Prontuário e Documentos Médicos

Prontuário Médico

O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente. Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda.

Código de Ética Médica e Conselho Federal de Medicina

O Código de Ética Médica, no capítulo que trata sobre a relação do médico com seus pacientes e familiares, define no artigo 70 que é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”. Já o artigo 71 explica que “é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”. O artigo 11 do Código de Ética determina que “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”. “É vedado ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente” ou por seu responsável legal. O prontuário, quando requisitado judicialmente, será encaminhado ao juízo requisitante. É o que diz o artigo 89 do atual Código de Ética Médica (Resolução CFM 2217/2018). O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em 2002 a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. O papel só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou de outra forma. Para isso, o CFM também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuários. Sua função é a de resguardar as informações contidas nos prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico.

A Constituição da Federal e o Código Penal também garantem a privacidade do indivíduo. As informações contidas em um prontuário médico devem ser guardadas de forma sigilosa. Conforme decisão judicial no processo nº 5009152-15.2013.4.04.7200/SC, quando o prontuário médico for solicitado pelo juiz, o documento deve ser entregue à autoridade judiciária e não ao perito nomeado. Neste sentido, o Acórdão do Tribunal Regional Federal da 4ª Região ordenou ao Conselho Federal de Medicina (CFM) e aos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) a não aplicação do artigo 4º da Resolução CFM nº 1.605/2000, ficando suspenso este dispositivo. Anteriormente, esses documentos eram, obrigatoriamente, submetidos a um perito médico nomeado pelo juiz, que intermediava o contato com as informações contidas no prontuário.

Documentos Médicos

Conforme a resolução CFM Nº 2.381/2024, estabelece normas éticas para a emissão de documentos médicos pelos profissionais inscritos nos Conselhos Regionais de Medicina.[1]

No seu "Art. 2º Documentos médicos são aqueles emitidos por médicos e gozam de presunção de veracidade, produzindo os efeitos legais para os quais se destinam. Todos os documentos médicos devem conter minimamente:

I - identificação do médico: nome e CRM/UF;

II - registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando houver;

III - identificação do paciente: nome e número do CPF, quando houver;

IV - data de emissão;

V - assinatura qualificada do médico, quando documento eletrônico; ou

VI - assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina, quando manuscrito;

VII - dados de contato profissional (telefone e/ou e-mail); e

VIII - endereço profissional ou residencial do médico."

É obrigatória a identificação dos interessados na obtenção de documento médico, tanto do examinado como de seu representante legal, que deve ser realizada a partir da conferência do documento de identidade oficial com foto e indicação do respectivo CPF.

Tipos de Documentos Médicos

I. Atestado médico de afastamento: documento simplificado emitido por médico para determinados fins sobre atendimento prestado a um(a) paciente, no qual deve constar, além dos itens citados no art. 2º, a quantidade de dias concedidos de dispensa da atividade necessários para a recuperação do(a) paciente.

II. Atestado de acompanhamento: documento pelo qual o médico confirma a presença de um indivíduo que acompanha paciente à consulta ou a um procedimento, e deve deixar consignada a data de comparecimento, bem como a quantidade de dias.

III. Declaração de comparecimento: fornecida pelo setor administrativo de estabelecimento de saúde, assim como o atestado por médico, sem recomendação de afastamento do trabalho; pode ser um documento válido como justificativa perante o empregador, para fins de abono de falta no trabalho, desde que tenha a anuência deste.

IV. Atestado de saúde: documento médico solicitado pelo(a) paciente, no qual o médico afirma a condição de saúde física e mental do(a) paciente. Trata-se de documento com múltiplas aplicações, cujo conteúdo deve observar sua respectiva finalidade. São considerados atestados de saúde: atestado de doença, atestado para licença-maternidade e casos de abortamento, atestado de aptidão física, atestado para gestantes em viagens aéreas e outros afins.

V. Atestado de saúde ocupacional (ASO): documento emitido por médico e definido pela Norma Regulamentadora 7, em conformidade com o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, no qual se atesta a aptidão ou inaptidão do(a) trabalhador(a) para o desempenho de suas atividades laborativas, nos termos das normas vigentes expedidas pelo Ministério do Trabalho e Emprego.

VI. Declaração de óbito: documento emitido por médico com valor médico-legal e sanitário, pois, por seu intermédio, são coletados dados acerca das doenças que acometem a população. Nas localidades onde existir apenas 1 (um) médico, este será o responsável pelo fornecimento da Declaração de Óbito.

VII. Relatório médico circunstanciado: documento exarado por médico que presta ou prestou atendimento ao(à) paciente, com data do início do acompanhamento; resumo do quadro evolutivo, remissão e/ou recidiva; terapêutica empregada e/ou indicada; diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente, e prognóstico, não importando em majoração de honorários quando o paciente estiver em acompanhamento regular pelo médico por intervalo máximo de 6 (seis) meses, a partir do que poderá ser cobrado.

VIII. Relatório médico especializado: solicitado por um(a) requerente que pode ser paciente assistido(a) ou não do médico, ou seu representante legal, para fins de perícia: a)O relatório médico especializado discorre sobre a enfermidade do requerente, descreve o diagnóstico, a terapêutica, a evolução clínica, o prognóstico, resultados de exames complementares, com acréscimos da discussão técnica da literatura científica e legislação quando aplicável, o que impõe estudo e pesquisa, e a conclusão sobre o fato que se quer comprovar; neste caso serão cobrados honorários pelo médico, quando em serviço privado.

IX. Parecer técnico: documento expedido por médico especialista em área específica, de caráter opinativo, baseado na literatura científica, e quando na seara judicial fundamenta-se também nos autos do processo, em fatos, ou evidências, e na legislação aplicada; neste caso serão cobrados honorários pelo médico, quando em serviço privado.

X. Laudo médico-pericial: documento técnico expedido por perito oficial e anexado ao processo para o qual foi designado, cujo roteiro se encontra na Resolução CFM nº 2.153/2016.[2]

XI. Laudo médico: descrição e conclusão do médico sobre exame complementar realizado em um paciente, devendo constar, além dos itens dispostos no art. 2º, data da realização do exame e da emissão do laudo.

XII. Solicitação de exames: documento emitido por médico para requisitar exames específicos com base na condição clínica do(a) paciente. Deve conter, além dos itens citados no art. 2º, descrição dos exames, indicação clínica e demais informações relevantes.

XIII. Resumo ou sumário de alta: relatório clínico elaborado por médico quando o(a) paciente está pronto(a) para receber alta.

XIV. Demais documentos médicos: documentos não listados acima, estabelecidos por instituições públicas e privadas e emitidos por médicos, que devem respeitar, em seu conteúdo, pelo menos o art. 2º e demais normativos existentes no Conselho Federal de Medicina.

Esclarecimentos

- Somente aos médicos e aos odontólogos, estes no estrito âmbito de sua profissão, é conferida a prerrogativa de fornecimento de atestado para fins de afastamento do trabalho.

- O atestado médico é parte integrante da consulta, sendo seu fornecimento direito subjetivo do(a) paciente, não podendo importar em qualquer majoração de honorários.

- Os médicos somente podem acatar atestados quando emitidos por médicos devidamente habilitados e inscritos no Conselho Regional de Medicina, ou por odontólogos.

- Os médicos somente podem fornecer atestados com o diagnóstico codificado ou não quando por justa causa, em exercício de dever legal ou por solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal.

- No caso de a solicitação de colocação de diagnóstico, codificado ou não, ser feita pelo próprio paciente ou seu representante legal, essa concordância deverá estar expressa no atestado e registrada em ficha clínica ou prontuário.

- Ao médico assistente, é vedado o preenchimento de formulários que caracterizem perícia médica para fins de concessão de benefícios fiscais em proveito de seu(sua) paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho. Nos casos em que o(a) paciente requerer um relatório para comprovação de deficiência para fins de requerimento de benefícios, pode ser emitido relatório médico ou relatório médico especializado.

- Em caso de indício de falsidade de atestado detectado por médico, este se obriga a representá-lo ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição.