Cirurgia Citorredução e Hipertermoquimioterapia (HIPEC) em Mesotelima Perinoneal Maligno
Índice
Informações Sobre o Mesotelioma Peritoneal Maligno (MPM)
O mesotelioma peritoneal maligno (MPM) é um câncer raro com origem na superfície peritoneal da cavidade abdominal e de comportamento agressivo. A sobrevida dos pacientes, após o diagnóstico, é de poucos meses, caso não tenham a possibilidade de serem tratados com cirurgia de citorredução e hipertermoquimioterapia (HIPEC).
O amianto anfibólio está implicado na carcinogênese do MPM em muitos casos. Outros possíveis fatores etiológicos incluem o vírus símio 40, exposição à radiação ionizante e erionita.
A incidência de MPM varia em todo o mundo. As maiores taxas estimadas são observadas na Austrália, Bélgica e Grã-Bretanha, cujos valores anuais brutos são de cerca de 30 casos por milhão. As taxas de incidência observadas nessas localidades parecem estar associadas à mineração do amianto e sua larga utilização em muitas indústrias até a década de 1980.
Como o tempo de latência para o surgimento do MPM, após a exposição inicial ao amianto, pode variar entre 15 e 60 anos, é esperado que a incidência dessa neoplasia aumente nas próximas décadas. Também foi previsto que o uso crescente e pouco regulamentado de amianto nos países de baixa renda poderá implicar em aumento no número de mortes por MPM nesses países nos próximos anos.
No Brasil, um estudo demonstrou que a taxa de mortalidade por MPM, padronizadas por idade, aumentou de 0,64 mortes/milhão de habitantes, em 1980, para 1,18 mortes/milhão de habitantes, em 2002. [1]
O Protocolo de Uso da Cirurgia de Citorredução e Hipertermoquimioterapia em Caso de Pacientes com Mesotelioma Peritoneal Maligno
A PORTARIA SCTIE/SAES/MS nº 9/2022 - Publicada em 19/05/2022 [2] aprovou o Protocolo de uso da cirurgia de citorredução e hipertermoquimioterapia em caso de pacientes com mesotelioma peritoneal maligno.
Aprova o Protocolo de Uso da cirurgia de citorredução e hipertermoquimioterapia em caso de mesotelioma peritoneal maligno.
- Critérios de Inclusão:
Serão incluídos todos os pacientes com até 75 anos de idade e que apresentem uma capacidade funcional de 0 ou 1, pela Escala de Performance do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Além disso, o paciente não deve ter doença fora da cavidade abdominal e deve ter a possibilidade de uma citorredução cirúrgica com índice de citorredução (IC) IC-0 ou IC-1, e a doença deve se apresentar com um dos seguintes tipos histopatológicos:
- Mesotelioma peritoneal maligno subtipo epitelioide ou bifásico (misto);
- Mesotelioma peritoneal multicístico; ou
- Mesotelioma papilar bem diferenciado
Nota: Para a autorização desses procedimentos, é obrigatória a apresentação de laudo histopatológico comprobatório do diagnóstico de mesotelioma peritoneal maligno.
- Critérios de Exclusão:
Serão excluídos pacientes que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicações absolutas ao uso dos procedimentos ou medicamentos preconizados neste Protocolo. Além disso, serão excluídos os pacientes cujo mesotelioma seja do subtipo sarcomatoide ou acometa linfonodo cardiofrênico.
Descrição do Procedimento
- Citorredução cirúrgica de mesotelioma peritoneal maligno:
A citorredução cirúrgica é o único tratamento que oferece possibilidade de cura em pacientes com MPM. O objetivo da citorredução cirúrgica no tratamento do MPM é remover as lesões tumorais macroscópicas que acometem a cavidade abdominopélvica. Quanto menor o volume tumoral residual após a cirurgia citorredutora, melhor é o prognóstico dos pacientes, sendo que o objetivo é ressecar todas as lesões neoplásicas, deixando os pacientes sem doença macroscópica.
O prognóstico dos pacientes com MPM depende de três variáveis: tipo histopatológico (variante epitelioide tem melhor prognóstico que tumores bifásicos ou sarcomatoide), presença de metástases linfonodais e a qualidade da citorredução cirúrgica. Destas, a qualidade da citorredução é a única variável relacionada ao prognóstico que pode ser modificada pela intervenção terapêutica. A cirurgia é importante por ser o único tratamento que, associado à HIPEC como tratamento adjuvante intraoperatório, pode oferecer sobrevida prolongada e possibilidade de cura aos pacientes com MPM.
- Hipertermoquimioterapia (HIPEC) peritoneal:
Os implantes peritoneais de MPM não respondem bem à quimioterapia sistêmica, em razão da baixa concentração dos quimioterápicos na cavidade peritoneal, quando administrados por essa via sistêmica, sendo a quimioterapia assim administrada insuficiente para tratar lesões residuais de MPM na superfície peritoneal, mesmo que microscópicas.
A associação de cirurgia citorredutora e perfusão intraoperatória de solução contendo quimioterápicos, sob hipertermia, na cavidade peritoneal, é uma opção de tratamento para um grupo de pacientes com neoplasias disseminadas na superfície peritoneal. O tratamento baseia-se na tríade de cirurgia citorredutora, quimioterapia regional e calor. A citorredução, por si só, tem papel relevante na ação dos quimioterápicos, por diminuir o volume de células neoplásicas na cavidade abdominal.
A hipertermia tem ação citotóxica e aumenta a permeabilidade das células neoplásicas aos quimioterápicos, aumenta a penetração da quimioterapia intraperitoneal nos tecidos, além de potencializar a citotoxicidade dos quimioterápicos nas células neoplásicas.
Terminada a cirurgia de citorredução, inicia-se a fase de perfusão abdominal com a solução quimioterápica aquecida. Cateteres de infusão são inseridos através da parede abdominal e têm suas extremidades posicionadas em espaços distintos no abdome. Para controle de temperatura, utilizamse termômetros, inseridos através da parede e posicionados dentro do abdome, além de controle de temperatura esofágica e da solução que é usada na perfusão abdominal.
O esquema de quimioterápicos que se mostrou mais eficaz para o tratamento adjuvante de HIPEC em pacientes com MPM, de acordo com as diretrizes clínicas para diagnóstico e tratamento do MPM, publicada pelo PSOGI (Peritoneal Surface Oncology Group International) e pela EURACAN (Rede europeia de referência de tumores sólidos raros em adultos), é a associação de cisplatina com doxorrubicina, diluídos em solução de diálise peritoneal para a perfusão abdominal durante a HIPEC.
Deliberação Final
Os membros do Plenário da Conitec, presentes na sua 105ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 09 e 10 de fevereiro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a aprovação da elaboração do Protocolo de Uso da Cirurgia de Citorredução com Hipertermoquimioterapia em Pacientes com Mesotelioma Peritoneal Maligno. O tema será encaminhado para a decisão do Secretário da SCTIE. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 715/2022.
Padronização do SUS
Os protocolos de uso contêm os conceitos de citorredução e de hipertermoquimioterapia, os critérios de diagnóstico, os critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação.
Eles são de caráter nacional e devem ser utilizados pelas secretarias de saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, da autorização, do registro e do ressarcimento dos procedimentos correspondentes, segundo a tabela SIGTAP/SUS, os procedimentos citados constam nos seguintes códigos em conjunto:
- 04.16.04.029-2 – Peritonectomia em oncologia e
- 04.16.04.030-6 – Quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica, descrito como: QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ADULTO COM MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO OU COM PSEUDOMIXOMA PERITONEAL, SOB TEMPERATURA SUPERIOR À TEMPERATURA CORPORAL E APÓS CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO (04.16.04.029 - 2 PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA), NA MESMA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SE INDICADA, CONFORME O RESPECTIVO PROTOCOLO ESTABELECIDO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO EXCLUSIVAMENTE ESPECIAL, COMPATÍVEL SOMENTE COM O PROCEDIMENTO 04.16.04.-029 - 2 - PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA E APENAS REGISTRÁVEL POR HOSPITAL HABILITADO NA ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA E TAMBÉM PARA TRATAMENTOS INTEGRADOS SINCRÔNICOS EM ONCOLOGIA.
