Potencial de Acuidade Visual (PAM)

Introdução

O potencial de acuidade visual (PAM) é um exame oftalmológico que avalia a capacidade máxima de visão de um paciente, mesmo que sua visão atual seja afetada por alguma condição ocular. Este exame, não invasivo e indolor, ajuda a determinar o potencial de melhoria da visão após tratamentos, como cirurgias de catarata ou transplante de córnea

O PAM mede a acuidade visual da retina por trás de uma catarata ou outra opacidade da meios, auxiliando a alinhar as expectativas do paciente após a cirurgia de correção de catarata.

O Medidor de Acuidade Potencial (PAM) Guyton-Minkowski (PAM; Haag-Streit, Köniz, Suíça) mede a acuidade visual da retina por trás de uma catarata ou outra opacidade dos meios. Introduzido em 1983, o PAM é usado principalmente para estimar os resultados visuais após a cirurgia de catarata. Ele projeta uma tabela ocular de Snellen - por meio de um feixe estreito de luz - que converge para uma abertura aérea de 0,1 mm. Essa abertura é colocada em áreas menos densas (isto é, janelas) dentro da catarata, permitindo que o gráfico ocular seja focalizado na retina com o mínimo de dispersão de luz induzida pela catarata. Como o teste PAM usa uma abertura menor do que a abertura de 1 mm para buraco estenopeico (pinhole ou PH), ele mede com mais precisão a acuidade retiniana e estima os resultados visuais pós-cirúrgicos.

Procedimento Para Realização do PAM

O teste PAM é realizado em uma sala pouco iluminada, com o PAM montado em uma lâmpada de fenda ajustada para a menor ampliação. O ofuscamento pode ser evitado desligando a iluminação. Outros gráficos oftalmológicos também devem ser desligados ou guardados. A dilatação da pupila é preferível, porque mais janelas são disponibilizadas para a passagem do feixe de luz do PAM. Além disso, os pacientes amblíopes podem se sair melhor depois de colocar um tapa-olho no olho bom. O olho não deve ser exposto a luzes brilhantes antes de realizar o teste.

Quando o paciente estiver pronto, o operador deve ajustar a configuração dióptrica para o equivalente esférico aproximado do olho e explicar que uma luz aparecerá e letras ou números estarão visíveis. A clareza dos caracteres pode mudar durante o teste. O paciente é instruído a evitar o movimento da cabeça, pois isso deslocará o feixe de luz e atrasará o procedimento. Eles devem relatar quais caracteres são visíveis com os dentes cerrados, minimizando o movimento da cabeça.

A técnica básica de configuração é focar o feixe na retina do paciente através da catarata. O paciente é encorajado a ler as linhas do gráfico em voz alta até que nenhuma outra linha legível menor seja encontrada. Esse processo é repetido até que o examinador tenha certeza de que o paciente não consegue ler linhas mais finas. Se o paciente ler corretamente quaisquer três caracteres em uma determinada linha, esse nível de acuidade visual é estabelecido. A acuidade potencial resultante é a menor linha em que o paciente foi capaz de ler três caracteres, mesmo que a perca de vista em novos testes subsequentes. O feixe de luz deve ser reposicionado em outras janelas em um esforço para permitir que o paciente veja linhas mais finas adicionais. O teste leva de 5 a 10 minutos por olho.

O PAM é usado principalmente para pacientes prestes a se submeter à cirurgia de catarata, mas também pode ser usado para outros opacidades/alterações dos meios oculares, incluindo grandes erros de refração, opacidades da córnea/vítreo, hifema parcial, depósitos de LIO, opacidades capsulares posteriores e hialose asteroide. Geralmente, se algum detalhe da retina for clinicamente visível, há uma janela adequada para o teste PAM, porque o feixe de luz PAM é menor do que o tamanho da pupila necessária para ver a retina. Para córneas opacas, cataratas maduras, membranas pupilares espessas, hemorragia vítrea densa e doença grave do nervo óptico ou da retina, o paciente pode relatar que a luz PAM não é visível. Condições não oculares que tornam o teste de PAM difícil ou impossível de realizar incluem má postura ou estado mental do paciente, pouca alfabetização, nistagmo e fadiga do paciente.

Aplicações

Em seu relatório original, Minkowski et al (1) descobriram que entre os olhos com catarata com melhor acuidade visual pré-operatória de 20/200+, a acuidade visual pós-operatória foi prevista corretamente dentro de três linhas em 100% dos pacientes. Em 91% dos pacientes, a previsão estava dentro de duas linhas. O PAM previu corretamente os resultados visuais pós-operatórios de 20/40+ em 95% dos pacientes. A maioria dos estudos relatou que o PAM previu corretamente a acuidade visual dentro de duas linhas em aproximadamente 80% a 90% dos pacientes. 

O teste PAM tende a subestimar a acuidade potencial, de modo que os resultados pós-cirúrgicos geralmente são melhores do que o previsto. A precisão do teste PAM diminui à medida que a densidade da catarata aumenta ou quando a acuidade visual pré-operatória é pior. Pacientes com essas características não devem ser excluídos da cirurgia de catarata com base em resultados ruins de PAM. Em nossa prática, os resultados do PAM são a base para a seleção da LIO. Pacientes com resultados insatisfatórios não receberão uma LIO multifocal, porque uma boa acuidade retiniana é um requisito para a obtenção de bons resultados com essas LIOs caras.

O PAM também é usado para testar a acuidade retiniana em olhos com outros problemas de mídia, para triagem de visão potencial rápida em pacientes com doenças vitreorretinianas, microftalmia, bem como erros refrativos grandes ou irregulares. O teste PAM também é usado para identificar pacientes com opacidades capsulares posteriores que podem se beneficiar da capsulotomia Nd:YAG. (4) Quando ambos os olhos têm catarata e acuidades visuais pré-operatórias semelhantes, o PAM pode ser usado para selecionar qual olho será submetido à cirurgia de catarata primeiro.

O teste PAM é usado para identificar pacientes com doenças oculares coexistentes (por exemplo, patologias retinianas ou nervosas) que podem se beneficiar da cirurgia de catarata. Alguns estudos relataram que o PAM é um preditor potencialmente útil de resultados pós-cirúrgicos em pacientes com catarata e doença do segmento posterior coexistente (por exemplo, degeneração macular, buraco macular). (5) Existe uma tendência do PAM gerar resultados falso-positivos/superestimados em pacientes com degeneração macular. A combinação de PAM e teste de campo visual automatizado foi útil na previsão de resultados após cirurgias combinadas de catarata e trabeculectomia.

A confiabilidade clínica do PAM para prever os resultados do tratamento para condições que não cataratas não foi estabelecida. O teste PAM não é consistentemente confiável na previsão de resultados visuais após a cirurgia de buraco macular.

Resumo

Desde a sua introdução há quase um quarto de século, o teste PAM tornou-se um meio estabelecido de prever os resultados visuais após a cirurgia de catarata. O PAM prontamente disponível requer baixa manutenção. O teste PAM é realizado rapidamente; é fácil de aprender - tanto para o operador inexperiente quanto para o paciente de primeira viagem. O longo histórico do PAM forneceu aos Oftalmologistas numerosos artigos publicados que definem seus usos, peculiaridades e limitações. As altas expectativas atuais dos pacientes e o uso crescente de LIOs premium estabeleceram claramente a necessidade de uma ferramenta de triagem preditiva antes da cirurgia de catarata. O PAM é um método imperfeito, mas razoavelmente confiável e facilmente disponível para testes preditivos e tem um lugar definido na prática clínica atual.

Potencial de Acuidade Visual (PAM) no SUS

O exame de PAM é fornecido e é padronizado no âmbito do SUS segundo a Tabela SIGTAP como segue:

Procedimento:

02.11.06.015-1 - POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL

Valores:

Serviço Ambulatorial: R$ 3,37 Serviço Hospitalar: R$ 0,00

Total Ambulatorial: R$ 3,37 Serviço Profissional: R$ 0,00

Total Hospitalar: R$ 0,00

Descrição: AVALIAÇÃO DA MÁXIMA ACUIDADE SOB ORIFÍCIO ESTENOPEICO (PROJEÇÃO OU RETRO-ILUMINADA).

Referências bibliográficas

1. Minkowski JS, Palese M, Guyton DL. Potential acuity meter using a minute aerial pinhole aperture. Ophthalmology. 1983;90:1360-1368.

2. Uy HS, Munoz M. A comparison of the potential acuity meter and pinhole tests in predicting postoperative visual acuity after cataract surgery. J Cataract Ref Surg. 2005;31:548-552.

3. Chang MA, Airiani S, Miele D, Braunstein RE. A comparison of the potential acuity meter (PAM) and the illuminated near card (INC) in patients undergoing phacoemulsification. Eye. 2006;20:1345-1351.

4. Klein TB, Slomovic AR, Parrish RK II, Knighton RW. Visual acuity prediction before neodymium-YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmology. 1986;93:808-810.

5. Alio JL, Artola A, Ruiz-Moreno JM, et al. Accuracy of the potential acuity meter in predicting the visual outcome in cases of cataract associated with macular degeneration. Eur J Ophthalmol. 1993;3:189-192.