Buraco macular
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Informações sobre a Doença
O buraco macular é uma condição ocular que afeta a mácula, a região central da retina responsável pela visão detalhada. Essa condição pode levar à perda da visão central, afetando tarefas como leitura, reconhecimento de rostos e outras atividades que exigem foco visual.
Etiologia e Fatores de Risco
O buraco macular é geralmente idiopático ou está relacionado à síndrome de tração vítreo-macular. O buraco macular pode estar associado a várias formas de patologia macular, incluindo:
Após tratamento a laser;
Intervenção cirúrgica intraocular;
Membrana epirretiniana;
Vasculopatia coroidal polipoidal (VCP);
Retinopatia hipertensiva (RTNH);
Retinopatia diabética (RD);
Distrofia viteliforme;
Macroaneurisma arterial retiniano rompido (MAR).
Outras associações raras são:
Oclusão da artéria central da retina (OACR);
Retinite pigmentosa (RP);
Síndrome de Alport;
Retinopatia de Valsalva;
Doença de Stargardt;
Sífilis.
Sintomas
Visão turva ou distorcida, Mancha escura ou embaçada no centro da visão, Dificuldade em ler ou reconhecer rostos, Linhas retas parecem onduladas ou distorcidas.
Fisiopatologia
Foi levantada a hipótese de que os BMs são causados por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana ântero-posterior da hialóide posterior na parafóvea. Os BMs são considerados uma complicação de um descolamento do vítreo posterior (DVP) em seus estágios iniciais. O BM foi implicado após procedimentos a laser do segmento anterior (como capsulotomia com YAG-laser e iridotomia com YAG-laser), que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana.
Diagnóstico
Este é um diagnóstico clínico baseado na história e exame clínico, incluindo lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Em alguns casos, a tomografia de coerência óptica (OCT) é útil no diagnóstico e tratamento desta condição. É importante distinguir entre um buraco macular de espessura total e um buraco lamelar (contorno foveal irregular com defeito na fóvea interna) ou pseudoburaco (contorno foveal irregular com bordas íngremes sem verdadeira ausência de tecido retiniano frequentemente associado a uma membrana epirretiniana).
História
Pacientes com BMs geralmente se apresentam com mais de 60 anos de idade e as mulheres são mais freqüentemente afetadas. BMs idiopáticos ocorrem com uma incidência estimada de 8,69 olhos por 100.000 habitantes por ano em um estudo. Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.
Exame físico
O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio (Figura 1). O sinal de Watzke-Allen pode ser usado como um teste clínico em casos de suspeita de buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe de fenda nos casos de teste positivo.
O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, visto que os BMs são bilaterais em até 30% dos pacientes. Atenção especial deve ser dada à interface vitreorretiniana, adelgaçamento macular involutivo e defeitos da janela epitelial pigmentar da retina porque esses são fatores de risco para o desenvolvimento de BM no outro olho. Pacientes sem DVP no outro olho têm um risco intermediário (até 28%) de desenvolver HBM, enquanto pacientes com DVP têm baixo risco de desenvolver BM.
Sinais e Sintomas
Dependendo do estágio da BM, pode-se notar uma mancha ou anel subfoveal lipofuscina colorido. Em casos mais avançados, observa-se uma rotura macular parcial ou total.
Metamorfopsia (distorção da visão central), perda visual central ou escotoma central podem ser relatados.
Diagnóstico clínico
Existem dois esquemas principais de classificação para buracos maculares. Gass primeiro descreveu suas observações clínicas sobre a evolução de um buraco macular:
O estágio 1 de BM, ou BM iminente, demonstra uma perda da depressão foveal. Um estágio 1A é um descolamento foveolar caracterizado por uma perda do contorno foveal e uma mancha de cor de lipofuscina. Um estágio 1B é um descolamento foveal caracterizado por um anel colorido de lipofuscina.
O estágio 2 BM é definido por uma quebra de espessura total < 400 µm de tamanho. Pode ser excêntrico com um “teto” de camada interna. Isso pode ocorrer semanas a meses após o estágio 1 de MHs. Um declínio adicional na acuidade visual também é observado. Na maioria dos casos, foi confirmado que o hialóide posterior ainda está ligado à fóvea na análise de OCT.
Estágio 3 BM é uma progressão adicional para um buraco ≥400 µm de tamanho. Quase 100% dos MHs do estágio 2 progridem para o estágio 3 e a visão diminui ainda mais. Uma borda macular acinzentada geralmente denota um manguito de líquido sub-retiniano. Nota-se que a hialóide posterior está destacada sobre a mácula com ou sem um opérculo sobrejacente.
O estágio 4 de BM é caracterizado por um estágio 3 de BM com descolamento completo do vítreo posterior e anel de Weiss.
Procedimentos de diagnóstico
A angiografia de fluoresceína demonstra um padrão de hiperfluorescência consistente com um defeito de transmissão devido à perda de xantofila na base do BM. Este estudo geralmente não é necessário para diagnóstico ou tratamento.
No entanto, a OCT é o padrão-ouro no diagnóstico e tratamento desse distúrbio. Essa imagem de alta resolução pode permitir a avaliação da mácula em cortes transversais e tridimensionais. A OCT pode ser útil na detecção de BMs sutis.
A OCT também pode ajudar a orientar o manejo. A OCT pode auxiliar na determinação se existe uma membrana epirretiniana associada ou se a hialóide posterior ainda está aderida ou não, o que pode ser crítico na decisão sobre a abordagem cirúrgica. Também pode ser usado para ajudar a avaliar o prognóstico do outro olho.
Atualmnete há a possibilidade de se realizar OCT intra-operatório, para auxilar na identificação das diferentes estruturas bem como no impacto das manobras microcirúrgiacas. No entanto este recurso atualmente é restrito a poucos centros de referência em tratamento de doenças da mácula.
Teste de laboratório
Nenhum exame laboratorial é indicado nos casos de BMs idiopáticos.
Diagnóstico diferencial
A aparência clínica de um BM é bastante distinta. Entretanto, membrana epirretiniana com pseudoburaco, buraco lamelar e tração vitreomacular também devem ser consideradas. Edema macular cistóide, drusa subfoveal, coriorretinopatia serosa central ou distrofia macular viteliforme do adulto também fazem parte do diagnóstico diferencial de BM em estágio 1.
Terapia médica
Em geral, a maioria dos casos de BM em estágio 1 pode ser seguidos de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo. No entanto, se o paciente tiver STVM sintomática ou mesmo um buraco macular de espessura total com STVM associada, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:
Ocriplasmina intravítrea.
A ocriplasmina é uma serina protease de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide da retina subjacente. No ensaio clínico MIVI-TRUST os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vs. 10,1% nos controles que receberam uma injeção intravítrea do veículo da droga, p < 0,001) e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10,6%, p < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia.
Gás intravítreo ou ar.
Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento de pacientes com um pequeno bolus de ar ou gás intravítreo injetado. Estudos de pesquisa estão em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da BMET.
Acompanhamento médico
Independentemente de qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um gás expansível colocado no olho, o posicionamento de face para baixo é frequentemente recomendado por um curto período de tempo, e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar (de avião) ou estar em uma elevação > 750 metros até o gás se dissipar (que vai depender do tipo de gás utilizado, hexafluoreto de enxofre, perfluoro octano ou outros).
Cirurgia
A cirurgia envolve um procedimento de vitrectomia pars plana com tamponamento. Isso pode ser feito com ou sem delaminação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, micropinças, instrumentos diamantados e outros instrumentos. Indocianina verde, azul brilhante ou acetato de triancinolona são corantes comumente usados para auxiliar na identificação da membrana limitante interna por coloração positiva ou negativa.
A maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concordam que o tamponamento é importante, o tipo de tamponamento e a duração do posicionamento pós-operatório são debatidos. A importância da delaminação ("peeling") da membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos de MLI, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de cristalino em buracos maiores foram relatadas com sucesso.
Acompanhamento cirúrgico
O acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância do posicionamento pós-operatório. Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento dos BMs. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração do BM, além de outros fatores.
Complicações
As complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. Em particular, esses pacientes correm um risco maior de rotura e descolamento da retina. O vítreo é o mais aderido ao nervo óptico, mácula e base vítrea. Pacientes com buracos maculares podem ter inerentemente uma interface vitreorretiniana anormal e, portanto, durante certas etapas da vitrectomia, podem ter um risco maior de desenvolvimento de roturas ou descolamento da retina. Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em combinação com buracos maculares são caracterizados por hipotonia excepcional e visão deficiente.
Prognóstico
Os resultados visuais após a vitrectomia via pars plana são muito favoráveis. Em geral, uma melhor acuidade visual pré-operatória resulta em melhor acuidade visual pós-operatória. No entanto, os olhos com pior acuidade visual pré-operatória geralmente experimentam a maior melhora absoluta no pós-operatório. Um pequeno número de buracos maculares pode recorrer após um fechamento bem-sucedido com cirurgia inicial [19] .
Tratamento do buraco macular no SUS
O tratamento cirúrgico dos buracos maculares está padronizado conforme a Tabela SIGTAP no SUS como segue:
Procedimento: 04.05.03.014-2 - VITRECTOMIA POSTERIOR
Referências
Tsui J C, Marks S J (January 10, 2021) Unilateral Stage 1A Macular Hole Secondary to Low-Energy Nd:YAG Peripheral Iridotomy. Cureus 13(1): e12603. doi:10.7759/cureus.12603
Trempe CL, Weiter JJ, Furukawa H. Fellow eyes in cases of macular hole: biomicroscopic study of the vitreous. 1986. Arch Ophthalmol 104:93–95.
Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988;106:629-39.
la Cour M, Friis J. Macular holes: classification, epidemiology, natural history and treatment. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:579–587.