Mudanças entre as edições de "Internação Psiquiátrica Compulsória"

Edição das 14h20min de 18 de agosto de 2022

CONCEITOS BÁSICOS

Em 06/04/2001 foi promulgada a Lei 10.216, visando a "proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental" A Lei 10.216, definiu as modalidades de internação psiquiátrica:

"I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça."

Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico circunstanciado, detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma. Esta prerrogativa foi confirmada na "Carta de Florianópolis", lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos, reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.

Em fevereiro de 2019 foi publicada a Nota técnica N°11/2019, [[1]] estabelecendo esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas da qual arrolamos itens em que foram propostas mudanças:

- Inclusão de duas novas codificações SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), substituindo o procedimento único anterior, para internação: 03.03.17.019-0 - TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA DE CURTA PERMANENCIA POR DIA (PERMANENCIA ATÉ 90 DIAS) 03.03.17.020-4 - TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA POR DIA (COM DURAÇÃO SUPERIOR A 90 DIAS DE INTERNAÇÃO OU REINTERNAÇÃO ANTES DE 30 DIAS)

- Inclusão nas RAPS (Rede de Atenção Psicossocial): a) Ambulatório multiprofissional de saúde Mental – Unidades Ambulatoriais Especializadas b) Hospital psiquiátrico c) Hospital-dia

Também são citados outros tratamentos como passiveis de fornecimento pelo Ministério da Saúde, colocada como exemplo a eletroconvulsoterapia, “cujo aparelho passou a compor a lista do Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais (SIGEM) do Fundo Nacional de Saúde, no ítem 11711. Desse modo, o Ministério da Saúde passa a financiar a compra desse tipo de equipamento para o tratamento de pacientes qua apresentam determinados transtornos mentais graves e refratários a outras abordagens terapêuticas” porém, sem codificação até o momento.

Deve-se ficar claro que internação psiquiátrica diz respeito a internação em instituição hospitalar. Assim, não há embasamento para decisões de internação compulsória em outro tipo de instituição tais como comunidades terapêuticas acolhedoras. Neste sentido, em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840, para tratar do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas, definir as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas e tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dá outras providências [2], que traz, em seu Arto. 23, o seguinte: "Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social (...) § 9º É vedada a realização de qualquer modalidade de internação nas comunidades terapêuticas acolhedoras."

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL

No Sistema Único de Saúde a porta de entra para o tratamento de qualquer transtorno mental é o regime ambulatorial. O paciente poderá ser encaminhado para internação hospitalar mediante indicação do médico assistente, geralmente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), uma vez que são estas estruturas no SUS responsáveis pelo atendimento dos transtornos mentais de maior gravidade. Conforme a Lei 10.216, a internação deve ser embasada em indicações clínicas e quando todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas. Assim, num espírito contrário ao da conservação da “ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental, para fora dos hospitais em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros. Tal mudança é natural diante do avanço no tratamento dos transtornos mentais, especialmente após a incorporação de um grande arsenal de antipsicóticos, capaz de controlar as doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva (transtorno bipolar tipo I). A estruturação dos CAPS é de responsabilidade dos municípios. Municípios menores, onde a população não é suficiente para estruturação do CAPS, podem associar-se a municípios vizinhos em consórcio para criar CAPS “microrregional”. Na mesma ordem, em relação ao atendimento de dependente químico, consta à sessão IV, da Lei Nº 13.840, que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

A INTERNAÇÃO HOSPITALAR

A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe as indicações de internação para casos em que o tratamento ambulatorial se mostrar falho ou impossível de ser realizado, conforme reza o art. 4o.: "Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares. Assim, no mesmo artigo 4o. da Lei, no seu § 1o contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar, e no § 3o veda a internação asilar: "§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio." § 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares."

A Lei Nº 13.840, ordenada para a política pública sobre drogas, dispõe que: "§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação. § 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação: I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas; II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida."

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.^[1] Esta foi a conclusão de número 7 da "Carta de Florianópolis". Assim, a determinação para internação por tempo mínimo estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade. Vejamos que a decisão judicial acerca uma internação compulsória não pode adentrar na seara médica e determinar o dia da alta.

A rede de saúde mental do SUS, em Santa Catarina, está publicada no portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde^[2]. Os hospitais que podem receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

O Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC), é um estabelecimento público, que serve como referência estadual para casos clínicos psiquiátricos complexos, inclusive tratamento de dependência química. Muito embora atualmente há alguns CAPS tipo III que contam com serviços 24hs, o IPQ/SC dispõe da única emergência psiquiátrica funcionando 24 horas ao dia em hospital psiquiátrico. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica da região da capital pode se desolcar ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.

Os Hospitais de custódia, antes denominados "Manicômios Judiciários", não são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam a RAPS. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança. Em Santa Catarina, o HCTP (Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico) atualmente é vinculado à Secretaria de Administração Prisional. Tem por finalidade primordial a custódia dos apenados em medida de segurança, isto é, indivíduos de cometeram delitos em função de desordem mental. Secundariamente, se presta ao tratamento de apenados com distúrbios mentais.

TÓPICOS ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRATAMENTOS DE RABILITAÇÃO

A dependência química é uma síndrome médica que tem acompanhado a humanidade desde eras mais remotas, e ocorre em todas as faixas etárias. Desde a antiguidade o ser humano descobriu drogas capazes de alterar seu humor e percepção, as quais com potencial variável de ocasionar compulsão ao uso, determinante para o estabelecimento da dependência química. Uma vez estabelecida a dependência química, o indivíduo passa a buscar a substância não apenas visando o prazer, mas também para dirimir os efeitos da síndrome de abstinência. Tais comportamentos e eventos - de busca da substância, intoxicação, recuperação, síndrome de abstinência - consomem grande parte do tempo do indivíduo, que, nas fases mais graves passam o dia inteiro em função da droga. O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. As drogas ilícitas, não são, no entanto, ilícitas por coincidência, pois é muito raro o indivíduo conseguir fazer uso controlado de tais substâncias, havendo potencial muito alto de desenvolver dependência química. Tais drogas também têm potencial muito maior de gerar doenças, não somente síndrome de abstinência, mas também psicoses agudas e crônicas, distúrbios cognitivos, e outras doenças médicas gerais, tais como eventos vasculares muito comuns no uso de cocaína (AVC e infarto do miocárdio). Aqui cabe comentar sobre o álcool, droga lícita que também tem potencial devastador, com uma das síndromes de abstinência mais graves ("delirium tremens"), além de degradação do tecido nervoso, que ocorre na síndrome de Korsakov e demências. Conforme informações disponíveis no Portal Brasil, "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." A conclusão número 8 da "Carta de Florianópolis" aborda a questão de que não basta apenas a internação, a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.
Também mantido pelo Governo Federal, o sítio Crack, é possível vencer traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.
Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por auto-ajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver, temporariamente, com amigos que os induzam ao abuso de drogas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde devotadas a realizar tratamento médico. Muitas são centros para convívio de usuários de substâncias psicoativa (álcool etílico e outras drogas, inclusive as criminalizadas), portanto, comunidades de auto-ajuda ou de ajuda mútua, para mudança de estilos de vida de pessoas que têm dificuldades de abandonar os prazeres do abuso de bebidas alcoólicas e outras drogas. Tais instituições, por não serem estabelecimentos de saúde, não pagam os impostos e taxas que a eles competem e não cumprem os requisitos a eles destinados.
Instituições de auto-ajuda, como estas, podem ou não ter médicos que com elas eventualmente colaborem. O fato de ter médicos que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Assim, uma penitenciária que disponha de um médico para eventualmente ver seus presidiários, ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não se tranformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios. Muitas delas não tem registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES– que é obrigatório, absolutamente necessário, do ponto de vista legal, para que qualquer estabelecimento de saúde possa ser reconhecido e funcionar. Não ter registro no CNES e querer exercer funções de clínica médica é como não ter registro na OAB e querer advogar diante do Tribunal.
A Lei n. 6.839, de 30 de outubro de 1980, instituiu a obrigatoriedade do registro das empresas de prestação de serviços médico-hospitalares nos conselhos regionais de medicina e a anotação dos profissionais legalmente habilitados. Mais recentemente, em sua Res. n. 1980/11, o CFM fixou regras para cadastro, registro, responsabilidade técnica e cancelamento para as pessoas jurídicas.

A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.

Falha no Tratamento

Os pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, sóbrios, livre de drogas e abstêmios.
Então por que voltam a internar? Porque decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas, inclusive das proibidas por lei.
Não existe qualquer método corrente na saúde pública que possa fazer a “lavagem cerebral” desses pacientes, retirando sua humana liberdade para delinquir e para buscar drogas ilícitas, provocar descuidos na sua saúde e abusar de bebidas alcoólicas. Voltam a reinternar porque não seguem a parte mais simples do tratamento: a da dieta.
As pessoas que abusam de drogas e de bebidas alcoólicas recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: abster-se das drogas e do álcool. Não há fórmulas mágicas, na área da saúde, que possam retirar o livre arbítrio e impedir a livre ação do cidadão. Nenhum tratamento pode, cientificamente, garantir que ela passe a cumprir a dieta, no futuro, após ter saído da instituição controladora.
Se o paciente não assumir que tem que cuidar de si e evitar a busca e a ingesta das drogas que lhe dão um prazer perigoso, nenhum tratamento funcionará por muito tempo. Poucos meses depois voltará ao Juízo, pedindo que lhe paguem novo albergamento ou novos tipos de procedimentos, pois terá jogado fora as oportunidades que lhe foram dadas.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vaga no Instituto de Psiquiatria, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão. Cabe aos pacientes fazerem a sua parte, deixando de ir, voluntariamente, em busca, comprar e ingerir álcool e das drogas ilícitas. Cabe a eles cumprirem seus deveres para com sua saúde.

QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA

A lei 10216 definiu a internação compulsória com objetivos de garantir o acesso a tratamento reabilitador a indivíduos com grave transtornos mentais, mas nos quais os serviços de saúde foram exauridos na sua capacidade de abordar o paciente. Exemplificando, seria aquele paciente com grave erro de julgamento, no qual a doença mental não permite a busca de um tratamento voluntariamente, mas que também a família e os serviços de saúde não conseguem realizar o tratamento involuntariamente. Deve-se atentar que a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, no antigo modelo de hospital psiquiátrico asilar, quando não haviam os recurosos terapêuticos atuais. Ainda se observam casos em que familiares recusam-se a buscar o paciente para casa. Muitos destes casos chegam ao judiciário, ou seja, quando a família pleiteia a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

Após 20 anos da lei, discussões interdisciplinares e resoluções, na prática tem ocorrido que muitas varas judiciais com maior experiência no assunto têm atuado em tais pedidos deferindo especialmente a "avaliação compulsória". Ou seja, utiliza-se do aparato judicial para abordar o paciente e levá-lo para uma avaliação médica contra sua vontade, deixando a internação a critério do médico avaliador - pois, de fato, a internação requer um laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos da internação.

Muitos pedidos de internação compulsória erroneamente o advogado da parte autora deixa de incluir o município no pólo passivo. Isto é bastante complicado para a operacionalização de uma decisão de internação compulsória, não somente porque cabe ao município o tratamento ambulatorial, mas especialmente porque é de responsabilidade do município o transporte do indivíduo por ambulância. Ora, os hospitais não têm qualquer condição de retirar as ambulâncias de sua função de atender os pacientes internos para sair a busca de pacientes em sua residência, sob o risco de atuação negligente com os primeiros e imprudente para com o segundo. São as ambulâncias do municípios, junto das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que agrega agentes comunitários, junto de equipes especializadas de NASF e CAPS que podem buscar o paciente em sua residência para levá-lo então ao órgão hospitalar. Aí sim, muitos casos pode haver necessidade de apoio policial, de oficiais de justiça, garantindo o acesso a saúde do indivíduo que não tem condição de decisão.

Em relação às medidas de segurança, importante apontar que, em Santa Catarina o HCTP recebe apenas indivíduos do sexo masculino. Assim as femininas com determinação judicial para cumprir medida de segurança ficam sem um estabelecimento adequado. Isto é bastante problemático, pois tais mulheres terão, em geral, três alternativas: a) tratamento ambulatorial; b) medida de segurança em leito psiquiátrico; c) medida de segurança em prisão comum. Vejamos que as duas últimas são os destinos ainda mais problemáticos, pois geralmente necessários para aquelas consideradas de maior periculosidade. A apenada em medida de segurança em prisão comum tende a ocasionar distúrbios na unidade, pois demanda também de cuidados de saúde. Por outro lado, quando em leito psiquiátrico, além da ocupação prolongada de uma unidade de saúde, de serem comuns problemas de relacionamento com outras internas, ainda mais que usualmente as medidas de segurança ocorrem por período de 1-3 anos, e podendo se prolongar.

REFERÊNCIAS

Estas informações foram organizadas a partir de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação, inicialmente.

1. ↑ Resolução CFM nº 2.057/2013
2. ↑ Ir a “Atenção básica”, depois a “Saúde mental”, depois "Clique aqui para obter informações de interesse da área técnica." e em seguida a “Rede de Saúde Mental”