Capsulotomia Nd-YAG laser

Índice

INTRODUÇÃO

A capsulotomia com laser YAG, que é um procedimento para remover a opacidade da cápsula posterior do olho. É um procedimento que utiliza um laser para criar uma abertura na cápsula posterior do olho, removendo a opacidade que impede a passagem da luz.

Este procedimento é indicado para pessoas que já fizeram cirurgia de catarata e que desenvolveram essa opacidade, a qual pode comprometer a visão.  

A capsulotomia é realizada sob anestesia local (gotas de colírio) e não é um procedimento doloroso. O laser é direcionado à cápsula posterior, criando uma abertura que permite a passagem da luz e a recuperação da visão.

 

RISCOS

Várias complicações são relatadas com o uso do Nd: YAG laser na OCP, que incluem: marcas ou fissuras na LIO, aumento da PIO, deslocamento da LIO, uveíte, edema macular cistoide (ECM), descolamento de retina, buraco macular, hemorragia retiniana e endoftalmite.18 Muitos estudos sobre a incidência de descolamento de retina após Nd: YAG laser mostram aumento dessa incidência de 0,5% para 3,6% em comparação com pacientes que não receberam o tratamento a laser.19 O mecanismo exato para a patogênese permanece obscuro. A maioria dos autores acredita que a perda da cápsula posterior intacta inicia mudanças vítreas, tais como liquefação, que levariam à diminuição na viscosidade e despolimerização do vítreo, além de ondas de choque que também poderiam induzir a alterações diretamente no vítreo posterior.20 O aumento da PIO após Nd: YAG laser tem sido bem documentado, e existem vários mecanismos postulados. A obstruçãoda malha trabecular por células inflamatórias e detritos seria o responsável em causar redução na capacidade de drenagem. Lynch et al.21 encontraram redução quantificável da drenagem em olhos de macacos após Nd: YAG lasere, estudos histopatológicos, após o sacrifício dos macacos, mostraram que a malha trabecular continha fibrina, material da lente, células inflamatórias, pigmentos e eritrócitos. Schubert et al.22 acreditam que a perda de proteína a partir do vítreo dialisável é responsável pelo aumento da PIO. O ECM é uma complicação pouco comum após Nd: YAG laser. Mesmo que o "padrão ouro" para o diagnóstico dessa afecção seja a angiofluoresceinografia, vários estudos demonstraram boa correlação com a tomografia de coerência óptica (OCT), em particular os sistemas de domínio espectral de nova geração.23 O risco de ECM pode ser reduzido aumentando-se o intervalo entre a extração da catarata e a capsulotomia a laser.24 O YAG laser pode ainda causar danos na LIO, que inclui corrosões, buracos, rachaduras e deslocamentos. Fatores que contribuempara essas complicações incluem alta energia do laser, precisão do laser como foco,a distância entre a LIO e a cápsula posterior, o material da LIO e seu design. Lee et al.25 descreveram opacidades, buracos e fraturas em uma LIO de PMMA (polymethylmeth-acrylate) de 2,0 dioptrias após capsulotomia e Hsieh et al.26 relataram um caso em que uma LIO com parte óptica de vidro e alças de poliamida foi fraturada depois de uma capsulotomia com laser.

CUIDADOS

Vários cuidados durante o procedimento cirúrgico levam à redução nas taxas de OCP, tais como limpeza cortical meticulosa, LIO dentro do saco capsular, capsulorhexis curvilínea contínua, que se sobrepõe à borda óptica da LIO 360 graus, modificações no desenho das LIOs e do material, como uma parte óptica de borda quadrada e truncada. No entanto, nenhuma dessas medidas erradica por total a OCP, especialmente nos olhos de pacientes pediátricos, com uveíte, e diabéticos.18 Nos últimos 10 a 15 anos, tornou-se claro que o desenho da LIO desempenha papel importante na prevenção de OCP. A implantação de lentes de borda quadrada, introduzidas no início de 1990, foi associada com menor opacidade em relação a outras LIOs.27 Como resultado dessas descobertas, novas LIOs com a borda óptica quadrada foram introduzidas posteriormente. Recentes estudos mostraram que lentes de silicone com borda quadrada têm taxa de opacificação semelhante à das lentes de acrílico hidrofóbico.28,29,30 Fallor eHoft31 compararam danos do Nd: YAG laser em quatro tipos de LIOs em um estudo experimental, e observaram que LIOs com separação estreita entre a lente e a cápsula posterior podem experimentar mais danos com o uso de laser. Ao compararem os padrões de aplicação do laser mais frequentes, Ruiz-Casas et al.32 descobriram que menos energia é utilizada quando este é aplicado no formato cruz do que no padrão circular, porém a técnica em forma de cruz envolve maior risco de danos no centro da lente do que no padrão circular. No entanto, para cirurgiões experientes esse risco é baixo, o que não justifica a aplicação do padrão circular. Relatos na literatura sobre o impacto do polimento da cápsula anterior do cristalino na formação de OCP são contraditórios. Em relação à remoção completa do material cortical e polimento da cápsula anterior, a técnica de irrigação/aspiração (I-A) bimanual mostrou-se superior à técnica de (I-A) coaxial, devido à melhor acessibilidade a todas as áreas do saco capsular, permitindo melhor limpeza cortical.33,34 As lentes de contato para Yag laser ou lentes de Abraham podem ser utilizadas para estabilizar o olho, melhorar o feixe de laser, facilitar a focagem precisa e diminuir a área de laser na cápsula posterior. É desejada uma quantidade mínima de energia necessária para se obter a desagregação e ruptura da cápsula. Na maioria dos lasers, uma cápsula típica pode ser aberta usando 1-2 mJ/pulso. Para se evitarem marcas na LIO, o laser pode ser focado intencionalmente posterior à cápsula. A onda de choque se irradia para frente e rompe a cápsula. A capsulotomia deve ser tão grande quanto a pupila em condições isotópicas, como dirigir à noite, quando obrilho da borda capsular exposta é mais provável. Para um paciente com alto risco de descolamento da retina pode-se optar por uma pequena abertura. A capsulotomia com Yag laser pode resultar em complicações pós-operatórias significativas relacionadas à pressão ocular de morbidade. Essas incluem: elevação transitória e imediata da PIO pós-operatória, início de glaucoma ou agravamento do glaucoma preexistente. Destaca-se pela maior frequência, o aumento da PIO com pico nas primeiras duas horas, sendo geralmente transitório. Esse aumento é comumente na ordem de 5 a 10 mmHg e pode dar origem a danos visuais, principalmente em portadores de glaucoma avançado, que apresentam essa complicação com maior frequência.35 Muitos medicamentos são utilizados para a profilaxia de picos de PIO após Nd: YAG laser. O cloridrato de apraclonidina a 0,5%e o tartarato de brimonidina a 0,2% ou a 0,15% (agonistas alfa-adrenérgicos) são usados como profilaxia padrão para esses eventos.36,37 Os inibidores da anidrase carbônica também são eficazes e seguros para a prevenção dos picos de PIO. A dorzolamida tópica e acetazolamida oral, ministradas profilaticamente como administração única antes do Nd: YAG laser, também mostraram boa eficácia e segurança na prevenção da elevação da PIO.38 Outro estudo comparando a eficácia da dorzolamida tópica com a apraclonidina encontrou resultados semelhantes com ambas as drogas.38 O levobunolol e o timolol (antagonistas beta-adrenérgicos) demonstraram ser eficazes para a redução em longo prazo da PIO em pacientes com glaucoma ou hipertensão ocular.39,40 O mais prudente é tratar com medicação profilática os pacientes que apresentam fatores de risco para o aumento considerável da PIO. Esses fatores de risco incluem: afacia, glaucoma, PIO pré-existente superior a 20 mm Hg, alta miopia e doenças vitreorretinianas. Em pacientes de alto risco, a PIO pode ser medida novamente 1 hora após otratamento com laser, e se estiver aumentada 5 mmHg ou mais, nova medida deverá ser obtida em 4 horas para pacientes com danos glaucomatoso pré-existentes. Se o aumento da PIO persistir, deve-se continuar com terapia antiglaucomatosa durante pelo menos uma semana. O tratamento após laser com esteroides tópicos e agentes cicloplégicos varia de acordo com a experiência individual do cirurgião. O uso de esteroides tópicos quatro vezes por dia, durante uma semana no pós-operatório é, muitas vezes, útil para aliviar possíveis desconfortos e inflamações.

CAPSULOTOMIA NO SUS

No âmbito do SUS o procedimento é padronizado segundo a Tabela SIGTAP como segue:

Procedimento: 04.05.05.002-0 - CAPSULOTOMIA A YAG LASER

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 112,77

Serviço Hospitalar: R$ 0,00

Total Ambulatorial: R$ 112,77

Serviço Profissional: R$ 0,00

Total Hospitalar: R$ 0,00

REFERÊNCIAS

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