Índice
Introdução
O câncer de pulmão abrange um grupo de tumores epiteliais malignos que se originam nas células que revestem o trato respiratório inferior.
É dividido em duas categorias: câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP) e câncer pulmonar de células pequenas (CPCP).
O CPCNP é responsável por mais de 80% de todos os cânceres pulmonares. Há três tipos principais de CPCNP (adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e carcinoma de células grandes) e estes são agrupados em subtipos.
A estimativa mundial indica o câncer de pulmão como a principal causa de morte por câncer (18%) durante o ano de 2020. De acordo com o National Cancer Institute, o câncer de pulmão é o terceiro tipo mais comum de câncer, representa 12,3% de todos os novos casos de câncer nos Estados Unidos. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou em 596.000 o número de novos casos de câncer em 2016, 28.220 (4.7%) dos quais foram casos de neoplasia maligna primária de pulmão. O câncer de pulmão é o segundo tipo de câncer de maior incidência em homens e o quarto tipo de câncer de maior incidência em mulheres no Brasil.
Diagnóstico e estadiamento da doença
O CPCNP no Brasil é geralmente diagnosticado em estágios avançados e apresenta baixas taxas de sobrevida. No geral, aproximadamente 70% dos pacientes apresentam doença localmente avançada ou metastática (estágio III e IV, respectivamente).
Segundo a última versão das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) do Câncer de Pulmão o diagnóstico presuntivo dessa condição clínica é feito na investigação de sintomas respiratórios(tosse, dispneia, dor torácica, hemoptise) e constitucionais (fadiga e emagrecimento), ou por achado radiológico atípico em exame realizado com outro propósito.
O diagnóstico definitivo é firmado pelo exame histopatológico (análise microscópica de tecido) ou citológico (análise das células oriundas de secreções e líquidos corporais) de espécime tumoral obtido por broncoscopia (exame realizado com uma microcâmara que permite visualizar o aparelho respiratório — traqueia, brônquios e pulmões), mediastinoscopia (exame feito com o uso de anestesia geral, que permite visualizar o mediastino — parte localizada entre os dois pulmões — e coletar uma amostra para análise), biópsia (exame que coleta um fragmento de tecido ou célula para análise) pleural ou pleuropulmonar a céu aberto ou vídeo-assistida.
A realização de uma avaliação da estrutura da parede mediastinal e das anormalidades próximas é um processo importante para a realização do estadiamento e para orientar a tomada de decisões terapêuticas, tendo em vista que o prognóstico (juízo antecipado) da doença, está diretamente relacionado ao estágio da doença.
O estadiamento do câncer de pulmão para definição do estágio da doença é determinado pela classificação TNM (T para o tumor primário; N para linfonodos. O câncer que se disseminou para os linfonodos próximos; M para metástase).
Para avaliar o estadiamento clínico, atualmente são utilizados tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome superior, com contraste e cintilografia óssea com Tecnécio-99m.
Os achados anormais da cintilografia podem ser confirmados por outros exames de imagem para se estabelecer o diagnóstico de metástase óssea.
A investigação por TC ou ressonância magnética (RM) do cérebro empregada somente em doentes com CPPC e, nos demais casos, quando há suspeita clínica de metástase no sistema nervoso central.
O estadiamento invasivo do mediastino também é indicado, em casos selecionados, na doença potencialmente ressecável. Para essa finalidade, a mediastinoscopia era considerada o padrão-ouro no diagnóstico do acometimento de linfonodos do mediastino por células neoplásicas. Consiste na exploração e biópsia do mediastino anterior com a utilização de um laringoscópio modificado denominado mediastinoscópio. O procedimento é realizado em uma sala cirúrgica e exige anestesia geral. Uma pequena incisão é feita na concavidade logo acima do esterno. O instrumento é, então, inserido no tórax na frente da traqueia, permitindo a observação do conteúdo do mediastino ao lado da traqueia e coleta de amostras para testes diagnósticos, se necessário. Esse procedimento não consta na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.
A ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) foram incorporadas no SUS para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão' após a 127ª Reunião Ordinária da Conitec em 2024.
FICHA TÉCNICA DAS TECNOLOGIAS
A ecobroncoscopia é uma tecnologia que envolve a introdução de uma sonda de ultrassom na região torácica através da via aérea brônquica. A sonda é usada para gerar imagens das estruturas pulmonares e mediastínicas. Seu uso permite a amostragem minimamente invasiva de lesões pulmonares periféricas e lesões mediastinais e hilares. A punção aspirativa transbrônquica (TBNA) de lesões mediastinais é relatada desde 1940 e pode ser realizada durante a broncoscopia de rotina. O rendimento do TBNA pode ser aumentado, especialmente para os linfonodos fora da região subcarinal, usando ecobroncoscopia para localizar o linfonodo antes do TBNA. É um método minimamente invasivo que pode ser realizado sob anestesia local. O desenvolvimento da sonda linear incorporada, em oposição a uma sonda radial, permite orientação em tempo real durante a ecobroncoscopia-TBNA. Com ecobroncoscopia-TBNA, os linfonodos paratraqueais (estações 2 e 4), subcarinais (estação 7) hilares e intrapulmonares (estações 10 e 11) podem ser alcançados. A aspiração transbrônquica guiada por ecobroncoscopia (ecobroncoscopia-TBNA) melhorou os resultados de N- estadiamento do câncer de pulmão, especialmente em níveis difíceis de linfonodos sem quaisquer marcos endoscópicos claros. A possibilidade de identificar os estágios N2 e N3 por meio de um procedimento não cirúrgico pode modificar o manejo do câncer de pulmão e diminuir o número de intervenções cirúrgicas desnecessárias.
A ecoendoscopia consiste em um endoscópio com um transdutor de alta frequência em sua extremidade, que permite a obtenção de imagens ultrassonográficas de alta resolução. Apresenta a mesma estrutura básica da ecobroncoscopia, a punção é feita em tempo real guiada pelo ultrassom. A ecoendoscopia por aspiração guiada por agulha fina (ecoendoscopia-FNA) permite a investigação dos linfonodos mediastinais com uma sonda de ultrassom linear de esôfago, com possibilidade de amostragem nodal sob controle de ultrassom em tempo real. A ecoendoscopia é capaz de acessar as estações linfonodais 4L, 7, 8, 9, a glândula adrenal esquerda e o lobo esquerdo do fígado.
Nem a ecobroncoscopia nem a ecoendoscopia são geralmente capazes de acessar a estação da janela aortopulmonar 5 ou a estação para-aórtica 6.
Recomendação da CONITEC
Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Concluiu-se que os procedimentos são tão acurados quanto a mediastinoscopia, menos invasivos e vantajosas do ponto de vista econômico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 887/2024.
A PORTARIA SECTICS/MS Nº 16, DE 18 DE ABRIL DE 2024 torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão.
A Conitec, na 137ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada em 20 de fevereiro de 2025, recomendou a incorporação da ultrassonografia endoscópica também para diagnóstico de pancreatite crônica.[[[1] ]]