Rt-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas

Introdução

O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte evitável em todo o mundo, pois, 90% dos casos diagnosticados estão associados ao tabagismo.

Fumantes têm o risco decuplicado de desenvolver a doença, em relação aos não fumantes, risco que está relacionado à quantidade de cigarros consumida, duração do hábito e idade em que se iniciou o tabagismo.

A cessação do tabagismo a qualquer tempo resulta na diminuição do risco de desenvolver câncer de pulmão.

O tabagismo passivo, exposição ambiental ao gás radônio e exposição ocupacional prévia à mineração de amianto constituem fatores de risco adicionais para a doença.

Existem dois principais tipos histológicos: câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), que representa cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão, e câncer de pulmão de pequenas células (CPPC), associado a aproximadamente 15% dos casos.

O CPPC tem evolução clínica mais agressiva.

O CPCNP agrega outros tipos histopatológicos:

a) carcinoma de células escamosas (epidermoide)

b) carcinoma de células não escamosas, que compreende o adenocarcinoma (responsável por cerca de 40 a 60% dos casos) entre outras histologias menos comuns, como carcinoma de grandes células.

A sobrevida do paciente com câncer de pulmão depende do tipo histológico e do estágio ao diagnóstico (I – doença inicial ao IV – doença metastática), sendo que a extensão do tumor ao diagnóstico é imutável.

O comportamento biológico dos tumores malignos pode estar relacionado à expressão molecular, principalmente de proteínas envolvidas no crescimento e sobrevivência celulares, de modo que a segurança e a eficácia do tratamento tem relação não só com o subtipo histopatológico como também com as características moleculares do tumor.

Assim, para melhor direcionamento da terapia, torna-se importante diferenciar os subtipos e identificar a presença de mutações específicas, como, por exemplo, das formas alteradas no gene do fator de crescimento epidérmico (EGFR), como se recomenda nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão do Ministério da Saúde.

O gene do EGFR codifica uma proteína receptora transmembrana com capacidade de ativação da tirosina quinase e tem um papel na regulação de vários processos metabólicos e de desenvolvimento. Esse gene foi um dos primeiros oncogenes identificados, sendo altamente expresso em CPCNP, principalmente no subtipo histológico de carcinoma de células escamosas.

A expressão aumentada de EGFR, tanto proteica quanto do RNA mensageiro, correlaciona-se a características adversas da doença, como estágio avançado no diagnóstico e resistência ao tratamento.

O papel central do EGFR na carcinogênese do câncer de pulmão forneceu a justificativa para o desenvolvimento de fármacos que teriam como alvo o receptor e, assim, a inibição do desenvolvimento do câncer. Em pacientes que superexpressam EGFR, o número de cópias do gene e as mutações somáticas são consideradas biomarcadores preditivos de resposta terapêutica e sobrevida em pacientes com CPNPC avançado.

Desta forma, a identificação de alvos moleculares potencialmente responsivos a medicamentos específicos tem assumido papel cada vez mais relevante no tratamento do câncer nas últimas décadas e o desenvolvimento de tecnologias de sequenciamento permitiu a expansão da caracterização molecular da doença.

Como os pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas são diagnosticados no SUS?

As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) do Câncer de Pulmão, publicadas em 2014, recomendam que inicialmente deve-se realizar um diagnóstico presuntivo, chamado dessa forma, pois indica uma provável possibilidade de câncer de pulmão, mas que ainda necessita de um diagnóstico mais preciso para sua confirmação.

Assim, deve-se analisar nesse momento inicial os sintomas respiratórios, como tosse, falta de ar, dor no peito e presença de sangue ao tossir, além de outras manifestações, como cansaço e perda de peso e achados atípicos durante a realização de exames radiológicos para outro propósito.

O diagnóstico definitivo é confirmado por meio de exames histopatológicos (que avaliam um fragmento de tecido, com o auxílio do microscópio, para detectar possíveis lesões ou alterações) ou citológicos (que analisam líquidos e secreção das células do corpo, por meio do microscópio, para identificar inflamação, infecção, sangramentos ou células cancerígenas).

A partir deles é possível determinar qual o tipo de câncer de pulmão, o CPPC ou o CPCNP.

Entre os CPCNP, é importante diferenciar os subtipos escamoso ou não escamoso, além da identificação da presença de mutação do EGFR, já que existem medicamentos que demonstram maior segurança e eficácia nesses casos.

Após a confirmação do câncer e do tipo de tumor, é realizado o seu estadiamento, sendo utilizados os seguintes exames: tomografia computadorizada, com contraste, cintilografia óssea e ressonância magnética do cérebro.

Métodos para identificação da mutação do gene EGFR

A maioria das mutações do gene EGFR ocorre entre os éxons 18 e 21 do domínio de ativação da tirosina quinase e resulta na superexpressão do ligante. Atualmente, 80-90% de todas as mutações identificadas são mutações de deleção e/ou inserção do éxon 19 ou do éxon 21 no códon 858 (L858R - causando uma substituição de leucina por arginina).

O sequenciamento direto do gene é o método mais amplamente utilizado para testagem da mutação EGFR. Em geral, depois que o DNA é extraído da amostra, procede-se a reação em cadeia da polimerase (PCR) e seu sequenciamento. O método tem a vantagem de poder detectar qualquer mutação, porém requer pelo menos 20% de células tumorais presentes na amostra, podendo ser impreciso se houver uma proporção menor. Números baixos de células tumorais podem levar a resultados falsos negativos, com baixa sensibilidade. Assim, a obtenção de tecido suficiente para realizar a preparação do DNA e o procedimento de triagem é fundamental.

Vários outros métodos de identificação de EGFR estão disponíveis em forma de kit e geralmente incluem amplificação do DNA de interesse por PCR (isso pode superar a necessidade de pelo menos 20% de células tumorais na amostra) seguida de detecção de mutação. A maioria dos kits é capaz de detectar uma mutação específica ou um conjunto de mutações.

Tecnologia analisada - Reação em cadeia da polimerase em tempo real (rt-PCR)

A PCR em tempo real (rt-PCR) é uma técnica de biologia molecular que permite replicação in vitro do DNA de forma extremamente rápida.

A PCR está desenhada de acordo com o princípio natural de replicação de DNA, num processo que decorre em três passos (desnaturação, hibridização e extensão), que em conjunto se designam como um ciclo e que se repetem por um número específico de vezes.

A rt-PCR associa a metodologia de PCR a um sistema de detecção e quantificação de fluorescência produzida durante os ciclos de amplificação.

O método permite a amplificação, detecção e quantificação de DNA em uma única etapa, agilizando a obtenção de resultados e minimizando o risco decorrente de possíveis contaminações.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC

Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, no dia 02 de fevereiro de 2024, os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de rt-PRC para identificação da mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 876/2024.

Portaria

A PORTARIA SECTICS/MS Nº 8, DE 5 DE MARÇO DE 2024 torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas.