Glaucoma
Índice
INTRODUÇÃO
O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação da PIO (1). Os valores normais situam-se entre 10-21 mmHg. Quando a PIO está aumentada, mas não há dano evidente do nervo óptico nem alteração no campo visual, o paciente é caracterizado como portador de glaucoma suspeito por hipertensão ocular (HO). Quando a PIO está normal e o paciente apresenta dano no nervo óptico ou alteração no campo visual, ele é classificado como portador de glaucoma de pressão normal (GPN). Exceto no glaucoma de início súbito, chamado glaucoma agudo, a evolução é lenta e principalmente assintomática.
Essa doença afeta mais de 67 milhões de pessoas no mundo, das quais 10% são cegas (acuidade visual corrigida no melhor olho de 0,05 ou campo visual com menos de 10 graus no melhor olho com a melhor correção óptica) (2). Após a catarata, o glaucoma é a segunda causa de cegueira, além de ser a principal causa de cegueira irreversível (3). No Brasil, há escassez de informações quanto à prevalência do glaucoma. A maior parte dos estudos é restrita, antiga e mostra prevalência de 2% - 3% na população acima de 40 anos, com aumento da prevalência conforme o aumento da idade (4-6). O Conselho Brasileiro de Oftalmologia adota a prevalência de 1% na população total, como em recente trabalho conjunto com o Ministério da Saúde.
Vários fatores de risco, além da PIO aumentada, já foram identificados: idade acima de 40 anos, escavação do nervo óptico aumentada, etnia (negra para o de ângulo aberto e amarela para o de fechamento angular), história familiar, ametropia (miopia para o de ângulo aberto e hipermetropia para o de fechamento angular), pressão de perfusão ocular diminuída, diabetes melito tipo 2, fatores genéticos e outros fatores especificados (7).
Inúmeros trabalhos mostraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com o aumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes (8-14). A prevalência é três vezes maior e a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes em relação aos caucasianos.
Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma para aumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença.
CLASSIFICAÇÕES DO GLAUCOMA
(CID-10)
• H 40.1 Glaucoma primário de ângulo aberto;
• H 40.2 Glaucoma primário de ângulo fechado;
• H 40.3 Glaucoma secundário a traumatismo ocular;
• H 40.4 Glaucoma secundário a inflamação ocular;
• H 40.5 Glaucoma secundário a outros transtornos do olho;
• H 40.6 Glaucoma secundário a drogas;
• H 40.8 Outro glaucoma;
• Q15.0 Glaucoma congênito.
EXAMES DIAGNÓSTICOS DE GLAUCOMA NO SUS
02.11.06.011-9 - GONIOSCOPIA;
02.05.02.002-0 - PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA;
02.11.06.003-8 - CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO PCDT (Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde)
Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de glaucoma que apresentem pelo menos dois dos seguintes itens:
- PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg;
- dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo (escavação igual ou acima de 0,5); ou
- campo visual compatível com o dano ao nervo óptico.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Serão excluídos deste Protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou contraindicação aos medicamentos nele preconizados.
O Relatório de Recomentação Ampliação de uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma
A PORTARIA SCTIE/MS Nº 51, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020 [1] aprovou o Ampliação de uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma.
PORTARIA SCTIE/MS Nº 51, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020 Torna pública a decisão de ampliar o uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS.
O Relatório de Recomendação da CONITEC
O glaucoma é uma doença progressiva, assintomática até seus estágios avançados e cujas lesões são irreversíveis. Estimam-se que cerca de 11,2 milhões de pessoas serão acometidas com cegueira bilateral em 2020, o que torna o glaucoma a principal causa de cegueira irreversível no mundo atualmente. O diagnóstico do glaucoma recomendado no PCDT de glaucoma é realizado por exames que se baseiam nos resultados da avaliação estrutural (disco ótico) e funcional (campo visual), associado ao acompanhamento dos níveis de PIO.
O exame de Tomografia de Coerência Óptica ou “Optical Coherence Tomography” (OCT) é uma tecnologia computadorizada de imagem, importante ferramenta auxiliar na avaliação dos pacientes com glaucoma, capaz de otimizar a acurácia diagnóstica da doença, particularmente nas fases iniciais, propiciando melhor qualidade da assistência aos pacientes e menor ocorrência de diagnóstico incorreto – “overdiagnosis”, com o consequente tratamento e frequência de seguimento desnecessário para indivíduos sem glaucoma, possibilitando alocação mais apropriada/racional dos recursos públicos em saúde.
Foram discutidas e consideradas pelo plenário da Conitec a necessidade de ampliação de uso do exame de OCT para esclarecimento diagnóstico de glaucoma em pacientes suspeitos de glaucoma com algumas características determinas em PCDT do Ministério da Saúde , sua acurácia e os possíveis custos de implementação da tecnologia, assim como a possibilidade de economia de recursos indiretos (menos consultas, menos tratamentos, menos complicações) para o SUS.
Os membros da Conitec presentes na 91ª reunião ordinária, no dia 08 de outubro de 2020, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso do exame de tomografia de coerência óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o registro de deliberação nº 565/2020
TRATAMENTO
O objetivo primário do tratamento de glaucoma é a redução da PIO (pressão intra ocular).
O tratamento do glaucoma no Sistema Único de Saúde (SUS) segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do glaucoma, que define as melhores práticas para diagnóstico e tratamento, incluindo medicamentos, cirurgias e a laser. O objetivo do tratamento é controlar a pressão intraocular e prevenir a progressão da doença, que pode levar à perda da visão.
Medicamentos padronizados no SUS:
• Timolol: solução oftálmica a 0,5%;
• Dorzolamida: solução oftálmica a 2%;
• Brinzolamida: suspensão oftálmica a 1%;
• Brimonidina: solução oftálmica a 0,2%;
• Latanoprosta: solução oftálmica a 0,005%;
• Travoprosta: solução oftálmica a 0,004%;
• Bimatoprosta: solução oftálmica a 0,03%;
• Pilocarpina: solução oftálmica a 2%;
• Acetazolamida: comprimido de 250 mg;
• Manitol: solução intravenosa a 20%
Tempo de tratamento
Como o glaucoma é uma doença incurável, o tratamento é contínuo, sem duração pré-determinada, o que exige um adequado acompanhamento oftalmológico. Quando o tratamento clínico é ineficaz, intolerável ou não conta com a adesão do paciente, a cirurgia antiglaucomatosa deve ser considerada para fins de controle da doença. Pode ser retirado algum hipotensor, caso seja obtido controle pressórico e estabelecida ausência de progressão da doença, ou seja, quando o dano ao nervo óptico consegue ser mantido e o campo visual permanece; porém, constatada a progressão da doença, o tratamento medicamentoso deve ser retomado. Cirurgias para tratamento do glaucoma O dano glaucomatoso caracteriza-se pela elevação da pressão intraocular (PIO) à níveis que se tornam danosos ao nervo ótpico. Do ponto de vista intervencional, se pode ou facilitar o escoamento do humor aquoso (muito utilizado) ou diminuir a produção de humor aquoso (pouco utilizado).
CIRURGIAS DE GLAUCOMA NO SUS
No SUS são padronizados segundo a Tabela SIGTAP, os seguintes procedimentos:
04.05.05.032-1 - TRABECULECTOMIA
04.05.05.004-6 - CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA
04.05.05.005-4 - CICLODIALISE
04.05.05.012-7 - FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER
04.05.05.013-5 - IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA
04.05.05.017-8 - IRIDECTOMIA CIRURGICA
04.05.05.018-6 - IRIDOCICLECTOMIA
04.05.05.019-4 - IRIDOTOMIA A LASER
04.05.05.020-8 - PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR
REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. O diagnóstico, a indicação terapêutica, a prescrição de medicamento(s) e o acompanhamento devem ser realizados exclusivamente por médicos oftalmologistas.
Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.
Quanto ao fornecimento dos colírios, o estabelecimento de saúde pode estar credenciado em uma das modalidades de habilitação em oftalmologia no SUS: sob o código 0506 - tratamento do glaucoma com medicamentos no âmbito da Política Nacional de Atenção Oftalmológica, no qual é o estabelecimento o responsável pelo fornecimento, ou sob o código 0508 - tratamento do glaucoma com medicamentos, cujo fornecimento se dá pelas secretarias estaduais de saúde, no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).