Autismo

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DEFINIÇÕES

O Autismo ou Transtorno do espectro autista (TEA) é um transtorno do desenvolvimento que aparece nos três primeiros anos de vida e interfere no desenvolvimento cerebral normal das habilidades sociais e da comunicação. O transtorno do espectro autista costuma apresentar uma grande variedade de sintomas diferentes. Atualmente ainda não são conhecidas as causas desse transtorno e as pesquisas sugerem que existe uma combinação de fatores genéticos e ambientais.

O diagnóstico propriamente dito é estabelecido a partir dos critérios clínicos de sistemas classificatórios, dentre os quais o mais consagrado é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), 5ª edição, que indica um conjunto de critérios para o diagnóstico do TEA, por exemplo:

A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos,

1. Déficits na reciprocidade socioemocional

2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social

3. Dificuldade para desenvolver, manter e compreender relacionamentos

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado atualmente ou por história prévia:

1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos.

2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal.

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco.

4. Hiper ou hiporeatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente.

C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento.

D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.

E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.

A detecção precoce do autismo é fundamental para que as intervenções possam ser realizadas, principalmente ao considerar-se que a resposta positiva ao tratamento (em termos de linguagem, desenvolvimento cognitivo e habilidades sociais) é mais significativa nos casos de intervenção mais imediata. Isso se dá em função da plasticidade cerebral, assim como das experiências precoces nos primeiros anos de vida do bebê, fundamentais para o funcionamento das conexões neuronais e para o desenvolvimento psicossocial.

O tratamento do autismo deve ter caráter multiprofissional e necessita da participação e do engajamento dos familiares.

PSICOLOGIA E AUTISMO

Na área da psicologia , a psicologia comportamental inclui a terapia cognitivo comportamental, o ABA e Denver. Na intervenção com TEA, uma das abordagens mais difundidas para a intervenção é a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

A TCC baseia-se na identificação de pensamentos disfuncionais, que envolvem comportamentos disfuncionais, prejudicando a vida do indivíduo. No caso de pessoas com TEA, a TCC é difundida pois apresenta resultados mais rápidos e que podem ser observados. O modelo DENVER de Intervenção Precoce (ESDM) foi desenvolvido para oferecer resposta intensiva de intervenção precoce completa a crianças com TEA, a partir da idade de detecção de risco, até 48 meses de idade. É um dos poucos métodos de intervenção precoce com eficácia cientificamente comprovada para crianças com Perturbações do Espectro do Autismo.

O MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS)

A ABA – Applied Behavior Analysis – é uma abordagem da psicologia comportamental que foi adaptada e aplicada ao ensino de crianças com autismo. Baseia-se nos princípios de reforço positivo, solicitações graduais, repetição, e as divisões das tarefas em pequenas partes, ensinadas inicialmente em separado.

As técnicas da ABA visam aumentar os comportamentos adequados e reduzir aqueles que possam causar danos ou interferir no aprendizado. E tem por finalidade identificar habilidades que o autista já domina e ensinar aquelas que ele ainda não domina. Basicamente, o ABA trabalha no reforço dos comportamentos positivos.

Durante o tratamento comportamental (ABA), habilidades geralmente são ensinadas em uma situação de um aluno com um professor via a apresentação de uma instrução, com uma hierarquia de ajuda, e repetição, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diversos ambientes e situações. Baseando-se em diversos passos:

- Instruções iniciais e imediatas;

- Garantir sucesso;

- Avisos desaparecem com o tempo;

- Aluno capaz de responder por conta própria;

- Diminui a frustração e aumenta a motivação;

Há a busca pelo ensino de habilidades necessárias para melhor independência e qualidade de vida da criança com TEA, tais como:

- Comportamentos sociais, tais como contato visual e comunicação funcional;

- Comportamentos acadêmicos tais como pré-requisitos para leitura, escrita e matemática;

- Atividades da vida diária como higiene pessoal;

- A redução de comportamentos tais como agressões, estereotipias, autolesões, agressões verbais, e fugas.

A prescrição das intervenções terapêuticas é feita pela equipe multiprofissional, geralmente composta por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, os quais devem ter expertise comprovada no método ABA. Que engloba uma diversidade de características, sendo as principais:

- início do tratamento precoce (entre 3 e 4 anos de idade);

- intervenção intensiva (20-40 horas semanais), objetivando o ensino e prática durante horário de vigília;

- intervenção individualizada e abrangendo uma ampla gama de habilidades;

- diversidade de procedimentos analíticos para desenvolver repertório adaptativo;

- intervenção inicia-se em formato individual, podendo evoluir para um contexto de atividades em grupo;

- os objetivos do tratamento são guiados por sequências normais de desenvolvimento; e

- os pais ou cuidadores, em diferentes extensão, treinam e se tornam co-terapeutas ativos.

A terapia ABA pode ser aplicada em diferentes configurações: em casa, na escola ou em clínicas especializadas. Geralmente, é conduzida por um terapeuta certificado, que trabalha diretamente com a criança. A família também desempenha um papel fundamental, colaborando com os terapeutas e implementando estratégias em atividades diárias.

Conforme o Parecer Técnico Científico PTC n. 147 de 2024 https://www.pje.jus.br/e-natjus/arquivo-download.php?hash=ee416235299307c3db073d5f87bcb3a47623debd, de acordo com os resultados dos ensaios clínicos randomizados existentes até o momento benefícios e riscos do ABA estruturado para o tratamento de pessoas com TEA, quando comparado a nenhum tratamento, lista de espera, ou outras psicoterapias são incertos.

Essa incerteza é devida à baixa qualidade metodológica e ao alto risco de viés destes estudos, da heterogeneidade das estratégias utilizadas para aplicação do ABA, da diversidade de desfechos e ferramentas utilizadas para mensurar os efeitos deste método, à imprecisão dos resultados numéricos apresentados e a incompletude das informações relatadas nos ensaios clínicos randomizados incluídos.

Diante desta incerteza, é importante discutir a indicação rotineira ou não do ABA, considerando ainda outros aspectos como a heterogeneidade de sua aplicação, a capacidade instalada e a disponibilidade de profissionais capacitados no cenário de saúde pública e suplementar, a existência ou não de alternativas não farmacológicas para compor o cuidado oferecido e o desconhecimento sobre os efeitos clínicos do método também no longo prazo.

SERVIÇOS DE ATENDIMENTOS NO SUS

A Linha de Cuidado do TEA na Criança desenvolvida pelo Ministério da Saúde é composta por diferentes níveis de assistência são eles: unidade de atenção primária, atenção especializada, unidade de pronto atendimento, serviço de atendimento móvel (SAMU) e unidade hospitalar. A atenção especializada é realizada pelo CAPS, CAPSi, CER, unidade ambulatorial e entidades do 3º setor.

Os agendamentos das avaliações em pessoas com TEA são realizados via Unidade Básica de Saúde municipais, conforme o endereço residencial da parte autora, onde iniciam as avaliações com a equipe de saúde da própria UBS e a seguir são realizados os encaminhamentos das terapias de reabilitação necessárias a cada caso.

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Os CAPS são dispositivos da atenção à saúde mental, com serviços de referência para os casos que necessitem de cuidado intensivo e/ou de reinserção psicossocial, além da retaguarda às equipes de Saúde Mental e Saúde da Família, nas suas especificidades. Oferecem atendimento permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua, denominado Projeto Terapêutico Singular (PTS), além de possibilitar intervenções precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. E são portas de entrada de atendimento dentro das secretarias municipais de saúde.

Os CAPS são previstos no SUS através da Portaria 336, de 19/02/2002 . Os CAPS e os CAPS-i (Serviço de atenção psicossocial para atendimentos a crianças e adolescentes), podem ser constituídos do tipo I e do tipo II, dependendo da população de abrangência. As características básicas dos CAPS-i são:

a - constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária destinado a crianças e adolescentes com transtornos mentais;

b - possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de acordo com a determinação do gestor local;

c - responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental de crianças e adolescentes no âmbito do seu território;

d - coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades de atendimento psiquiátrico a crianças e adolescentes no âmbito do seu território

e - supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, na atenção à infância e adolescência;

f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área de saúde mental (...);

g - funcionar de 8:00 às 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione até às 21:00 horas.

Ainda conforme a Portaria, a assistência prestada ao paciente no CAPS i II inclui as seguintes atividades:

a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros);

b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outros);

c - atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio;

d - visitas e atendimentos domiciliares;

e - atendimento à família;

f - atividades comunitárias enfocando a integração da criança

e do adolescente na família, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de inserção social;

g - desenvolvimento de ações inter-setoriais, principalmente com as áreas de assistência social, educação e justiça;

h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) receberão uma refeição diária, os assistidos em dois turnos (08 horas) receberão duas refeições diárias;

Prevê ainda, para o atendimento de 15 (quinze) crianças e/ou adolescentes por turno, tendo como limite máximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia, que os recursos humanos serão compostos por:

a - 01 (um) médico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental;

b - 01 (um) enfermeiro.

c - 04 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico;

d - 05 (cinco) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.

CERs e o Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)

A Portaria do Ministério da Saúde (MS) no. 793/2012 instituiu, no no âmbito do SUS, a rede de cuidados à pessoa com deficiência, sendo financiamento definido pela Portaria MS no. 835/2012 ; .

Em Santa Catarina a Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência (RCPD), com relação a atenção especializada, dispõe componentes de atendimento de pessoas com deficiência intelectual e Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), tanto na modalidade única, quanto serviços nos Centros Especializados em Reabilitação (CER).

Atualmente há 143 Serviços de Modalidade Única (SMU) contratualizados no Estado com o município sede do Serviço – adesão à RCPD, sob gestão municipal conforme a Deliberação 108/CIB/2024, sendo 136 deles APAEs, 3 AMAs e outras 4 congêneres.

Em 2024 foram aprovadas as Diretrizes para aos Serviços de Reabilitação em Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista na Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência em Santa Catarina, descrito na Deliberação 109/CIB/2024, conforme Instrutivo do Ministério da Saúde, revisado em agosto de 2020, Notas Técnicas CGSPD/SAES/MS Nº 14, 15 e 16 de 2024, e Nº 2, 3 e 4 de 2025.

Em Santa Catarina, na RCPD temos também neste momento 6 instituições do tipo CER - Centros Especializados em Reabilitação que atendem duas até quatro modalidades de deficiência, sendo que todos contemplam atendimentos à Reabilitação Intelectual. São cinco atendendo duas modalidades de reabilitação (CER II) – física e intelectual, nas regiões da Grande Florianópolis, Serra, Carbonífera, Médio Vale do Itajaí e Foz do Rio Itajaí, e um CER III, que atende pacientes com deficiência auditiva, física e intelectual, na Região do Meio Oeste que são referencia para municípios da região de saúde.

Temos um CER III em construção na macrorregião Grande Oeste, em São Miguel do Oeste, o CER da Serra está em processo de qualificação de porte pra ser um CER III (atenderá, também, reabilitação auditiva) e está em processo de habilitação outro CER II na macrorregião da Grande Florianópolis

No estado de Santa Catarina existem 5 CER-II conforme apresentado na tabela abaixo. Cada CER-II possui uma lista de cidades com pactuação específica. Caso o paciente seja encaminhado a partir de uma cidade sem pactuação com alguma CER-II, deve ser encaminhado para o CER-II de Florianópolis:

Florianópolis - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Macrorregião da Grande Florianópolis – Centro Catarinense de Reabilitação (CCR) Endereço: R. Rui Barbosa, 780 – Agronômica – Florianópolis - SC CEP: 88025-301 (48) 3221-9202/9200; ccr@saude.sc.gov.br

São José - Centro de Estimulação e Reabilitação em Transtorno do Espectro Autista – CERTEA – Fone: (48) 32884311– Rua João C. da Rosa, 100, bairro Praia Comprida, São José – SC.

Criciúma - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Regiões de Saúde Carbonífera e Extremo Sul – UNESC – Universidade do Extremo Sul Catarinense Endereço: Av. Universitária, 1.105 - Bairro Universitário - Criciúma – SC CEP 88.806-000 Cx. Postal 3167 (48) 3431.2537; cer@unesc.net

Itajaí - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Macrorregião da Foz do Itajaí – UNIVALI – Universidade do Vale do Itajaí Endereço: R. Uruguai, 459, Setor F5 – Centro – Itajaí – SC CEP 88302-203 (47) 3341-7743 / 3341-7655; fisioterapia.ccs@univali.br

Lages - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Macrorregião da Serra Catarinense – UNIPLAC Endereço: Av. Castelo Branco, 140 – Bairro Universitário – Lages – SC CEP: 88509-900 (49) 3251-1165; projeto_cer@uniplaclages.edu.br

Blumenau - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Região de Saúde do Médio Vale do Itajaí – FURB Endereço: R. Samuel Morse, 768 – Fortaleza Alta – Blumenau - SC (47) 3702-6555; cer@furb.br

O CCR, situado em Florianópolis, por exemplo, é habilitado pelo Ministério da Saúde em Centro Especializado em Reabilitação Física e intelectual (CER II), desde 03/05/2013. E, oferece o Serviço de Reabilitação Intelectual e Transtorno do Espectro do Autismo (RIA) que tem por objetivo oferecer serviço especializado interdisciplinar a indivíduos com deficiência intelectual e/ou transtorno do espectro autista, visando a maior independência e integração social, independente da faixa etária, para pessoas que residam nos municípios vinculados à macrorregião de saúde da Grande Florianópolis. Possui equipe multidisciplinar formada por profissionais de Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Neurologia, Psicologia e Terapia Ocupacional.

A porta de entrada nestes serviços é a Unidade Básica de Saúde (UBS). O controle dos agendamentos do SMU é realizado pela secretaria municipal de saúde. A previsão do tempo para início de atendimento deve ser verificada com as secretarias de saúde dos municípios.

Entre os CER, apenas o Centro Catarinense de Reabilitação – Reabilitação Intelectual e Autismo (CCRRIA) em Florianópolis esta sob gestão estadual, e os agendamentos do são feitos pela central estadual de regulação, na Superintendência de Regulação - SUR.

Também esta vigente a Deliberação 009/CIB/2020, que descreve o Protocolo de acesso e classificação de risco para os SMU. Cada CER também possui seu Protocolo de acesso e classificação de risco, definido e pactuado regionalmente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante destacar que a reabilitação é um processo com duração limitada, com objetivo definido, destinado a permitir que a pessoa com DI TEA tenha acesso a recursos e alternativas para que se ampliem seus laços sociais favorecendo sua inserção e participação em contextos diversos (Brasil, 2015).

O planejamento terapêutico realizado nestas instituições é definido pelas equipes após discussão com os pais/cuidadores, através do PTS/PTC – Projeto terapêutico singular/ Projeto terapêutico compartilhado, uma ferramenta dinâmica de acompanhamento terapêutico que envolve um plano de cuidados personalizado, modular, que não é fixo, e deve buscar o formato colaborativo entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde. Deve ser feito no início do tratamento, registrado e reavaliado, especialmente pela Reabilitação Intelectual, para verificar quais objetivos foram atingidos e quais ainda não, adequando o necessário e/ou permitindo a chegada de novos usuários. Prevê a elaboração de objetivos específicos a serem trabalhados a curto, médio e longo prazo, reconhecendo as prioridades que o indivíduo/família elencam (o que para ele é mais importante e/ou viável) e o que do ponto de vista da(s) equipe(s) é mais urgente e/ou viável. Através dele, o paciente será avaliado em suas metas, mantido ou não em atendimento, sendo indicado uma revisão semestral.

A metodologia e indicação de modalidades específicas para cada caso, ABA, BOBATH e outros, são definidos pela equipe de atendimento nos serviços estaduais DI TEA e não há até o momento nenhuma referência, lei ou normativa do Ministério da Saúde que obrigue a oferta destas especificidades terapêuticas. Tampouco há referência ministerial quanto a implementação desses modelos de trabalho, como passiveis de execução no SUS, pois, no caso do método ABA, por exemplo, seriam atendimentos de segunda a sexta, com períodos de 2 até 4 horas por dia, para cada criança.

Algumas terapias complementares, como a Equoterapia e Hidroterapia, também dependem da avaliação individual do usuário, pela equipe dos serviços estaduais de DI TEA.

Neste momento, a SES/SAS/DAES/GEHAR/ATPCD está direcionando ações para implementar a Linha de Cuidado e Atenção à Saúde da Pessoa com DI TEA, que prevê a qualificação da elegibilidade, protocolo de acesso e risco aos serviços, com possibilidade de ampliação da rede, reorganização dos fluxos de trabalho nos pontos de atenção da rede de atenção à saúde. Acreditamos que a aprovação e implementação da linha, viabilizará a realização da avaliação clínica pelos profissionais do SUS como prévia as definições terapêuticas.

REFERÊNCIAS

4. Transtorno do Espectro do Autismo em Pediatria: etiologia, triagem e diagnóstico. Manual de Orientação Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento (gestão 2022-2024) Nº 176, 14 de Outubro de 2024.