Alterações

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma ==Informações sobre a doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. Pode ser classificada como seca, responsável pela maior parte dos casos (85%-90%), ou exsudativa, também denominada neovascular ou úmida (10%-15%). Na DMRI seca, ocorre a formação de drusas e alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR), podendo evoluir para um estágio final denominado atrofia geográfica. Na DMRI exsudativa,ocorre a formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável pela maior parte (90%) dos casos de cegueira (acuidade visual - AV igual ou inferior a 20/200). O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano nas células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana.==

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI ) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a principal causa de cegueira irreversível em indivíduos com mais de 50 anos nos países desenvolvidos. O principal fator de risco para a DMRI é o aumento área central da idade. Etnia caucasianaretina (mácula), aterosclerose e tabagismo, assim como certos polimorfismos genéticos, também estão associados. A identificação de fatores de risco e levando frequentemente aO comprometimento da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos<ref>[http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/novembro/19/SITE-de-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRI.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRI]</ref>visão central.

Em 19/11/2018, foi publicado no Diário Oficial da União (DOU) pelo Ministério da Saúde, a [httpPode ser classificada como://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariaSCTIE_18_2018.pdf Portaria Conjunta SCTIE/MS nº 18, de 02 de julho de 2018], a qual aprovou o [http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/novembro/19/SITE-de-Portaria-Conjunta-PCDT-DMRI.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da DMRI (forma neovascular)]. '''Como opção de tratamento, o PCDT cita o medicamento [[bevacizumabe]], para uso intravítreo'''.

- exsudativa, neovascular ou úmida (10%-15% dos casos): ocorre a formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável por 90% dos casos de cegueira (acuidade visual - AV igual ou inferior a 20/200). O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano às células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível em indivíduos com mais de 50 anos nos países desenvolvidos.  Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMRI englobam aumento da idade, etnia caucasiana, aterosclerose, tabagismo e certos polimorfismos genéticos. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Degeneração Macular Relacionada à Idade] Acesso em 03/01/2023</ref> == Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DMRI == A [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2022/20221216_portaria_conjunta_n_24_saes_sctie_ms.pdf Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 24, de 7 de dezembro de 2022] aprovou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da DMRI].  * '''Este Protocolo é Critérios de inclusão:'''  Serão incluídos no PCDT para tratamento com injeções intravítreas os pacientes com DMRI exsudativa que tenham mais de caráter nacional 60 anos, com melhor '''acuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e deve ser utilizado pelas Secretarias igual ou inferior a 20/30, que apresentam lesão neovascular sub ou justafoveal confirmada por angiografia fluoresceínica ou tomografia de Saúde dos Estadoscoerência óptica (TCO'''), com os seguintes achados: - à angiografia fluoresceínica: formação neovascular clássica ou oculta; - à TCO: lesão hiper-refletida sub-retiniana associada a líquido sub ou intrarretiniano, ou descolamento do Distrito Federal e dos Municípios na regulação EPR (DEP) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além de membrana neovascular oculta, ou lesão tipo RAP associada a líquido intrarretiniano ou DEP; Pacientes com '''membranas extrafoveais''' devem ser tratados conforme o protocolo de tratamento por '''fotocoagulação.''' * '''Critérios de exclusão:''' Serão excluídos do acesso assistencialProtocolo de tratamento com antiangiogênicos pacientes com DMRI que apresentarem toxicidade (intolerância, autorizaçãohipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicação absoluta ao uso dos respectivos medicamentos ou procedimentos preconizados no Protocolo, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentesos pacientes que apresentarem '''membrana neovascular com cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou AV inferior a 20/400 ou superior a 20/30. '''

* '''Diagnóstico clínico:'''O diagnóstico clínico é realizado por meio de exame oftalmológico completo e, principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Os achados de alterações maculares incluem : drusas, alterações pigmentares do EPR, hemorragia e exsudatos duros intra- ou sub-retinianos, descolamento seroso da retina, descolamento do EPR, lesões fibróticas e atrofia geográfica. Os principais sintomas são a piora da visão central e a metamorfopsia.

* '''Diagnóstico complementar:'''A a retinografia fluorescente (RF) ou angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica (TCO) são os exames complementares preconizados para avaliação do paciente com DMRI exsudativa. Além de serem importantes na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a lesão neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento.

* '''Fotocoagulação ''a laser''Medicamentos de uso intravítreo no SUS:'''

* '''A [[Bevacizumabe]]'''<span style="color:blue">'''Apesar da publicação da [httphttps://portalarquivos2www.saudein.gov.br/imagesweb/pdfdou/2018-/novembroportaria-gm/19/SITEms-n-638-de-Portaria28-de-Conjuntamarco-PCDTde-2022-DMRI.pdf 389266816 Portaria Conjunta GM/MS nº 18638, de 02 28 de julho março de 20182022], incluiu o procedimento 03.03.05.023-3 Tratamento Medicamentoso de Doença da Retina, que consiste na aplicação intravítrea de medicamento [[bevacizumabe]] antiangiogênico para tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI (forma neovascularCID10 H35.3) ainda não se encontra disponível e do Edema Macular associado à populaçãoRetinopatia Diabética (CID10 H36.0), no âmbito que deverá ser realizado conforme Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf DMRI] e da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211220_portal_retinopatia_diabetica.pdf Retinopatia Diabética] do SUSMinistério da Saúde. O procedimento binocular inclui a injeção intravítrea.'''</span>

'''A Secretaria Na reunião de Estado março de 2022 da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de Santa Catarina, ocorreu a aprovação da Saúde está tomando as providências cabíveis para inclusão deste procedimento na Programação de Cirurgias Eletivas, retificando a [https://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2021-cib/17780-008-02-2021-campanha-de-cirurgias-eletivas-2021-retificada-em-23-06-2022/file Deliberação CIB nº 08/2021]. O procedimento deverá ser processado por meio de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) com financiamento federal pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e com incremento estadual. Desta forma, todos os prestadores SUS que estiverem aptos a adequação do fracionamento do realizar o procedimento clínico da aplicação deste medicamento bevacizumabe, conforme orientações o que inclui também o fornecimento do Protocolo vigentemedicamento, para atendimento poderão realizar com custeio federal e estadual por meio da população com Degeneração Macular Relacionada com apresentação da produção no SUS. Para ser considerada apta a Idade. Aguardamunidade deve possuir no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o Serviço de Classificação 131-002 -se novas informações que serão publicadas em breveTratamento Clínico do Aparelho da Visão.'''

==Critérios O paciente deve procurar a Secretaria Municipal de inclusão Saúde de seu município para inserção no Sistema Nacional de Regulação (SISREG) na especialidade Consulta em Oftalmologia – Retina Geral. A solicitação será regulada pela Comissão Médica Estadual de Regulação (COMRE) conforme o grau de risco e protocolos de acesso. Na eventual autorização da consulta de avaliação, havendo necessidade do tratamento oftalmológico com medicamento antiangiogênico, os agendamentos serão efetuados internamente através da Unidade Hospitalar prestadora do serviço. * [[Acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico|Clique aqui]] para mais informações acerca do acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico no Protocolo==SUS.

Pacientes com DMRI exsudativa, com melhor acuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e igual ou inferior a 20/30, que apresentam lesão neovascular sub== Bevacizumabe - ou justafoveal confirmada por angiografia fluoresceínica e TCO, com oi seguintes achados:uso ''off label'' ==

- O medicamento [[bevacizumabe]] é de uso '''''off label'' para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à angiografia fluoresceínicaIdade (DMRI)'''. Todavia, a [https: formação neovascular clássica ou oculta;//www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.313-de-21-de-marco-de-2022-387356896'''Lei nº 14.313, de 21 de março de 2022], '''autoriza o uso ''off-label ''de medicamento em que a indicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro na ANVISA, desde que seu uso tenha sido''' recomendado pela CONITEC''', demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde.''

- à TCO'''Portanto, o medicamento [[bevacizumabe]] está preconizado no [https: lesão hiper//www.gov.br/conitec/pt-refletida subbr/midias/protocolos/20221216_pcdt-retiniana associada a líquido sub ou intrarretiniano, ou descolamento do EPR dmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (DEPPCDT) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além da DMRI] do Ministério da Saúde para o tratamento de pacientes com DMRI acima de membrana 60 anos '''e será ofertado por meio da assistência oftalmológica no''' SUS.''' <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo de Uso de Bevacizumabe na Degeneração Macular Relacionada à Idade (forma neovascular oculta, ou lesão tipo RAP associada a líquido intrarretiniano ou DEP.) - Apêndice 2] Acesso em 03/01/2023</ref>

==Tempo de tratamento - Critérios de exclusão do Protocolointerrupção==Serão excluídos deste Protocolo de tratamento antiangiogênico pacientes com DMRI com hipersensibilidade conhecida a fármacos anti-VEGF e os que apresentam membrana neovascular com cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou acuidade visual inferior a 20/400 ou superior a 20/30.

* evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado. [Exemplos (exemplos de evidências incluem aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da atividade da lesão).

Os pacientes '''sem resposta a três aplicações de bevacizumabe antiangiogênico''' deverão ter o '''diagnóstico revisado ''' e, caso confirmado, avaliações e tratamentos '''mensais deverão poderão ser mantidos até ''' que se completem '''24 semanas (cerca de 6 meses ''' ou 180 dias) do início do tratamento. Não havendo Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de bevacizumabeaflibercepte e ranibizumabe.

 O objetivo do tratamento é estabilizar a evolução da doença, definida como a não piora da acuidade visual de 15 letras relativamente ao início do tratamento, de preferência com a cicatrização ou interrupção da atividade da membrana neovascular. Em cerca de um terço dos casos, ocorre melhora da acuidade visualinicial.

 A monitorização do tratamento deverá ser realizada por meio de exames clínicos (acuidade visual corrigida e biomicroscopia do segmento posterior sob midríase) e TCO conforme o modelo esquema de tratamento escolhido, podendo variar de 04 até 12 16 semanas. Retinografia fluorescente (angiografia fluoresceínica) pode ser solicitada na suspeita de aparecimento de novas membranas neovasculares ou em casos em que seja necessário revisar o diagnóstico. Para o seguimento dos pacientes, do ponto de vista prático, deve-se realizar no mínimo medida da acuidade visual, mapeamento de retina e tomografia de coerência óptica (TCO). '''Os ensaios clínicos randomizados (ECR) descreveram três esquemas de administração de antiangiogênicos distintos:'''  Para todas modalidades de tratamento, inicia-se com a carga inicial ("loading dosage") de três (3) aplicações a intervalos de 4 semanas. a) Esquema fixo: esquema de injeções fixas mensais; todo mês é realizada consulta e aplicação do medicamento. Esquema com muito baixa adesão e alta carga para o paciente. b) Esquema Pro Re Nata (PRN): esquema de injeções conforme a necessidade ou “as needed”; consultas são mensais, porém só se trata se houver recrudescimento na OCT. Isso pode gerar efeito sanfona e perda visual, além de o paciente não saber se vai ou não receber tratamento em dada visita. Carga do tratamento muito alta.  c) Esquema Tratar e Estender (TES): esquema de injeções com intervalos de tempo flexíveis conforme resposta ao tratamento (TREX: Treat and Extend). Se na consulta com intervalo de 4 semanas não houve piora, aumenta-se o espaçamento em 2 semanas. Caso volte edema, encurta-se em 2 semanas. Aqui há o risco de se tratar a menos e assim ocorrer perda visual. Porém, reduz-se muito as visitas e assim a carga do tratamento. Em meta-análise autores concluíram que, apesar da vantajosa redução do número de aplicações no esquema Pro Re Nata, há perda na AV em relação ao tratamento com injeções mensais. Por outro lado, três ensaios clínicos não demonstraram diferença significativa em relação ao desfecho funcional e anatômico entre o esquema tratar e estender e o uso de injeções mensais fixas no primeiro ano de tratamento. Há muita controvérsia na literatura em relação a qual esquema seguir no longo prazo. Cabe ressaltar que, até o momento, não há ECR com mais de 24 meses de acompanhamento. Além disso, estudos de extensão de ECR (abertos) apontam para uma piora progressiva dos resultados funcionais e anatômicos ao longo dos anos. Não sabemos se a piora em longo prazo é resultado de um esquema de administração mais flexível ou de uma limitação desta classe de medicamentos, pois boa parte dos pacientes desenvolveram ou pioraram a atrofia geográfica com o passar dos anos.  Na prática médica, as particularidades de cada paciente, a evolução clínica e o perfil de cada serviço de saúde irão nortear a frequência de aplicação de anti-VEGF. Ademais, considerando a frequência de comparecimento ao serviço, alguns desses esquemas, os quais consideram visitas com intervalo de tempo menor, podem não ser factíveis, devido à capacidade de atendimento dos centros especializados em que a aplicação é feita.  Sendo assim, os esquemas de administração descritos devem ser adequados às diversas necessidades possíveis, conforme o perfil do paciente e a autonomia do médico. A dose intravítrea a ser aplicada, por olho, é de 2 mg de aflibercepte, 0,5 mg de ranibizumabe e 1,25 mg de bevacizumabe.