Método Denver
Índice
Introdução:
O método Denver, também conhecido como ESDM (Early Start Denver Model – Modelo Denver para Intervenção Precoce) é baseado em intervenções comportamentais para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de 12 a 48 meses.
Sobre o Autismo:
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno presente em aproximadamente 1% da população, apresentando-se como um conjunto de sintomas que se manifestam em diferentes graus, podendo estar presentes dificuldades relacionadas à interação social ou à comunicação, comportamentos repetitivos e interesses restritos, e padrões atípicos de atividades como reações incomuns a sensações.
Ainda não foi identificada uma causa única para o desenvolvimento do transtorno, que é atribuído a causas multifatoriais, ambientais, genéticas e epigenéticas.
Os sintomas de TEA podem começar a ser notados entre 6 e 18 meses de vida, quando há distinção do desenvolvimento típico e outros atrasos de desenvolvimento.
A literatura sugere que o diagnóstico precoce e início dos cuidados são importantes para melhora de quadro, principalmente do comportamento, da capacidade funcional e da comunicação.
Níveis do Austimo:
• Nível 1: Requer suporte (p.ex., sem o devido apoio, déficits na comunicação social causam deficiências visíveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e respostas atípicas ou mal-sucedidas às iniciativas dos outros. Inflexibilidade causa interferência significativa com o funcionamento em um ou mais contextos);
• Nível 2: Requer suporte substancial (p.ex., déficits acentuados na comunicação social verbal e não-verbal; deficiências sociais aparentes mesmo com devido apoio; iniciação limitada de interações sociais. Inflexibilidade de comportamento, dificuldade em lidar com mudanças ou outros comportamentos restritos ou repetitivos aparecem com frequência e interferem no funcionamento);
• Nível 3: Requer apoio muito substancial (p.ex., déficits severos na comunicação social verbal e não verbal que causam graves prejuízos no funcionamento, iniciação muito limitada de interações sociais e resposta mínima a iniciativas de outros. Inflexibilidade do comportamento, extrema dificuldade em lidar com mudanças que interferem com o funcionamento;
Assim, cada paciente terá uma evolução e necessidades distintas, desde uma vida independente até dependência completa para executar atividades básicas, com reflexo nos aspectos educacionais e profissionais.
Tratamento do Autismo:
Os cuidados oferecidos na atenção primária são fundamentais para o acompanhamento das pessoas com TEA no SUS.
O acompanhamento da pessoa com TEA está dividido em:
• Identificação: o foco é no acompanhamento do desenvolvimento infantil, rastreamento por meio de indicadores e instrumentos, identificação de sinais de alerta e ações de estimulação promovidas por equipes de saúde e educação.
• Tratamento, habilitação e reabilitação: é desenvolvido um plano terapêutico singular (PTS) que, com base na avaliação dos aspectos de comunicação, linguagem e de interação social, consiste em plano de terapia multiprofissional e individualizado visando ganho funcional e de autonomia.
Tratamento farmacológico:
As opções farmacológicas são direcionadas para sintomas-alvo, falta de resposta à terapia não farmacológica e/ou para tratar um comportamento que apresenta impacto funcional negativo. As opções incluem antipsicóticos (convencionais e atípicos), estimulantes, antidepressivos – inibidores seletivos da recaptação de serotonina, agonistas alfa 2, anticonvulsivantes e estabilizadores de humor, ansiolíticos e benzodiazepínicos e medicamentos indutores do sono.
A risperidona foi avaliada pela Conitec e está incluída no manejo do comportamento agressivo em crianças e adultos com TEA. A recomendação de uso no SUS foi baseada no benefício demonstrado nos casos em que o tratamento não farmacológico apresente resposta insuficiente ou baixa adesão, que pode ser devida à gravidade do comportamento agressivo.
Tratamento não farmacológico:
Os planos terapêuticos devem ser individualizados e reavaliados periodicamente para verificação da efetividade e modificação conforme as mudanças nas necessidades do paciente.
Acredita-se ser possível minimizar problemas para as crianças e suas famílias se o tratamento com equipe multidisciplinar for implementado no início da identificação dos sintomas, preferencialmente até os quatro anos de idade. Estratégias escolares podem complementar o tratamento, principalmente em relação à forma como a pessoa se relaciona com o mundo e com seus pares.
Diversas estratégias para implementar intervenções não farmacológica têm sido reportadas, e geralmente são recomendadas para crianças com menos de cinco anos de idade. Além das intervenções comportamentais estruturadas, como o método ABA, há intervenções comportamentais naturalistas, como o método Denver.
O Método Denver
O método Denver, também conhecido como ESDM (Early Start Denver Model – Modelo Denver para Intervenção Precoce) é baseado em intervenções comportamentais para crianças com TEA de 12 a 48 meses. É preconizado em alta intensidade, com treinos realizados em casa e na escola. Todo o ambiente da criança deve ser avaliado e a participação da família é essencial para a estimulação dos comportamentos desejados e o controle dos comportamentos indesejados.
As estratégias utilizadas são individualizadas para abordar de forma específica o problema que mais afeta cada criança com TEA, portanto não é possível padronizar um conjunto de estratégias mais efetivo. Os fundamentos teóricos do método Denver incluem um foco no papel da aprendizagem experiencial ativa, da interação precoce e da motivação social para a aprendizagem e o desenvolvimento, levando em consideração a plasticidade cerebral e a capacidade adaptativa presentes neste momento do desenvolvimento infantil.
A mudança de comportamento no ESDM é direcionada no contexto de “rotinas de atividades conjuntas”, com atividades de brincadeira e rotinas diárias que se baseiam na iniciativa e preferências da criança para facilitar o engajamento social e o aprendizado social. O formato de rotina de atividades conjuntas é projetado para imitar as trocas que ocorrem durante o desenvolvimento inicial entre crianças típicas e cuidadores, por meio das quais os adultos estruturam a aquisição de novos comportamentos pela criança durante a interação face a face (por exemplo, rotinas de esconde-esconde, rotinas de música, jogos de palmas) ou atividades envolvendo objetos (por exemplo, construir uma torre com blocos).
Inicialmente, o modelo de Denver começou como um programa diário de 25 horas semanais, no qual se trabalhava com pequenos grupos de crianças. O ESDM como uma intervenção intensiva é realizado em 20 ou mais horas semanais e é desenvolvido por profissionais capacitados e especializados, em um contexto clínico.
Há discussões sobre potenciais eventos adversos associados ao método Denver principalmente relacionados à intensidade da técnica e teor repetitivo da terapia, além de críticas com relação à dificuldade de reprodução e generalização da técnica. Potenciais impactos negativos das intervenções comportamentais sobre a saúde mental no longo prazo são incertos e são considerados para discussões.
Método Denver e o SUS
O método Denver não é padronizado no SUS.
As “Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtorno de Espectro Autista” de 2014 indicam que o método de escolha para o tratamento de cada paciente deve ser avaliado periodicamente envolvendo tanto os profissionais de saúde como a família, sem mencionar quais os métodos disponíveis para tal escolha.
O PCDT publicado em 2022 pela Conitec, focado no tratamento do comportamento agressivo, menciona algumas categorias de tratamento não medicamentoso e reforça o entendimento de que a escolha do método específico para tratar cada paciente seja realizada conjuntamente pela equipe e família.
Embora o método Denver tenha sido considerado eficaz em pequenos ensaios clínicos e seja recomendado em alguns guidelines, ainda não está claro se este é superior a outros métodos de terapia comportamental. Existem poucos estudos comparando o Denver com outros modelos de tratamento, sejam farmacológicos ou não, e limitações metodológicas são reportadas, indicando a necessidade de novos estudos.
Conclusões
Considerando os ensaios clínicos randomizados publicados até o momento, os benefícios e riscos do método Denver para o tratamento de pessoas com TEA são incertos. As incertezas se devem às limitações metodológicas destes estudos e ao relato limitados das informações, que reduzem a confiança em seus resultados.
Diante desta incerteza, a adoção do método Denver pressupõe a compreensão de aspectos como as alternativas disponíveis para compor o cuidado, a disponibilidade de profissionais capacitados, o contexto familiar e social do portador de TEA, bem como os custos e as consequências para o indivíduo, para a sociedade e para o sistema de saúde ao se adotar uma intervenção ainda com dados imaturos sobre seus efeitos.
Referências Bibliográficas:
https://www.pje.jus.br/e-natjus/arquivo-download.php?hash=b4e3bb54802958c18d35f1af850321432e9a503b
