Alergia à proteína do leite de vaca

Principais informações

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é um problema comum em lactentes, usualmente com as primeiras manifestações clínicas nos primeiros seis meses de vida, com prevalência que varia de 2% a 5%. É uma doença inflamatória secundária à reação imunológica contra uma ou mais proteínas do leite de vaca, especialmente, a β-lactoglobulina, α-lactoalbumina e caseína.

A oferta precoce do leite de vaca na dieta de lactentes (0 a 2 anos), sendo os primeiros possíveis antígenos alimentares a serem introduzidos na dieta da criança, pode explicar, em parte, a alta prevalência da doença e a idade precoce de seu aparecimento. A influência genética é o fator mais associado ao desenvolvimento das alergias, em geral, estimando-se que filhos de pais alérgicos possuem 75% de chances de ter alguma alergia.

A APLV possue uma apresentação clínica heterogênica e inespecífica, podendo abranger vários órgãos e sistemas, sendo mais frequentemente acometido a pele (50-60%), o sistema gastrointestinal (50-60%) e o sistema respiratório (20-30%). Essas características da doença podem dificultar muitas vezes o seu diagnóstico.

A alergia ao leite de vaca é transitória, sendo que aproximadamente 85% das crianças desenvolve tolerância entre 3 e 5 anos.

Frente uma história e exame físico sugestivos de alergia alimentar, deve ser realizada dieta de exclusão do alimento suspeito. Após duas a seis semanas de exclusão, os sintomas devem desaparecer. Se os sintomas desaparecerem, um teste de provocação oral deve ser feito para se confirmar o diagnóstico.

O teste de provocação oral consiste na oferta do alimento suspeito em doses crescentes e intervalos regulares, preferencialmente, sob supervisão médica. O teste é considerado positivo se os sintomas ressurgem, tal como eram antes da eliminação do alimento da dieta. O teste está contra-indicado quando há história recente de reação anafilática grave. É considerado o método mais confiável (padrão-ouro) para estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar.

O tratamento de pacientes com alergia alimentar é baseado na exclusão do alimento conhecido ou suspeito de estar causando sintomas. Considerando-se que a dieta de eliminação pode causar desnutrição, deficiência de cálcio, ferro ou outros micro e macronutrientes, todo esforço deve ser feito para garantir que as necessidades dietéticas do paciente sejam atingidas. Em lactentes em aleitamento natural, o aleitamento deve ser mantido, e a mãe deve ser orientada a iniciar dieta de restrição de leite e derivados. Nos lactentes que não estão mais em aleitamento materno exclusivo, se faz necessário, a oferta de fórmulas lácteas especiais.

Atualmente estão disponíveis no mercado fórmulas especiais com proteínas parcialmente hidrolisadas, com proteínas extensamente hidrolisadas, à base de soja e as 100% de aminoácidos (Alimento a base de aminoácidos livres).

Sabe-se que as fórmulas parcialmente hidrolisadas não são isentas de alergenos, sendo passíveis de provocar reações em indivíduos sensibilizados e não são indicadas para o tratamento da APLV. Fórmulas de soja são frequentemente utilizadas como substitutas de fórmulas do leite de vaca, porém, não são adequadas para menores de seis meses de idade.

A principal indicação no tratamento da APLV é a utilização de fórmula extensamente hidrolisada. Nos casos graves e naqueles que estão em uso da fórmula extensamente hidrolisada por 2-4 semanas e, ainda se mantém sintomáticos, é indicado o uso de fórmula à base de aminoácidos.

A hipersensibilidade alimentar pode desaparecer com a idade, mesmo nos casos de reações graves. Deve-se tentar reintroduzir o alimento a cada 6 a 12 meses de dieta de exclusão, para verificar se o paciente já desenvolveu tolerância. Dietas restritivas desnecessárias e por tempo prolongado devem ser evitadas.

Estratégias de prevenção da alergia alimentar incluem aleitamento natural, restrição à dieta materna durante amamentação e manutenção do aleitamento exclusivo, introduzindo outros alimentos após os seis meses de idade. Se for necessária suplementação ao leite materno, está recomendada a utilização de fórmulas hipoalergênicas.

Considerando-se a dificuldade diagnóstica e o elevado custo da terapia é necessário que o manejo da doença seja realizado por profissional médico capacitado.

Informações sobre a tecnologia

Em novembro de 2018, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC por meio da Portaria MS/SCTIE nº 67, de 23 de novembro de 2018 e do Relatório de Recomendação nº 345 - Fórmulas nutricionais para crianças com alergia à proteína do leite de vaca tornou pública a decisão de incorporar as fórmulas nutricionais à base de soja, à base de proteína extensamente hidrolisada com ou sem lactose e à base de aminoácidos para crianças de 0 a 24 meses com alergia à APLV, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Em consulta a CONITEC, 03/07/2020, Protocolos e Diretrizes do Ministério da Saúde, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) relacionado a esta incorporação, encontra-se na etapa "CONITEC" (etapa de avaliação da CONITEC, avaliação do texto, consulta pública e publicação do PCDT).

Segundo a CONITEC, de acordo com a Lei n° 12.401 de 28 de abril de 2011 e o Decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011 (art. nº 25): A partir da publicação da decisão de incorporar tecnologias em saúde, ou protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, as áreas técnicas terão prazo máximo de 180 dias para efetivar a oferta ao SUS. Este prazo se faz necessário para os trâmites operacionais, tais como:

- elaboração pela CONITEC de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para regular o uso das fórmulas;

- pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) sobre qual ente vai custear a aquisição;

- processo licitatório para aquisição das fórmulas;

- publicação de código na tabela SIGTAP/SIA/SUS;

- efetivo fornecimento das fórmulas aos pacientes.

Importante: Em contato com a Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIAF) da Secretaria de Estado da Saúde, em 01/07/2020, informou-se que o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) ainda não se encontra publicado pelo Ministério da Saúde e está em fase final de revisão, requerendo o apoio da Secretaria de Atenção Especializada e Estratégica (SAES) e da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) para sanar as pendências e apresentá-lo para pactuação na CIT. Cabe informar, que cabe à Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), a elaboração e revisão técnica do PCDT para posterior publicação de Portaria Conjunta com a SCTIE. Sendo que, cabe à SCTIE a definição sobre os processos de aquisição e disponibilização das fórmulas nutricionais aos serviços habilitados, considerando que a fórmula é a terapêutica da doença e cabe à SAES, os processos envolvidos com o diagnóstico da APLV, uma vez que a indicação de realização do Teste de Provocação Oral (TPO), único método fidedigno para estabelecer o diagnóstico de APLV, se dá na atenção especializada.

Também ressaltamos que alguns municípios já possuem Programas voltados ao atendimento integral das crianças, incluindo fornecimento de leites e hidrolisados proteicos.

Referências

Muitas informações foram extraídas do Parecer Técnico 10066/2014 da Superintendência de Compras e Logísticas, confeccionado pela nutricionista Rafaela da S. de Luca.