão para pacientes jovens submetidas a citorredução ótima, porém, a apresentação do estudo GOG252 no Congresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia Ginecológica em 2016 comparou diretamente a quimioterapia IP com quimioterapia endovenosa e não demonstrou diferenças na sobrevida livre de progressão entre os braços (maior toxicidade nos braços da quimioterapia intraperitoneal).<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15
https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>
A quimioterapia intraperitoenal hipertérmica ainda precisa ser validada em estudos prospectivos e randomizados. Os estudos publicados em geral são com limitado número de pacientes, fase II e/ou sem randomização.<ref>Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy as upfront therapy for advanced epithelial ovarian câncer: multi-institutional phase-II trial. Gynecol Oncol 122:215, 2011.</ref> <ref>Evaluation of extensive cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 22:778, 2012]</ref> <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012</ref> <ref>Peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) for advanced ovarian carcinoma: a French multicentre retrospective cohort study of 566 patients. Eur J Surg Oncol 39:1435, 2013.</ref>
- Para Câncer de Cólon: O tratamento combinado para carcinomatose peritoneal está relativamente bem definido na literatura.<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15
https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/ </ref> Estudo de fase III holandês com 105 pacientes apresentando envolvimento peritoneal comparou quimioterapia endovenosa versus quimioterapia endovenosa combinada com cirurgia de citorredução e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal com mitomicina C. O estudo demonstrou aumento de sobrevida global de 22,3 versus 12,6 meses, isto significa de maneira simplificada que os pacientes submetidos ao tratamento com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica viveram 10 meses a mais.<ref>Randomized Trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 21:3737, 2003</ref> Vários estudos retrospectivos com cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica corroboram o potencial curativo dessa estratégia, que é globalmente da ordem de 10 a 20%.<ref> Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer:a multi-institutional study. J Clin Oncol 22:3284, 2004.</ref> <ref> Complete Cytoreductive Surgery Plus Intraperitoneal Chemohyperthermia With Oxaliplatin for Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin. J Clin Oncol 27:681, 2009.</ref> <ref>A comparative study of complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy to treat peritoneal dissemination from colon, rectum, small bowel, and nonpseudomyxoma appendix. Ann Surg 251:896, 2010.</ref> <ref> Peritoneal Colorectal Carcinomatosis Treated With Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy: Retrospective Analysis of 523 Patients From a Multicentric French Study. J Clin Oncol 28:63, 2010.</ref>
A Sociedade Americana de Malignidades da Superfície Peritoneal reportou análise retrospectiva de 539 pacientes submetidos à citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica com mitomicina C ou oxaliplatina, estratificados por escore de severidade de comprometimento peritoneal. A avaliação mostrou maior benefício de sobrevida global no grupo de menor comprometimento peritoneal e histologias mais favoráveis que usou mitomicina C.<ref> Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>
A oxaliplatina intraperitoenal é uma alternativa, na impossibilidade de utilizar mitomicina C.
Estudo randomizado francês chamado Prodige <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012.</ref>, que findou recrutamento de 280 pacientes randomizados para citorredução isolada versus citorredução associada com quimioterapia intraperitoenal hipertérmica, responderá de modo definitivo à questão do papel da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica no câncer colorretal.
É importante ressaltar que essa cirurgia apresenta morbidade alta e mortalidade da ordem de 4%.
==Resumo==
- Não há evidência científica suficiente para padronizar seu uso no tratamento do câncer de ovário.
- Parece haver benefício com o uso da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica em carcinomatose peritoneal de câncer de cólon e os dados mais fortes são com o quimioterápico mitomicina C. A oxaliplatina, outro quimioterápico, pode ser usado se houver contra-indicação para o uso da mitomicina.
==Referências=
<references/>
