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O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.
Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.
== EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO ==
De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cárdio-respiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). As mortes por overdose, geralmente estão relacionadas à eventos cárdio-vasculares (isquemia e infartos).
As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar.
A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cárdio-respiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.
Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anti-colinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensopercetuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios).
O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico. Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos.
== ETIOPAGENIA ==
Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.
Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:
'''Fatores Individuais'''
- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)
'''NEUROBIOLOGIA'''
A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.
O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.
O ''sistema de recompensa cerebral'' situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.
Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.
O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa que aduz-se que cerca de bastam ser usada em quatro ocasiões que o indivíduo torna-se dependente.
== AVALIAÇÃO E MANEJO ==
O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.
A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.
Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.
Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:
'''1) Pré-contemplação''' (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.
'''2) Contemplação''' (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.
'''3) Preparação''' (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.
'''4) Ação''' (“vou agir”): Na quarta etapa, as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família.
Também de comportamento também precisam ser educadas para uma potencial recaída. Aqui, o mais importante é t, mas sem abrir mão de olhar com gentileza para as imperfeições.
'''5) Manutenção''' (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.
'''6) Recaída''' (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.
== REFERÊNCIAS ==
CREMESP/AMB. Usuários de Substâncias Psicoativas. Abordagem, diagnóstico e Tratamento. Coord, Ronaldo Laranjeira et AL. 2ª ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / Associação Méeica Brasileira, 2003.
DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.
RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993
