Prótese (de quadril)

As próteses de quadril são indicadas para os pacientes que tenham a patologia artrose de quadril - que se caracteriza por limitação de movimento e dor produzida pelo desgaste da articulação coxofemoral. Também podem estar indicadas em lesões produzidas por trauma que lesem a articulação. Os CIDs mais comuns envolvidos são C16 (artroses de quadril) e S16 (fraturas de colo de fêmur). Existem casos cirúrgicos que são denominados eletivos, isto é, não urgentes que são os causados pelo desgaste articular (artrose), que podem aguardar o processo cirúrgico em domicílio, sem grandes riscos. E existem os casos agudos, geralmente causados por traumatismo, que soa de caráter urgente, isto é, causam grande limitação funcional, dor e risco aumentado para eventos tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar e embolia gordurosa).

Figura 1. Artrose de quadril

Figura 2. Fratura de colo de fêmur

Intervenção cirúrgica

No âmbito do SUS existem várias cirurgias de colo de fêmur. As mais comuns são a colocação de prótese e a revisão da prótese de colo de fêmur. As próteses de colo de fêmur são fator gerador de diversas contendas, pois existem vários tipos, marcas e materiais utilizados, abaixo exemplificaremos alguns mais comuns:

Figura 3. Fotografia de diferentes componentes acetabulares metálicos (não cimentados) e diferentes superfícies protéticas. (A): cabeça metálica/ Polietileno, (B): Cabeça cerâmica/cerâmica, (C): cabeça metálica/metal.

Como podemos perceber pela foto acima as próteses são classificadas de acordo com o material de contato entre as superfícies e a maneira como interagem entre elas. O tratamento e as próteses são fornecidos pelo SUS.

Material e procedência das próteses

Um grande objeto de contendas é o material e a procedência dos materiais utilizados nas próteses. Alguns especialistas sustentam que pode haver uma grande diferença na durabilidade dos materiais. As ditas mais duradouras geralmente são importadas e tem custo deveras mais elevado que as de fabricação nacional. Estas próteses importadas não estão contempladas na tabela SUS, isto é, não são fornecidas para pacientes do SUS.

No tocante à durabilidade é evidente que se a articulação natural se desgasta, a prótese de quadril também está sujeita ao desgaste. Sabe-se atualmente que, na ausência de complicações maiores, o desgaste depende do uso e não do tempo de implantação da prótese. Pacientes mais jovens e mais ativos irão apresentar desgaste em um tempo mais curto em relação aos pacientes com atividades mais restritas. De um modo geral, para uma pessoa com idade a partir dos 65 anos e atividades físicas moderadas ou leves, observa-se que o tempo em serviço (durabilidade) dos implantes protéticos é maior que 80% em 25 anos. Assim, a probabilidade de que uma prótese de quadril implantada hoje, com técnica adequada, materiais de boa qualidade e implantes de boa concepção, tenha uma probabilidade de mais de 80% de ainda estar funcionante daqui a 25 anos.

A escolha dos materiais a serem utilizados na prótese depende não só da idade como da atividade do paciente e também do tipo de fixação do implante. Quanto ao tipo de fixação os implantes podem ser agrupados em implantes cimentados ou não cimentados.

Os implantes cimentados utilizam o cimento acrílico (cimento ósseo) para sua estabilização imediata. Neste caso o implante acetabular é constituído por um polímero plástico de polietileno que é cimentado na cavidade acetabular. Este polímero, cimentado, pode ser usado em sua forma convencional ou ainda tratado por técnicas que aumentem sua resistência ao desgaste, neste caso chamado de polietileno de ligações cruzadas, polietileno reticulado ou cross-linked. A haste femoral cimentada é constituída por ligas metálicas seja de Aço Inoxidável ou por super ligas como a de cromo-cobalto-molibdênio.

Os implantados não cimentados se utilizam de um princípio chamado fixação biológica, em que o osso cresce no interior de micro-espaços existentes no implante e assim permite sua estabilização (osteointegração do implante). Assim, o componente acetabular não cimentado requer uma cúpula metálica que irá se osteointegrar ao osso adjacente. A superfície protética, seja de polietileno ou outras especificadas mais abaixo, é encaixada na cúpula metálica. Nesta circunstância são mais frequentemente utilizadas nas cúpulas metálicas as ligas de titânio, como a de Titanio-Aluminio-Vanadio, ou mais recentemente o tântalo em circunstancias especiais. Alguns modelos de implantes associam a deposição de substâncias na superfície da prótese, como a hidroxi-apatita, com o objetivo de acelerar o processo de osteointegração. A fixação inicial do implante não cimentado pode ser feita por ajuste sob pressão (press-fit) ou com o auxilio de parafusos no implante acetabular e detalhes específicos no modelo do implante femoral. Poucas são as opções de implantes femorais não cimentados constituídos por cromo-cobalto-molibdênio, em virtude de possíveis inconvenientes ligados à maior reabsorção óssea, quando comparados aos implantes de titânio. Muitos cirurgiões optam pelo uso de hastes femorais cimentadas e implantes acetabulares não cimentados, constituindo assim a chamada artroplastia híbrida.

Muito embora exista uma tendência a se utilizar implantes não cimentados em pacientes mais jovens, não existe nenhuma evidência na literatura médica que comprove sua superioridade em relação aos implantes cimentados. O processo de escolha da melhor superfície articular é bastante variável, pois deve considerar características especificas do paciente como doença de base, atividade, demanda para atividades mais vigorosas, atividades de impacto etc.

O que apresentamos abaixo é tão somente uma sugestão, baseada em pesquisas clínicas e experimentais que, portanto, podem ser alteradas em circunstâncias específicas ou de acordo com o entendimento do cirurgião:

• Cabeça Metálica e implante acetabular de polietileno convencional:

Usualmente a cabeça metálica articulando-se com o implante acetabular de polietileno convencional, que se constitui no padrão para ATQ (prótese) primária, apresentam uma expectativa de sobrevivência entre 13-15 anos, e assim podem ser utilizadas em pacientes entre 65-70 anos de idade, desde que apresentem uma demanda para atividades mais restritas.

Pacientes mais jovens e mais ativos requerem uma superfície articular de menor desgaste. Neste sentido, superfícies articulares de melhor desempenho devem ser utilizadas, tais como:

• Cabeça Femoral Metálica/ Implante Acetabular de Polietileno Reticulado (Cross-linked):

O implante acetabular reticulado tem maior resistência ao desgaste. Estudos clínicos mostram que após 8 anos de funcionamento, o Polietileno cross-linked apresenta um desgaste 78% menor que o polietileno convencional, e assim justifica-se sua utilização em pacientes entre 45-65 anos de idade, com demanda funcional para atividades leves a moderadas.

• Cabeça Femoral Cerâmica/ Implante Acetabular Cerâmico :

É uma superfície de baixo desgaste, porém pode estar associada à geração de ruídos audíveis e, com menor freqüência, à fratura do implante cerâmico. Assim sendo sua indicação é bastante adequada para pacientes jovens que apresentem uma demanda funcional que não envolva o impacto repetitivo. Com o objetivo de diminuir a freqüência do ruído articular e a ocorrência de fratura, têm-se utilizado como opção, a cabeça cerâmica associada ao implante acetabular de polietileno reticulado (cross-linked), em pacientes jovens com maior atividade e maior demanda funcional.

• Cabeça Femoral Metálica e Implante Acetabular Metálico:

Também uma alternativa para pacientes jovens, apresenta baixo desgaste e grande resistência ao impacto. Deve-se considerar, contudo a possibilidade de reações à presença de íons metálicos (Cromo e Cobalto) no sangue e localmente nos tecidos ao redor da prótese. Por este motivo sua utilização em pacientes com função renal diminuída, mulheres em idade fértil e história pregressa de alergia aos componentes metálicos, deve ser cuidadosamente avaliada. Cabeças Femorais Metálicas modificadas ou o uso de cabeças cerâmicas em implantes acetabulares metálicos ainda não apresentam resultados clínicos em longo prazo, que justifiquem sua utilização rotineira.

Revisão de prótese de quadril

Devido ao desgaste dos materiais, traumas ou lesões agudas as próteses de quadril podem requerer uma cirurgia de revisão de prótese, que evidentemente tem maior dificuldade técnica e demanda outros tipos de prótese.

Figura 4. Fratura que demanda revisão de prótese de quadril
Alguns médicos defendem que as próteses de origem estrangeira apresentam uma maior durabilidade em relação ao produto nacional. Entretanto, não há nenhum trabalho científico que corrobore esta tese. Novamente as contendas são bascamente pelo tipo de prótese, as nacionais são disponibilizadas aos pacientes do SUS e as importadas, em razão do seu elevado custo, não são passíveis de aquisição com os valores padronizados na tabela SUS. A cirurgia de revisão de prótese de colo de fêmur consta da tabela SUS, bem como a possibilidade de utilização de próteses.

Conclusões

A cirurgia de colo de fêmur é bastante comum, é fornecida pelo SUS (tanto primária quanto as cirurgias de revisão). As próteses são objeto de discussão, pois há a alegação de que as adquiridas pelo SUS (nacionais) teriam uma durabilidade menor que as importadas (custo muito maior); não encontramos estudo científico que corrobore esta tese.

Revisão bibliográfica: Fernando Oto dos Santos, Maurício Garcia Bolze. Compilação: Fernando Oto dos Santos Revisão: Maurício Garcia Bolze

Referências

1. Fischer HB, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia, 2005; 60(12): 1189-1202;
2. http://artrosedequadril.com.br/pos.php;
3. http://www.cotgoiania.com.br/cotgoiania/pdf/artroplastia-total-quadril-orientacoes.pdf;
4. www.youtube.com/watch?v=SMsPubWy0vQ;
5. http://www.richardcanella.com/pdf/atq-pos.pdf;
6. http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2010/1956_2010.htm;
7. http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1974_2011.htm;
8. Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.627/2001 (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2001/1627_2001.htm);
9. Resolução CREMESP nº 81, de 9 de junho de 1997 (Acessível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/crmsp/resolucoes/1997/81_1997.htm);
10. Assessoria de Imprensa do CREMEPE. Ética. (http://www.cremepe.org.br/leitorNews.php?cd_noticia=3855);
11. http://www.sbquadril.org.br/info-pacientes.php?ver=3