Órtese Craniana (Capacete Ortopédico)

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Plagiocefalia

A Plagiocefalia é um termo genérico que envolve características fenotípicas de assimetria craniana, tendo em comum a obliquidade do crânio.

Pode ser devida a:

- cranioestenose da sutura craniana lambdóide, da sutura coronal unilateral; ou

- deformacional (sem craniossinostose, com suturas cranianas saudáveis).

Apesar de rara, a plagiocefalia teve um aumento sensível nos diagnósticos que coincidiu com a campanha para evitar a morte súbita infantil implementada nos EUA (“Back to sleep”, em 1992). A campanha cumpriu seu objetivo de, ao orientar a posição em decúbito dorsal para o sono, prevenir a morte súbita infantil. Entretanto, observou-se ao mesmo tempo um grande aumento nos diagnósticos de plagiocefalia. Os estudos da época podem ter sofrido essa influência circunstancial, com possíveis diagnósticos enganosos envolvendo plagiocefalia posicional (deformacional) ou verdadeira (sinostótica).

Avaliação da Plagiocefalia

Diante de um bebê com assimetria craniana, a primeira pergunta que deve ser feita é se a deformidade corresponde a uma craniossinostose ou se é uma plagiocefalia posicional.

- Plagiocefalia posicional ou falsa: é a condição mais comum dentre as deformidades cranianas, com uma incidência estimada de 46%. É decorrente de pressão externa pelo posicionamento e não ao fechamento precoce de suturas cranianas (sinostose). Não é condição progressiva, como a craniossinostose. Os bebês podem apresentar a assimetria desde o nascimento ou desenvolvê-la nos primeiros meses de vida. A plagiocefalia posicional resulta de forças de moldagem sobre o crânio em diversas circunstâncias como: prematuridade, gemelaridade (gêmeos), má posição intrauterina, trauma de parto / posição pélvica ao nascer (quando o bebê nasce sentado), preferência de lado para dormir, torcicolo congênito (posição lateralizada da cabeça preferencialmente ou exclusiva para um lado), hipotonia (fraqueza muscular em que o bebê é “molinho”), entre outros fatores.

Todas as crianças de até dois anos de idade, se posicionadas de forma repetitiva sobre determinada região da cabeça, poderão desenvolver a plagiocefalia posicional, mesmo que não tenham nascido com a assimetria. A plasticidade da calota craniana permite tanto a correção/remodelação da plagiocefalia posicional, quanto o desenvolvimento da mesma. Até o momento não há evidência científica de qualidade que permita afirmar que as assimetrias cranianas de natureza posicional ocasionem complicações futuras para as crianças.

- A plagiocefalia verdadeira também chamada de craniossinostose ou craniostenose: é uma doença congênita, que pode estar presente antes mesmo do nascimento. É o resultado do fechamento precoce das linhas de sutura craniana, em outras palavras, é o fechamento precoce das junções que existem entre as placas ósseas que compõem o crânio. Na plagiocefalia verdadeira, o tratamento cirúrgico é indispensável na maioria dos casos e, assim como o diagnóstico, deve ser realizado o quanto antes para evitar maiores complicações, que podem envolver risco de hipertensão intracraniana, sofrimento cerebral e alterações oftalmológicas.

Tratamento

Na plagiocefalia verdadeira ou cranioestenose, por ser o processo de fechamento prematuro das suturas cranianas, requer a avaliação por médico neurocirurgião, preferencialmente neurocirurgião com formação pediátrica quanto à indicação de procedimento cirúrgico para sua correção.

Já no guideline de manejo das plagiocefalias posicionais, que consiste em uma revisão sistematizada, publicada no Congresso Brasileiro de Neurocirurgiões e endossada pela Academia Americana de Pediatria, orienta que medidas de reposicionamento são eficazes; reforça a ausência de benefício do uso de capacete em quadros leves, com melhor resultado nos casos moderados a graves. Fisioterapia deve ser indicada nos casos que cursam com associação a torcicolo congênito.

Quase a totalidade das apresentações/formas é leve e não requer nenhuma intervenção, pois evoluem com resolução espontânea. Quando indicado, o tratamento da plagiocefalia posicional é essencialmente conservador, sendo recomendada a adoção de manobras de reposicionamento, que propiciem o crescimento/expansão da área achatada/comprimida. São incentivadas ao longo do dia, mudanças de postura com rotação da cabeça para o lado oposto ao afetado, posicionamento em decúbito ventral com apoio, com a criança acordada e sob vigilância, entre outras manobras.

Os responsáveis pelos cuidados dos bebês devem estar atentos e serem aderentes ao posicionamento adequado da criança, evitando que elapermaneça imóvel sobre apenas um lado da cabeça. Seja durante o sono, ou até mesmo durante a mamada, a criança deverá sempre permanecer bem posicionada, impedindo que haja pressão duradoura sobre qualquer região específica da cabeça.

Se iniciadas precocemente, as técnicas de reposicionamento, osteopatia e fisioterapia são as intervenções iniciais comprovadamente suficientes e eficazes para a correção da maioria dos casos que requeiram alguma intervenção. É importante considerar que embora haja uma maior plasticidade e um crescimento craniano rápido nos primeiros dois anos de vida, há ainda um potencial para auto-resolução da plagiocefalia posicional, mesmo durante os anos subsequentes, estando descrito que até 70% desses casos podem apresentar resolução espontânea.

Apesar das controvérsias na literatura, alguns estudos demonstraram maior eficácia do tratamento com o uso da órtese de remodelação craniana, principalmente para os casos mais graves e refratários. É admissível que o uso da órtese / “capacete” contribui para a remodelação na plagiocefalia posicional, principalmente para os casos de maior assimetria. Porém, a órtese não se constitui no único recurso eficaz para o tratamento, pois, é possível a reversão/remodelação da assimetria, sem o uso da mesma e conforme a literatura científica atual não há evidência suficientemente robusta, para afirmar maior eficácia e imprescindibilidade do uso da órtese craniana externa, como alternativa terapêutica adicional às manobras de reposicionamento / remodelação, para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional leve.

Prótese Craniana no SUS

Não há previsão de fornecimento da Órtese Craniana (Capacete Ortopédico) pela rede pública de saúde e não consta na tabela SIGTAP do SUS.

Assim como não há Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, nem parecer da CONITEC sobre esta situação clínica, inexistindo análise de custo-efetividade ou recomendação oficial que embasem sua incorporação.

Referências

1. Nota Técnica, NatJus TelessaúdeMG, Nota Técnica*Número da Solicitação: 2023.0004609. https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/5206fdf3-b163-4fe9-9a1e-761a4686dc46/content

2. Maria Blanco-Diaz, Maria Marcos-Alvarez, Isabel Escobio-Prieto, Marta De la Fuente-Costa, Borja Perez-Dominguez, Elena Pinero-Pinto, Alvaro Manuel Rodriguez-Rodriguez. Children (Basel). 2023 Jul 7;10(7):1184. doi: 10.3390/children10071184. Effectiveness of Conservative Treatments in Positional Plagiocephaly in Infants: A Systematic Review. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10378416/

3. Luis Gustavo Ferreira da Silva, Melina Bertotti Moré, Zulmar Accioli de Vasconcellos. PLAGIOCEFALIA: SINOSTÓTICA OU DEFORMACIONAL? v. 51 n. 1 (2022): Edição Suplementar - 37ª Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica – 2022 – Florianópolis SC. https://revista.acm.org.br/index.php/arquivos/article/view/1215

4. Parecer CREMESP nº124728. https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=10960&tipo=PARECER&orgao=%20Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=124728&situacao=&data=18-09-2012

Modelo:

3. Al Muderis M, Lu W, Tetsworth K, Bosley B, Li JJ. Single-stage osseointegrated reconstruction and rehabilitation of lower limb amputees: the Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol-2 (OGAAP-2) for a prospective cohort study. BMJ Open. 2017 Mar 22;7(3):e013508.