Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica
Índice
Informações Sobre o Pseudomixoma Peritoneal (PMP)
O pseudomixoma peritoneal (PMP) é uma enfermidade caracterizada pela presença de mucina intraabdominal decorrente de uma neoplasia epitelial mucinosa geralmente originada no apêndice cecal. O quadro clínico é variado, com sintomas inespecíficos, e pode estar associado, em casos avançados, a distensão abdominal. Tradicionalmente consideradas como neoplasias “benignas”, é fato que existe um amplo espectro dessa doença variando de um comportamento com crescimento lento até tumores agressivos e metastáticos. Nas mulheres, o pseudomixoma pode ser causado por comprometimento ovariano secundário por disseminação peritoneal. A teoria de que o PMP em mulheres seria de origem ovariana foi refutada, e atualmente acredita-se que na maioria dos casos o tumor primário é apendicular com acometimento ovariano secundário.
O PMP é uma condição clínica rara, com incidência anual estimada em aproximadamente um caso por milhão por ano ou 2 casos por 10.000 laparotomias realizadas e atinge preponderantemente mulheres (2 a 3 vezes mais que homens). No Brasil, um estudo observacional avaliou retrospectivamente todos os pacientes que foram submetidos à laparotomia para tratar carcinomatose peritoneal com cirurgia de citorredução e quimioterapia (QT) intraperitoneal (hipertérmica ou normotérmica) no Hospital da Universidade Federal de Minas Gerais, durante o período de 2002 a 2012. Nesses 10 anos, 73 pacientes foram submetidos à laparotomia com a intenção de tratar algum tipo de carcinomatose peritoneal, sendo que, deles, 30 pacientes tinham PMP, o que demonstra se tratar de um tipo de câncer pouco comum. [1]
O Protocolo de Uso da Cirurgia de Citorredução e Hipertermoquimioterapia em Caso de Pacientes com Pseudomixoma Peritoneal
A PORTARIA SCTIE/SAES/MS nº 8/2022 - Publicada em 19/05/2022 [2] aprovou o Relatório de recomentação do Protocolo de Uso da cirurgia de citorredução e hipertermoquimioterapia em caso de pacientes com Pseudomixoma Peritoneal .
Esta PORTARIA CONJUNTA Nº 8, DE 9 DE MAIO DE 2022 Aprova o Protocolo de Uso da cirurgia de citorredução e hipertermoquimioterapia em caso de pseudomixoma peritoneal.
- Critérios de Inclusão:
Serão incluídos todos os pacientes com até 75 anos de idade e capacidade funcional de 0 ou 1, pela Escala de Performance do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Além disso, o paciente não deve ter doença fora da cavidade abdominal e deve ter a possibilidade de citorredução cirúrgica com Índice de Citorredução (IC) 0 ou 1, e a doença deve se apresentar como um dos seguintes subtipos histopatológicos de neoplasia epitelial: neoplasia mucinosa de baixo grau, neoplasia mucinosa de alto grau ou adenocarcinoma mucinoso (com ou sem células em anel de sinete).
Nota: Para a autorização desses procedimentos, é obrigatória a apresentação de laudo histopatológico comprobatório do diagnóstico de pseudomixoma peritoneal.
- Critérios de Exclusão:
Serão excluídos pacientes que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicações absolutas ao uso dos procedimentos ou medicamentos preconizados neste Protocolo.
Descrição do Procedimento
Citorredução cirúrgica de pseudomixoma peritoneal:
A citorredução cirúrgica é o único tratamento que oferece possibilidade de cura em pacientes com PMP. É aceitável a obtenção de citorredução cirúrgica completa em dois procedimentos cirúrgicos em tempos distintos, para que seja reduzido o risco de morbidade e mortalidade do procedimento. Em pacientes com PMP, com ICP elevado ou com presença de mucina em topografias tecnicamente complexas, quando a primeira citorredução cirúrgica não consegue obter uma citorredução IC 0 ou IC 1, por a evolução da doença peritoneal ser lenta, uma segunda citorredução cirúrgica tem o objetivo de se alcançar uma citorredução completa (citorredução IC 0 ou IC 1). Conseguindo-se obter uma citorredução IC 0 ou IC 1, é aceitável indicar a HIPEC à ocasião dessa segunda intervenção cirúrgica.
O objetivo da citorredução cirúrgica no tratamento do PMP é remover as lesões tumorais macroscópicas que acometem a cavidade abdominopélvica. Quanto menor o volume tumoral residual após a cirurgia citorredutora, melhor é o prognóstico dos pacientes, sendo que o objetivo é ressecar todas as lesões neoplásicas, deixando os pacientes sem doença macroscópica. A qualidade da citorredução cirúrgica é a única variável relacionada ao prognóstico que pode ser modificada pela intervenção terapêutica. A cirurgia é importante por ser o único tratamento que, associado à HIPEC como tratamento adjuvante intraoperatório, pode oferecer sobrevida prolongada e possibilidade de cura aos pacientes com PMP.
Hipertermoquimioterapia (HIPEC) peritoneal:
A associação de cirurgia citorredutora e perfusão intraoperatória de solução contendo quimioterápicos, sob hipertermia, na cavidade peritoneal, é uma opção de tratamento para um grupo de pacientes com neoplasias disseminadas na superfície peritoneal. O tratamento baseia se na tríade de cirurgia citorredutora, quimioterapia regional e calor. A citorredução, por si só, tem papel relevante na ação dos quimioterápicos, por diminuir o volume de células neoplásicas na cavidade abdominal.
A hipertermia tem ação citotóxica e aumenta a permeabilidade da células neoplásicas aosquimioterápicos e a penetração da quimioterapia intraperitoneal nos tecidos, além de potencializar a citotoxicidade dos quimioterápicos nas células neoplásicas. Terminada a cirurgia de citorredução, inicia-se a fase de perfusão abdominal com solução quimioterápica aquecida. Cateteres de infusão são inseridos através da parede abdominal e têm suas extremidades posicionadas em espaços distintos no abdome. Para controle de temperatura, utilizamse termômetros, inseridos através da parede e posicionados dentro do abdome, além de controle de temperatura esofágica e da solução que é usada na perfusão abdominal.
A cirurgia citorredutora associada à HIPEC constitui a única modalidade de tratamento com intenção curativa em caso de PMP. A perfusão da cavidade durante a fase de HIPEC pode ser feita pela técnica aberta, também conhecida como técnica do Coliseu, ou pela técnica fechada, em que o abdome é perfundido com a pele ocluída por sutura contínua.
Deliberação Final
Os membros do Plenário da Conitec, presentes na sua 105ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 09 e 10 de fevereiro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a aprovação da elaboração do Protocolo de Uso da Cirurgia de Citorredução com Hipertermoquimioterapia em Pacientes com Pseudomixoma Peritoneal. O tema será encaminhado para a decisão do Secretário da SCTIE. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 714/2022.
Padronização do SUS
Os protocolos de uso contêm os conceitos de citorredução e de hipertermoquimioterapia, os critérios de diagnóstico, os critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação.
Eles são de caráter nacional e devem ser utilizados pelas secretarias de saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, da autorização, do registro e do ressarcimento dos procedimentos correspondentes, segundo a tabela SIGTAP/SUS, os procedimentos citados constam nos seguintes códigos em conjunto:
- 04.16.04.029-2 – Peritonectomia em oncologia e
- 04.16.04.030-6 – Quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica, descrito como: QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ADULTO COM MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO OU COM PSEUDOMIXOMA PERITONEAL, SOB TEMPERATURA SUPERIOR À TEMPERATURA CORPORAL E APÓS CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO (04.16.04.029 - 2 PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA), NA MESMA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SE INDICADA, CONFORME O RESPECTIVO PROTOCOLO ESTABELECIDO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO EXCLUSIVAMENTE ESPECIAL, COMPATÍVEL SOMENTE COM O PROCEDIMENTO 04.16.04.-029-2 - PERITONECTOMIA EM ONCOLOGIA E APENAS REGISTRÁVEL POR HOSPITAL HABILITADO NA ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA E TAMBÉM PARA TRATAMENTOS INTEGRADOS SINCRÔNICOS EM ONCOLOGIA.