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→A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA
O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.
As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma '''intoxicação aguda grave (overdose)'''. O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um '''estado crônico de intoxicação''' , que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.
Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.
Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.
O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, '''ilícitas ''' por coincidência, pois é muito raro, senão impossível, o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo '''potencial muito alto de desenvolver abuso, dependência química ou mesmo síndromes psicóticas nas intoxicações'''. As drogas de abuso têm ainda potencial de deflagrar outras doenças diversas, não somente a síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, '''distúrbios cognitivos''', e outras '''doenças médicas gerais''', tais como eventos vasculares cardiovasculares muito comuns no uso de cocaína ('''AVC e infarto ''' do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o '''álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências'''
== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==
As drogas de abuso podem ser classificadas didaticamente em "estimulantes", "depressoras" e "alucinógenas", embora sabe-se que dependendo da droga e do organismo possam ocorrer efeitos paradoxais ou as drogas terem efeitos combinados.
De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da '''cocaína, crack''', tabaco e '''anfetaminas''', têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas '''intoxicação aguda grave''', podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As '''mortes por overdose''', geralmente estão relacionadas à '''eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).'''
As drogas de efeito depressor, como o '''álcool''', medicamentos barbitúricos e '''benzodiazepínicos''', solventes inalantes e '''opiáceos''', por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar. '''A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central''', é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência. Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios). O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.
Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos '''canabinóides''', LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma '''psicose grave''', na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. '''Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica.''' A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam '''mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos''' (acidentes, suicídios, homicídios). O '''êxtase''', em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de '''intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico.
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Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos, merecendo abordagem clínica específica em casos e intoxicação e síndrome de abstinência.
O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.
A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.
Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.
Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser se buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também '''de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento''':
(...)
'''''§ 5º A internação involuntária:''
(...)
''III - perdurará apenas pelo tempo necessário à desintoxicação, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, tendo seu término determinado pelo médico responsável;'''''
Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por autoajuda, de forma '''eletiva (opcional)''', criando condições para que pessoas '''mudem seu estilo de vida ''' e deixem de conviver em ambientes que os induzam ao abuso de drogas. Também auxiliam na promoção de comportamentos mais adequados que '''auxiliam na prevenção de recaídas. ''' '''Estas instituições não são hospitais ''' e nem clínicas de saúde - mas sim instituição de permanência mais longa com características eminentemente '''psicossociais.'''
Em geral, foram denominadas "Comunidades Terapêuticas", dado seu caráter comunitários, isto é, convivência de indivíduos semelhantes (dependentes químicos), convivendo e auxiliando-se mutuamente para buscar a sobriedade e mudanças do estilo de vida.
Com as modificações na Lei 11.343/2006, pela Lei Nº 13.840/2019, ficou bastante regulamento a forma de o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica:.
''Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:''
''I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência'';
''II - a'''desão e permanência voluntária''', formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;''
''III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;''
''IV - '''avaliação médica prévia''';''
''V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e''
''VI - '''vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas'''.''
''§ 1º '''Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência''', caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.''
Este último ponto, bastante importante e prático, coaduna com o fato de que '''comunidades terapêuticas não são alternativas para o devido atendimento médico hospitalar'''.
As comunidades terapêutica '''podem contar com o apoio do CAPS municipal para atender ambulatoriamente os acolhidos''', inclusive podendo estes participar das oficinas e terapias ofertadas no CAPS do município que está sediada a Comunidade terapêutica. '''Posteriormente, após a saída da instituição é o CAPS do município de residência do paciente quem o recebe .''' Nota-se, portanto, que o CAPS é o '''serviço de referência ''' para o paciente com problemas relacionados ao uso de drogas, '''não bastando apenas a desintoxicação e período de acolhimento em comunidade terapêutica, mas é imprescindível a regularidade no tratamento que visa prevenção de recaídas ou ao menos a redução de danos.'''
Para maiores detalhes, vide: http://ceosinfosus.saude.sc.gov.br/index.php/Comunidades_terapêuticas
== CONCLUSÕES E QUESTÕES PRÁTICOS ==
Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, não têm respaldo legal (especialmente quando exceder 90 dias), além de comprometer os pilares de equidade e financiamento do sistema.
Neste sentido, é muito importante essencial abordar a importância do tratamento ambulatorial. Muito importante, para Para avançar da fase priomordial primordial do tratamento em dependência química é '''o envolvimento dos "codependentes"''', em geral familiares. A codependência é um fenômeno não exclusivo da dependência química, mas é aqui que mais se observam tais influências. Trata-se de perturbações emocionais nos indivíduos que não são os reconhecidos diretamente com a doença (no caso, a drogadição), mas que com ele se relaciona de forma complexa, que, além de não conseguir se desvincular ou mesmo estabelecer um relacionamento saudável, atua de forma a propagar o comportamento de drogadição. Ou seja, os codependentes são "dependentes" junto com o adicto, só que afetivamente e não das substâncias em si, pois há uma relação afetiva patológica, na qual um utiliza a fragilidade do outro como justificativas para permanecer no ciclo de dependência química e cuidados. Por isso, é tão importante a abordagem integral da dependência química, onde se pode atuar sobre o comportamento patológico também do codependente, fornecendo recursos para que se reconheça e interrompa o padrão de satisfação que ocorre quando se coloca o "salvador" do adicto, que por fim leva a manutenção do ciclo vicioso e o codependente também deixa de viver sua própria vida e sonhos em função do outro.
== REFERÊNCIAS ==