A produção de próteses oculares modernas se expandiu do simples uso de vidro para muitos tipos diferentes de materiais. Nos Estados Unidos, a maioria das próteses oculares personalizadas são fabricadas usando PMMA (polimetil metacrilato) ou acrílico. Em alguns países, especialmente na Alemanha, as próteses ainda são mais comumente feitas de vidro. [4]
Os cirurgiões ocularistas sempre trabalharam juntos para tornar os olhos artificiais mais realistas. Durante décadas, todos os esforços e investimentos para melhorar a aparência dos olhos artificiais foram amortecidos pela imobilidade da pupila. Uma solução para este problema foi demonstrada recentemente em um dispositivo baseado em um LCD que simula o tamanho da pupila em função da luz ambiente. [5]
== Implantes não integrados ==
Embora haja evidências de que os implantes oculares existem há milhares de anos, [2] os implantes intraconais esféricos não integrados modernos surgiram por volta de 1976 (não apenas olhos de vidro). [4] [7] Os implantes não integrados não contêm nenhum aparato exclusivo para fixação aos músculos extraoculares e não permitem o crescimento interno de tecido orgânico em sua substância inorgânica. Esses implantes não têm ligação direta à prótese ocular. [6] Normalmente, esses implantes são cobertos com um material que permite a fixação dos músculos retos extraoculares, como a esclera doadoraou gaze de poliéster que melhora a motilidade do implante, mas não permite o acoplamento mecânico direto entre o implante e o olho artificial. [7] Os implantes não integrados incluem as esferas de acrílico (PMMA), [6] de vidro e silicone. [8]
Polimetil metacrilato (PMMA) (acrílico)
O polimetilmetacrilato (PMMA), [6] comumente conhecido como acrílico, é um termoplástico transparente disponível para uso como prótese ocular, substituição de lentes intraoculares quando a lente original foi removida no tratamento de catarata e historicamente tem sido usado como lentes de contato rígidas.
O PMMA tem um bom grau de compatibilidade com o tecido humano, muito mais do que o vidro. Embora vários materiais tenham sido usados para fazer implantes não integrados no passado, o polimetilmetacrilato é um dos implantes de escolha. [6]
== Implantes integrados (porosos) ==
A natureza porosa dos implantes integrados permite o crescimento fibrovascular em todo o implante e, portanto, também a inserção de pinos ou pinos. [9] Como se acredita que o acoplamento mecânico direto melhora a motilidade do olho artificial, foram feitas tentativas para desenvolver os chamados 'implantes integrados' que são conectados diretamente ao olho artificial. [7] Historicamente, os implantes que foram fixados diretamente à prótese não tiveram sucesso devido à inflamação crônica ou infecção decorrente do material de implante não poroso exposto. [9] Isso levou ao desenvolvimento de implantes quase integrados com uma superfície anterior especialmente projetada que supostamente transferia melhor a motilidade do implante para o olho artificial através da conjuntiva fechada e da cápsula de Tenon. [7]Em 1985, os problemas associados aos implantes integrados foram resolvidos em grande parte com a introdução de implantes esféricos feitos de hidroxiapatita de cálcio porosa. Este material permite o crescimento fibrovascular dentro de vários meses. [7] Atualmente, os implantes de enucleação porosa são fabricados a partir de uma variedade de materiais, incluindo hidroxiapatita natural e sintética , óxido de alumínio e polietileno .
O cirurgião pode alterar o contorno dos implantes porosos antes da inserção, e também é possível modificar o contorno in situ, embora às vezes seja difícil. [9]
== Hidroxiapatita (HA)==
Os implantes de hidroxiapatita são esféricos e fabricados em diversos tamanhos e materiais (coralino/sintético). [8] [9]
Desde a sua introdução em 1989, quando um implante feito de hidroxiapatita recebeu a aprovação da Food and Drug Administration, os implantes esféricos de hidroxiapatita ganharam ampla popularidade como implante de enucleação [7] [9] e foram em um ponto o implante orbital mais comumente usado nos Estados Unidos . [10] [11] A natureza porosa desse material permite o crescimento fibrovascular em todo o implante e permite a inserção de um dispositivo de acoplamento (PEG) com risco reduzido de inflamação ou infecção associada a tipos anteriores de implantes integrados expostos. [9]
A hidroxiapatita é limitada a esferas pré-formadas (estoque) [4] (para enucleação) ou grânulos (para formação de defeitos). [12]
Uma das principais desvantagens do HA é que ele precisa ser coberto com material exógeno, como esclera, tereftalato de polietileno ou malha de vicryl (que tem a desvantagem de criar uma interface de tecido de implante áspera que pode levar a dificuldades técnicas na implantação e subsequente erosão de tecido sobrejacente com o estágio final sendo a extrusão), pois a sutura direta não é possível para a fixação do músculo. A cobertura escleral traz consigo o risco de transmissão de infecção, inflamação e rejeição. [10]
Um estudo de 2008 mostrou que o HA tem uma taxa de fibrovascularização mais rápida do que o MEDPOR, [10] um implante de polietileno poroso de alta densidade [9] fabricado a partir de polietileno linear de alta densidade. [13]
== Polietileno poroso (PP) ==
O desenvolvimento na química de polímeros permitiu a introdução de novos materiais biocompatíveis, como o polietileno poroso (PP), no campo da cirurgia de implante orbital. [10] Os implantes de enucleação de polietileno poroso têm sido usados desde pelo menos 1989. [9] Está disponível em dezenas de formas esféricas e não esféricas pré-fabricadas e em diferentes tamanhos ou blocos simples para personalização intraoperatória individualizada. [9] O material é firme, mas maleável e permite a sutura direta dos músculos para o implante sem envolvimento ou etapas extras. Além disso, a superfície lisa é menos abrasiva e irritante do que outros materiais usados para fins semelhantes. [12]O polietileno também se torna vascularizado, permitindo a colocação de um pino de motilidade de titânio que une o implante à prótese da mesma forma que o peg é usado para implantes de hidroxiapatita. [9]
O PP tem demonstrado bons resultados e, em 2004, foi o implante orbital mais utilizado nos Estados Unidos. [10] [14] O polietileno poroso atende a vários critérios para um implante bem-sucedido, incluindo pouca propensão a migrar e restauração do defeito de forma anatômica; está prontamente disponível, é econômico e pode ser facilmente modificado ou adaptado para cada defeito. [12] O implante de PP não precisa ser coberto e, portanto, evita alguns dos problemas associados aos implantes de hidroxiapatita. [10]
== Biocerâmica ==
As próteses biocerâmicas são feitas de óxido de alumínio ( Al 2O3). O óxido de alumínio é um biomaterial cerâmico utilizado há mais de 35 anos nas áreas ortopédica e odontológica para uma variedade de aplicações protéticas devido ao seu baixo atrito, durabilidade, estabilidade e inércia. [15] Os implantes oculares de óxido de alumínio podem ser obtidos em formas esféricas e não esféricas (formato de ovo) e em tamanhos diferentes [9] para uso no alvéolo anoftálmico. Recebeu a aprovação da Food and Drug Administration dos EUA em abril de 2000 e foi aprovado pela Health and Welfare, Canadá, em fevereiro de 2001. [15]
O óxido de alumínio já demonstrou ser mais biocompatível do que o HA em estudos de cultura de células e foi sugerido como material de referência padrão quando estudos de biocompatibilidade são necessários para investigar novos produtos. A taxa de exposição previamente associada ao implante de biocerâmica (2%) foi menor do que a maioria dos relatos sobre o implante de HA ou polietileno poroso (0% a 50%). [15]
== Implante orbital cônico (COI) e implante orbital cônico multiuso (MCOI) ==
A esfera segura e eficaz (ainda popular e fácil de usar) foi suplementada com a pirâmide ou implante COI. [12] O COI tem elementos de design exclusivos que foram incorporados em uma forma cônica geral, incluindo uma superfície anterior plana, projeção superior e canais pré-formados para os músculos retos. As agulhas de sutura Vicryl 5-0 podem ser passadas com ligeira dificuldade diretamente através do implante para serem amarradas na superfície anterior. Além disso, este implante apresenta uma ranhura ligeiramente rebaixada para o reto superior e uma saliência para preencher o fórnice superior. [12]
O modelo mais novo é o implante orbital cônico multifuncional (MCOI), que foi projetado para resolver os problemas da órbita anoftálmica pós-operatória em risco de desenvolvimento de anormalidades do soquete, incluindo enoftalmia, retração da pálpebra superior, aprofundamento do sulco superior, inclinação para trás da pálpebra prótese e alongamento da pálpebra inferior após evisceração ou enucleação. Esses problemas geralmente são considerados secundários às deficiências de volume orbital, que também são abordadas pelos MCOIs. A forma cônica do MCOI corresponde mais à forma anatômica da órbita do que um implante esférico. A porção anterior mais larga, combinada com a porção posterior mais estreita e longa, permite uma reposição mais completa e natural do volume orbitário perdido.[16] Os músculos podem ser colocados em qualquer local que o cirurgião desejar com esses implantes. Isso é vantajoso para casos de músculos danificados ou perdidos após trauma, e os músculos remanescentes são transpostos para melhorar a motilidade pós-operatória. Em antecipação à futura colocação do pino, há uma superfície plana de 6 mm (0,24 pol.) de diâmetro, que elimina a necessidade de raspar uma superfície anterior plana antes da colocação do pino. [12]
Ambos os implantes (COI e MCOI) são compostos de canais interconectados que permitem o crescimento do tecido conjuntivo do hospedeiro. A vascularização completa do implante reduz o risco de infecção, extrusão e outras complicações associadas a implantes não integrados. E ambos os implantes produzem motilidade superior e estética pós-operatória. [12]
== Implantes pegged (pós de motilidade) ==
Em implantes de hidroxiapatita, um procedimento secundário pode inserir uma cavilha ou parafuso exteriorizado de cabeça arredondada no implante. A prótese é modificada para acomodar o pino, criando uma articulação esférica: [9] após a conclusão do crescimento fibrovascular, um pequeno orifício pode ser perfurado na superfície anterior do implante. Após a conjuntivação deste orifício, pode-se encaixar nele um pino com topo arredondado que se encaixa em uma covinha correspondente na superfície posterior do olho artificial. Este pino transfere assim diretamente a motilidade do implante para o olho artificial. [7]No entanto, o peg de motilidade é montado em apenas uma minoria de pacientes. Isso pode ser parcialmente o resultado de problemas associados com a colocação do pino, considerando que os implantes de hidroxiapatita produzem motilidade ocular artificial superior, mesmo sem o pino. [7]
O polietileno também se torna vascularizado, permitindo a colocação de um pino de motilidade de titânio que une o implante à prótese da mesma forma que o peg é usado para implantes de hidroxiapatita. [9]
== Movimento do implante ==
O movimento do implante e da prótese são aspectos importantes da aparência cosmética geral após a enucleação e são essenciais para o objetivo ideal de criar um olho realista semelhante em todos os aspectos ao outro olho normal. [6] [17]Existem várias teorias de movimento ocular aprimorado, como o uso de material protético integrado, fixação do implante, cobertura do implante (por exemplo, com tecido escleral) ou sutura dos músculos oculares diretamente ao implante protético. A eficiência da transmissão do movimento do implante para a prótese determina o grau de motilidade protética. O movimento é transmitido a partir de implantes esféricos não porosos tradicionais através da tensão superficial na interface conjuntival-protética e movimento dos fórnices. Os implantes quase integrados possuem superfícies de formato irregular que criam um mecanismo de acoplamento indireto entre o implante e a prótese que confere maior movimento à prótese. Espera-se que a integração direta do implante à prótese por meio de um mecanismo de acoplamento externalizado melhore ainda mais a motilidade.[9]
Apesar do raciocínio afirmando que os implantes orbitais de hidroxiapatita sem uma cavilha de motilidade produziriam uma motilidade ocular artificial superior, [18] quando técnicas cirúrgicas semelhantes são usadas, implantes de enucleação porosos (hidroxiapatita) não fixados e implantes de enucleação enucleados não porosos (acrílico) cobertos com esclera do doador produzem resultados comparáveis motilidade ocular artificial. [7] [9] Em dois estudos [7] [19] não houve diferenças na amplitude máxima entre implantes de enucleação esférica de hidroxiapatita e acrílico ou silicone, [7] indicando assim que o próprio material do implante pode não influenciar o movimento do implante desde que os músculos estejam ligados direta ou indiretamente ao implante e o implante não esteja preso.[6] A motilidade de um olho artificial não integrado pode ser causada por pelo menos duas forças: 1. A força de atrito entre a superfície posterior do olho artificial e a conjuntiva que cobre o implante pode fazer com que o olho artificial se mova. Como essa força provavelmente é aproximadamente igual em todas as direções, ela causaria amplitudes oculares artificiais horizontais e verticais comparáveis. [ citação necessária ] 2. Um olho artificial geralmente se encaixa perfeitamente no espaço conjuntival (possivelmente não no fórnice superior). Portanto, qualquer movimento dos fórnices conjuntivais causará um movimento semelhante do olho artificial, enquanto a falta de movimento dos fórnices restringirá sua motilidade. [7] Tradicionalmente, pensava-se que a imbricação dos músculos retos sobre um implante não integrado dava movimento ao implante e à prótese. Como uma articulação esférica, quando o implante se move, a prótese se move. No entanto, como a chamada bola e encaixe são separados por camadas da cápsula de Tenon, músculos imbricados e conjuntiva, a eficiência mecânica da transmissão do movimento do implante para a prótese é abaixo do ideal. Além disso, a preocupação é que a imbricação dos retos sobre implantes não integrados pode resultar na migração do implante. [20] A recente técnica mioconjutival de enucleação é uma alternativa à imbricação muscular. [6] [19] [21] Embora seja geralmente aceito que a integração da prótese a um implante poroso com inserção de peg melhora o movimento protético, há pouca evidência disponível na literatura que documente o grau de melhoria. [9] E, embora tenha sido relatado que os implantes porosos oferecem melhor movimento do implante, [22] eles são claramente mais caros e intrusivos, exigindo envolvimento e imagens subsequentes para determinar a vascularização e fixação para proporcionar uma melhor transmissão do movimento do implante para a prótese , e também são propensos à exposição do implante. [6]A idade e o tamanho do implante também podem afetar a motilidade, pois em um estudo comparando pacientes com implantes de hidroxiapatita e pacientes com implantes não porosos, o movimento do implante pareceu diminuir com a idade em ambos os grupos. Este estudo também demonstrou um melhor movimento de implantes maiores, independentemente do material. [9]
== Rescaldo de procedimentos cirúrgicos ==
