Tratamento Medicamentoso Hospitalar do Paciente com Covid-19

Informações Sobre a Doença

A doença do coronavírus 19 (COVID-19) é uma síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2), identificado pela primeira vez em Wuhan, China, em dezembro de 2019. Com a escalada global de novos casos, em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou o surto pelo novo coronavírus uma Emergência em Saúde Pública de Interesse Internacional. No Brasil, o primeiro caso confirmado de COVID-19 foi notificado ao Ministério da Saúde (MS) em 26 de fevereiro de 2020.2 Em 11 de março de 2020, a OMS declarou a COVID-19 como uma pandemia. Desde então, a COVID-19 tornou-se uma preocupação mundial, exigindo esforços globais para a sua prevenção e controle.

Na maioria dos casos, as pessoas com COVID-19 desenvolvem um quadro clínico leve da doença, com sintomas como febre, tosse seca e fadiga, de resolução autolimitada. No contexto de vacinação e surgimento de novas variantes, a evidência atual sugere uma queda substancial no risco de hospitalização e morte frente a variantes de SARS-CoV-2 prévias. No entanto, mesmo que o atual risco individual para doença grave com ômicron seja menor, uma maior transmissibilidade do vírus e o alto número de casos pode ainda resultar em um excesso cumulado de hospitalizações associadas a COVID-19 e suas complicações quando comparado a outras variantes.

Pacientes com COVID-19 que necessitam de internação em UTI por insuficiência respiratória aguda determinada por pneumonia viral, geralmente apresentam aumento da frequência respiratória e hipoxemia, podendo evoluir para sepse e choque séptico, falência de múltiplos órgãos, incluindo lesão renal aguda e lesão cardíaca. A alta transmissão das novas variantes do SARS-CoV-2, associadas às incertezas sobre a duração da proteção e a efetividade das vacinas atuais contra variantes e subvariantes emergentes do vírus, demandam tratamentos mais eficazes para o COVID-19.

Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 2: Tratamento Medicamentoso

A SCTIE/MS Nº 180, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2022 aprovou as Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 2: Tratamento Medicamentoso.

Esta PORTARIA SCTIE/MS Nº 180, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2022 Torna pública a decisão de atualizar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, as Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com Covid-19 - Capítulo 2: Tratamento Medicamentoso.

- Critérios de inclusão: estão contemplados nestas Diretrizes Brasileiras adultos, de ambos os sexos, em tratamento em instituições de saúde, com suspeita clínica ou diagnóstico confirmado de infecção pelo SARSCoV-2.

- Critérios de exclusão: as presentes Diretrizes Brasileiras não abrangem gestantes e pacientes em tratamento ambulatorial ou domiciliar.

Abordagem Terapêutica

Acredita-se que dois processos principais conduzem a patogênese da COVID-19. No início do curso clínico, a doença é causada principalmente pela replicação do SARS-CoV-2. Mais tardiamente, a doença parece ser impulsionada por uma resposta imune e inflamatória desregulada ao SARS-CoV-2 que leva a danos teciduais. Com base nesse entendimento, prevê-se que as terapias antivirais teriam o maior efeito no início do curso da doença, enquanto as terapias imunossupressoras/anti-inflamatórias provavelmente seriam mais benéficas nos estágios posteriores da COVID-19.

Poucas terapias medicamentosas mostraram-se eficazes no tratamento da COVID-19, em pacientes hospitalizados, em especial agindo na resposta imunomoduladora. À exceção de baricitinibe e tocilizumabe em pacientes em uso de oxigênio suplementar e corticosteroides, não há outras terapias que mostraram benefício na prevenção de desfechos clinicamente relevantes como mortalidade e evolução para ventilação mecânica. Algum benefício marginal pode ser obtido com o uso de rendesivir, contudo, seu alto custo não justifica o seu uso como rotina.

Da mesma forma, há incertezas sobre o benefício do uso de anticoagulação terapêutica, devido ao aumento definido no risco de sangramento. Por outro lado, a relação risco-benefício para o tratamento de pacientes hospitalizados não-críticos sugere o seu uso em doses terapêuticas, enquanto que em pacientes críticos deve ser utilizado dose de profilaxia para tromboembolismo venoso. Por sua vez, antimicrobianos devem ser utilizados somente na presença ou suspeita de infecção bacteriana associada, não devendo ser utilizados como rotina no paciente com COVID-19.

● Dessa forma, as seguintes terapias medicamentosas estão indicadas no tratamento do paciente hospitalizado com COVID-19: Anticoagulantes em dose profilática para tromboembolismo venoso, em pacientes críticos (em uso de medicamentos vasoativos, terapia de substituição renal, cânula nasal de alto fluxo - CNAF, ventilação não invasiva - VNI - ou ventilação mecânica invasiva – VMI) com COVID-19, podendo ser usada heparina sódica não-fracionada (5.000 UI SC 8/8hs) ou enoxaparina sódica (40 mg SC 1x dia), enquanto o paciente estiver hospitalizado; nos pacientes não-críticos (sem necessidade de medicamentos vasoativos, terapia de substituição renal, CNAF, VNI ou VMI) com COVID-19, anticoagulação em doses terapêuticas, podendo ser heparina sódica não fracionada (bolus 80 UI/kg EV + manutenção 18 UI/kg/hora) ou enoxaparina sódica (1 mg/kg SC a cada 12 horas), enquanto o paciente estiver hospitalizado.

● Corticosteroides nos pacientes com uso de O2 suplementar, sendo o uso preferencial de dexametasona intravenoso ou via oral, na dose de 6 mg/dia, por 10 dias.

● Tocilizumabe (dose única de 8 mg/kg) em pacientes em uso de oxigênio suplementar por cateter nasal de baixo fluxo ou máscara. Pode ser administrada uma segunda dose de tocilizumabe, caso não ocorra melhora entre 12h a 24 horas após uso do medicamento;

● Tocilizumabe (dose única de 8 mg/kg) 25-38 ou baracitinibe (dose 4 mg/dia durante 14 dias)39-42 em pacientes em uso de CNAF ou VNI. Para tocilizumabe, caso não ocorra melhora em 12 a 24 horas após uso do medicamento, uma segunda dose pode ser administrada;

Adicionalmente:

● Os antimicrobianos não devem ser utilizados como rotina, devendo ser considerados somente naqueles pacientes com suspeita de infecção bacteriana associada. Há incertezas sobre a magnitude do benefício do rendesivir em pacientes hospitalizados com 19 COVID-19, em especial aqueles em uso de oxigênio suplementar por cateter nasal de baixo fluxo ou máscara. Apesar de não ser possível descartar potencial benefício, as incertezas associadas ao elevado custo não justificam seu uso como rotina. Alguns medicamentos foram testados e não mostraram benefícios clínicos na população de pacientes hospitalizados, não devendo ser utilizados, sendo eles: azitromicina, cloroquina ou hidroxicloroquina, colchicina, ivermectina, lopinavir + ritonavir e plasma convalescente.

Deliberação Final

Os membros da Conitec, presentes na sua 13ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 21 de dezembro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização das Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 2: Tratamento Medicamentoso.