Litíase urinária

Investigação

A ultrassonografia (US) deverá ser o primeiro método diagnóstico de imagem.
O Rx simples de abdome (RUB) é útil ao diferenciar entre cálculos radiopacos e radiotransparentes, bem como para comparações durante o seguimento.
A tomografia computadorizada sem contraste deve ser utilizada após a ultrassonografia inicial para confirmar o diagnóstico de litíase em um paciente com dor lombar aguda.
Um estudo radiológico contrastado serve para planejamento da remoção cirúrgica do cálculo e avaliação da anatomia do sistema coletor.

Tratamento clínico(conservador, sem cirurgia)

O alívio da dor é o primeiro passo terapêutico no manejo da cólica renal.
Mediante a manutenção da dor lombar, apesar do tratamento medicamentoso, deve-se proceder à drenagem da unidade renal obstruída (cateter ureteral ou nefrostomia percutânea) ou a remoção do cálculo.

• O PAPEL DAS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LITÍASE
  

Estudos de tratamento medicamentoso para litíase sugerem que ocorre redução na formação de cálculos, porém estes são estudos com poucos pacientes e evolução menor de 3 anos. As medicações utilizadas apresentam efeitos colaterais consideráveis, sendo sugerido que elas sejam prescritas quando ocorrer a formação recorrente de cálculos. Por outro lado, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque também tem efeitos colaterais importantes, que apesar de pouco freqüentes, podem ser graves. Deste modo, as medidas dietéticas e a prescrição criteriosa do tratamento medicamentoso devem ser a escolha preferencial para prevenção de futuros eventos litiásicos, até que novas drogas com menor potencial nocivo sejam desenvolvidas.
Na era dos tratamentos minimamente invasivos e de baixa morbidade, procura-se utilizar o menor número de drogas possível. Estas devem ser prescritas para pacientes com elevada recorrência, risco cirúrgico alto e quando não há adesão ao tratamento dietético.
A mudança do estilo de vida deve ser enfatizada.

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC ou LECO)

É um tratamento que consiste em submeter o cálculo ao impacto de sucessivas ondas de choque de alta energia, geradas por diferentes mecanismos de acordo com o tipo de equipamento, emitidas por uma fonte à distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo em direção ao cálculo. Essa onda de choque entra no abdômen do(a) paciente portador do cálculo urinário através do ponto de contato entre um cilindro (que contém a fonte de energia e um meio líquido de propagação da onda) e a pele. Após incidir sobre o cálculo, a onda de choque continua se propagando até sair do corpo. Trata-se de um procedimento ambulatorial e pouco doloroso, dependendo do limiar de dor do paciente, do tipo de máquina, da intensidade utilizada (dureza do cálculo) e do número de impulsos. Pode ser realizado sob analgesia, sedação, ou anestesia peridural, com o objetivo de quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem eliminados espontaneamente com o fluxo urinário. O sucesso absoluto é traduzido pela eliminação completa do cálculo após o tratamento.

• Contra-indicações absolutas:
  • Gravidez;
  • Alterações da coagulação, as quais devem ser compensadas ao menos 24h antes e 48h após o tratamento;
  • Infecções urinárias não-tratadas;
  • Malformações esqueléticas acentuadas e obesidade severas, as quais limitam posicionar o cálculo no alvo do litotritor;
  • Aneurisma arterial na proximidade do cálculo;
  • Obstrução anatômica distal ao cálculo.

• Recomendações:
  • A LEOC está indicada em pacientes com cálculos renais de tamanho entre cinco e vinte milímetros. Cálculos maiores que 20 milímetros são tratados preferencialmente por meio de nefrolitotripsia percutânea.
  • O aspecto radiográfico do cálculo é importante indicador da fragilidade e, conseqüentemente, prediz o sucesso do tratamento. Cálculos menos densos que o osso, espiculados, heterogêneos, com formas geométricas variadas, fragmentam-se mais facilmente, e em fragmentos menores.
  • Não está estabelecido o número máximo de sessões de LEOC que o paciente pode realizar. Entretanto, quando realizado no mesmo cálculo por mais de duas vezes, sem alterações significativas, orienta-se o uso de outro método de tratamento.
  • O uso de anestesia pode auxiliar no índice de sucesso da LEOC.
  • No ureter, a LEOC está indicada especialmente nos cálculos não impactados (no mesmo local, por longo período, causando obstrução e edema), menores ou iguais a 10 milímetros, localizáveis ao ultra-som ou radioscopia. Nos cálculos maiores, considerar a indicar outros métodos.
  • Na bexiga, a LEOC é indicada somente em casos selecionados.

Nefrolitotripsia Percutânea (NLP)

Procedimento urológico minimamente invasivo, realizado pela primeira vez em 1976.
Consiste da punção do rim guiada por radioscopia, seguida da dilatação até se poder entrar com o nefroscópio (aparelho com menos de 1cm de diâmetro munido de uma câmera, por onde se pode observar a anatomia intrarrenal) dentro do rim e de um canal de trabalho, por onde se podem passar guias e pinças para quebrar e retirar os cálculos, respectivamente. Esta pequena incisão de aproximadamente 1cm é bastante diferente daquela incisão tradicional para cirurgia aberta, tanto esteticamente como em relação a dor e à recuperação no pós-operatório.
Após o advento da LEOC ficou em segundo plano, se destacando apenas nos casos de falha ao tratamento com LEOC. Atualmente tem suas indicações bem definidas para cálculos renais maiores que 2 cm e coraliformes, os cálculos de cistina e os pacientes com rins com estenoses e divertículos.
A coagulopatia incontrolável representa uma restrição ao acesso renal percutâneo. Em pacientes grávidas ou com pionefrose, tem se preferido realizar apenas a drenagem da via excretora.

O tratamento no SUS

Tanto o tratamento clínico (conservador) quanto o cirúrgico são disponibilizados gratuitamente pelo SUS.
Dentre as diversas modalidades cirúrgicas disponíveis, destacamos as abaixo, extraídas do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP):

Código	Descrição
409010146	EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL
409010154	EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO EM URETER
409020036	EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA
409010189	LITOTRIPSIA
309030129	LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL)
409010235	NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
409010316	PIELOLITOTOMIA
409010391	RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER
409010561	URETEROLITOTOMIA
409020184	URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO