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| − | == Avaliação Econômica em Saúde ==
| + | [[REDIRECIONADO]] [Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)] |
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| − | Trata-se de uma análise comparativa de estratégias em termos de custos e desfechos em saúde num determinado período de tempo, referido como horizonte temporal. Para a avaliação econômica auxiliar a tomada de decisão, deve-se informar a perspectiva adotada na análise, a qual indica quem tem a prerrogativa de selecionar alguma das estratégias em investigação. As três perspectivas mais comuns referem-se ao prestador de serviços (hospital, clínica), ao sistema de saúde (público ou privado) e à sociedade. Nesta última, inclui-se ampla gama de agentes, tais como os pacientes, a previdência e a assistência social. A opção por alguma das três perspectivas influencia a identificação, a mensuração e a valoração dos custos.
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| − | Avaliação econômica em saúde compreende a análise comparativa de diferentes tecnologias, no âmbito da saúde, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre o estado de saúde. As principais técnicas de avaliação econômica completa são a análise de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimização e custo-benefício.
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| − | No site da REBRATS - Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde estão disponíveis diretrizes para elaborar estudos de avaliação econômica e impacto orçamentário. https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas
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| − | ==Análise de Custo-Efetividade==
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| − | É um tipo de avaliação econômica que compara distintas intervenções de saúde, cujos custos são expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-epidemiológicas (mortalidade, morbidade, hospitalização, eventos adversos, etc).
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| − | ==Análise de Custo-Utilidade==
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| − | É um tipo de análise de custo-efetividade em que os efeitos das tecnologias são medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ). Os custos de intervenções de saúde são expressos em unidades monetárias.
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| − | ==Análise de Custo-Minimização==
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| − | É um tipo de análise de custo-efetividade que compara somente os custos de duas ou mais tecnologias, uma vez que os efeitos sobre a saúde que resultam das tecnologias comparadas são considerados similares.
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| − | ==Análise de Custo-Benefício==
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| − | É uma avaliação econômica em que tanto os custos das tecnologias comparadas quanto seus efeitos são valorizados em unidades monetárias.
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| − | ==AVALIAÇÃO ECONÔMICA DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE E LIMITE DE CUSTO-EFETIVIDADE==
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| − | ==1. Avaliação Econômica em Saúde==
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| − | O desafio dos sistemas de saúde nesta década é identificar a alocação ótima dos
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| − | recursos disponíveis para maximizar a saúde. A pesquisa em saúde continuará a produzir um
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| − | aumento expressivo de alternativas de detecção, prevenção e tratamento de doenças. Porém,
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| − | restrições orçamentárias não permitirão que os sistemas de cuidado à saúde ofereçam todas
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| − | estas intervenções para todo mundo. Este é o custo de oportunidade, ou seja, o custo em que
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| − | a sociedade incorre ao disponibilizar uma tecnologia em saúde à população, à medida que os
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| − | recursos empregados para tal ficam indisponíveis para outros fins.
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| − | Esse fato já é reconhecido por muitos tomadores de decisão em muitos países, mas a
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| − | resposta ao desafio ainda é heterogênea: alguns têm implantado uma abordagem explícita ou
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| − | semi-explícitas para guiar as decisões de alocação de recursos por meio de análises econômica
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| − | em saúde.
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| − | Países como Austrália, Canadá, Suécia e Reino Unido, que possuem sistemas públicos
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| − | de saúde, têm usado a avaliação econômica na tomada de decisão; outros ainda não a usam,
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| − | mas há um crescente conhecimento de que a alocação de recursos deve ser feita de uma
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| − | forma mais sistemática do que intuitiva. Alguns países têm introduzido guidelines ou legislação
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| − | para que se use avaliação para alguns cuidados com a saúde, mais frequentemente para
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| − | incorporação de medicamentos (EICHLER ET AL, 2004).
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| − | Na área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), a avaliação econômica é o nome
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| − | genérico de um conjunto de técnicas de análise, que avalia comparativamente duas ou mais
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| − | tecnologias/programas/ações por meio da mensuração sistemática de custos e resultados de
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| − | cada uma delas. Sua finalidade principal é fornecer aos tomadores de decisão informações
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| − | sobre os prós e contras de uma nova tecnologia em relação a alternativas disponíveis.
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| − | Para que uma avaliação econômica seja considerada completa é necessário que
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| − | contemple duas condições: realizar comparação entre duas ou mais alternativas possíveis, por
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| − | exemplo, avaliar tipos de tratamentos alternativos para uma determinada doença. A segunda
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| − | condição é a avaliação simultânea de custos e resultados, ou seja, devem-se considerar os
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| − | custos e resultados dos diferentes tipos de tratamentos possíveis para uma mesma doença. A
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| − | relação entre a diferença de custos das intervenções e a diferença de benefício resultante das
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| − | mesmas deve fornecer uma razão, a qual deve nortear as ações e prioridades (DRUMMOND,
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| − | 1997).
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| − | Existem quatro tipos de análises econômicas em saúde:
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| − | 1. Custo-Benefício
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| − | 2. Custo-Minimização
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| − | 3. Custo-Efetividade
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| − | 4. Custo-Utilidade
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| − | As abordagens mais utilizadas atualmente no setor saúde são as duas últimas.
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| − | 3. A análise custo-efetividade (ACE) é uma forma de avaliação
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| − | econômica completa na qual se examinam tantos os custos como as consequências (desfechos) de programas ou tratamentos de saúde. O resultado da ACE é expresso, por
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| − | exemplo, em custo por ano de vida ganho. A análise custo-utilidade é centrada particularmente na qualidade do desfecho em saúde produzido ou evitado e introduz o
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| − | conceito de QALY – quality-adjusted life years (DRUMMOND ET AL, 1997).
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| − | Em resumo, a Análise Custo-Efetividade (ACE), metodologia de síntese utilizada na
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| − | elaboração de uma ATS, é uma avaliação microeconômica, constituindo uma análise
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| − | comparativa de cursos alternativos de ação tanto em termos de custos como de
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| − | consequências: a diferença de custos (custo incremental) é comparada com a diferença de
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| − | consequências na forma de razão entre a diferença de custos e a diferença de consequências.
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| − | A ACE supõe uma escolha entre intervenções, assumindo a escassez de recursos. Na ACE em
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| − | saúde, as consequências das alternativas de procedimentos ou programas sob comparação
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| − | geralmente se referem a um único efeito de saúde de interesse (mortalidade ou morbidade,
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| − | mas pode se referir a vários) que é atingido em diferentes graus pelas opções comparadas e é
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| − | medido em unidades naturais, como número de mortes evitadas, número de anos de vida
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| − | ganho, número de dias com incapacidade, número de partos prematuros evitados ou número
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| − | de fraturas evitadas, sendo os custos das alternativas medidos em unidades monetárias.
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| − | (KRAUSS SILVA, 2003).
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| − | 4. A Análise Custo-Utilidade é uma evolução da Análise Custo-Efetividade na medida em
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| − | que agrega a qualidade de vida à quantidade de vida, variável fundamental a ser considerada
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| − | em virtude da mudança no perfil demográfico dos países e consequente aumento de doenças
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| − | relacionadas ao envelhecimento e crônicas. Assim, em nações onde a expectativa de vida já é
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| − | alta, torna-se importante avaliar a qualidade de vida, como medida de desempenho do
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| − | sistema de saúde.
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| − | Existem muitas semelhanças entre a ACE e a ACU, inclusive muitos autores consideram
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| − | que a ACU é um caso particular de ACE, e questões como se inclui ou não as perdas de
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| − | produtividade ou se desconta os efeitos futuros continuam presentes. Entretanto, os dois tipos
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| − | de avaliação econômica diferem bastante na forma de medir os resultados. Enquanto que na
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| − | ACE, o desfecho pode ser final (vidas salvas, por exemplo) ou intermediário (por exemplo,
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| − | casos detectados), na ACU os desfechos intermediários são inadequados por não poder ser
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| − | convertidos em medidas de desfecho requeridas para a ACU, como os QALY ganhos.
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| − | A análise custo-utilidade foi desenvolvida para resolver o problema da ACE que só
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| − | consegue expressar o benefício em uma medida única. A ACU permite incluir uma extensa
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| − | gama de resultados relevantes com um método capaz de combinar resultados díspares em um
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| − | resultado único (medida resumo), que permite efetuar comparações amplas entre programas
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| − | muito distintos entre si e por último, a ACU aporta um método de atribuir valores aos
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| − | resultados, ponderando mais aqueles de maior importância.
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| − | Convertendo os dados de efetividade a uma unidade de medida comum, como
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| − | os QALY, a ACU pode incorporar simultaneamente mudanças tanto em quantidade
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| − | (mortalidade) como em qualidade (morbidade) de vida. O ajuste segundo a qualidade se
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| − | baseia em conjunto de valores ou pesos denominados utilidades, um por cada estado de saúde
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| − | possível, reflexo de sua relativa desejabilidade. A utilidade em sentido amplo é sinônimo de
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| − | preferência, quanto mais preferível um resultado, mais utilidade está associada.
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| − | Em algumas situações, a análise de custo-utilidade (ACU) é mais indicada como
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| − | quando: a qualidade de vida relacionada com a saúde é um resultado importante; o programa
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| − | afeta tanto a morbidade como a mortalidade; os programas submetidos à comparação têm
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| − | ampla variedade de tipos de resultado e se deseja compará-los em uma unidade comum; se
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| − | quer comparar um programa com outros já avaliados mediante ACU.
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| − | Já em outras situações não se deve utilizar a ACU, como quando: só é possível
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| − | conseguir dados sobre desfechos intermediários; os dados sobre efetividade mostram que as
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| − | alternativas são igualmente efetivas em todos os aspectos relevantes para os consumidores;
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| − | os dados de efetividade mostram que o novo programa é dominante (mais efetivo e com
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| − | menos custos); se considera que o custo extra de obter e usar os valores de utilidade não é
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| − | custo-efetivo em si.
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| − | ==2. Limite de Custo-Efetividade==
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| − | De acordo com EICHLER ET AL (2004), “o conceito de limite foi proposto por Weinstein
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| − | e Zeckhauser em 1973 e refere-se ao nível de custos e efeitos que uma intervenção pode
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| − | alcançar para ser aceitável num dado sistema de saúde”. Pode ser entendido, também, como o
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| − | valor máximo que a sociedade pode ou está disposta a pagar para obter um QALY ou um ano
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| − | de vida com uma nova tecnologia em saúde.
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| − | A adoção do conceito de limite pode ser intrínseca ou extrínseca. A adoção explícita do
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| − | limite traz vantagens teóricas: i. Reduz a carga de responsabilidade em relação àqueles que
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| − | fazem decisões implícitas sozinhos, gerando maior transparência do processo de tomada de
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| − | decisão e confiança pública; ii. Fomenta o debate público sobre a disposição a pagar da
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| − | sociedade por cuidado à saúde que pode resultar num aumento do pacote de cuidado à saúde
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| − | e alocação de recursos para o cuidado à saúde (EICHLER ET AL, 2004).
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| − | Por outro lado, Eichler (2004) argumenta que o estabelecimento explícito do limite é
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| − | sensível politicamente por várias razões: os tomadores de decisão geralmente não são
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| − | economistas e tem resistência a basear suas decisões numa única medida sumária; e não usar
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| − | limites permite arbitrariedade e considerações ad hoc, que são mais atrativas aos tomadores
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| − | de decisão políticos.
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| − | O ponto de corte a partir do qual uma tecnologia deve ser ou não considerada custoefetiva é motivo de debate na literatura e entre gestores da área da saúde. O uso da avaliação
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| − | econômica na tomada de decisões demanda maior transparência e consistência no processo
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| − | de tomada de decisão e na definição de um limite aceitável de custo-efetividade abaixo do
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| − | qual estará disponível a tecnologia e acima do qual haverá racionamento de acesso. O valor de
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| − | 50.000 dólares americanos/QALY tem sido bastante citado como ponto de corte para
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| − | identificar estratégias de aceitável razão de custo-efetividade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008a).
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| − | O QALY tem emergido como medida de ganho de saúde recomendada pela
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| − | comunidade acadêmica e por muitos sistemas de saúde, no entanto ainda não existe uma
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| − | medida única, aceitável universalmente. Instituições como a Organização Mundial da Saúde
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| − | (OMS) e o Banco Mundial usam o DALY – disability-adjusted life year, do inglês, ou ano de vida
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| − | ajustado por incapacidade, em português. Outra medida de saúde que evita a necessidade de
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| − | designar peso à utilidade é o custo por ano de vida ganho. Apesar do uso de diferentes
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| − | medidas de resultados dificultar a comparabilidade de análises custo-efetividade, as
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| − | considerações sobre limite podem ser aplicadas a todos os tipos de análises, apesar do
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| − | denominador utilizado.
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| − | Existe um debate intenso sobre a aplicação de limite e opositores alegam que a
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| − | adoção de limites pode levar a um crescimento descontrolado do gasto em saúde, pois este
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| − | ignora que os recursos são escassos e que o decisor tem que equilibrar seus orçamentos. A
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| − | análise de impacto orçamentário (AIO) se complementa à análise de custo-efetividade (ACE),
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| − | pois a AIO estima os gastos que a incorporação tecnológica irá acarretar ao sistema de saúde
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| − | em termos populacionais no curto prazo (de um a cinco anos).
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| − | Entretanto, os argumentos de orçamentos restritos não invalidam o conceito de limite
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| − | de custo-efetividade. Eichler et al. (2004) afirmam que ao contrário da retórica, os orçamentos
| |
| − | não são fixos, pelo menos não a longo termo. Laupacis, citando o cenário canadense, afirmou
| |
| − | que numa sociedade rica como a canadense, em que é claro que o financiamento do cuidado à
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| − | saúde é uma prioridade social e se há o desejo político, os fundos disponíveis podem ainda
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| − | aumentar. Estas palavras se concretizaram, dez anos mais tarde, não somente para o Canadá,
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| − | mas para os países em desenvolvimento, tanto em termos absolutos como em termos
| |
| − | relativos como percentual do Produto Interno Bruto (PIB). Recente documento da OMS afirma
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| − | que inclusive alguns países de baixa renda irão aumentar o gasto em saúde nos próximos anos,
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| − | devido a mudanças na base demográfica. Espera-se que a avaliação econômica tenha impacto
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| − | nos recursos disponíveis para o cuidado à saúde.
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| − | Os autores separaram os cálculos propostos por autores individuais ou instituições de
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| − | cálculos estimados de disposição a pagar ou análise similar e de cálculos inferidos de decisões
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| − | de alocação de cuidado à saúde passados, conforme a seguir:
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| − | ==a) Limite proposto por indivíduos ou instituições:==
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| − | Nos EUA, a proposição de US$ 50.000/QALY tem sido cotada por muitos anos como
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| − | custo-efetiva. Hirth et al demonstraram que este número foi originalmente baseado em
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| − | padrões de diálise para pacientes com doença renal crônica do Medicare.
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| − | Em 1992, Laupacis et al propuseram que há forte evidência para adoção de uma
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| − | intervenção com a razão custo-efetividade de $20.000/QALY, em dólares canadenses de 1990;
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| − | moderada evidência para razão superior a CAN$20.000/QALY e inferior a CAN$100.000/QALY;
| |
| − | e fraca evidência se a razão for superior a CAN$100.000/QALY. Os autores admitiram que as
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| − | fronteiras são arbitrárias e estão em consonância com o que tem sido universalmente
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| − | empregado.
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| − | Goldman, que avaliou intervenções cardiovasculares, recomendou os limites de US$
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| − | 40.000 por ano de vida salvo; e considerou que acima de US$75.000 por ano de vida salvo é
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| − | difícil gerar entusiasmo para incorporar a intervenção, mas não apresentou justifica para este
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| − | limite superior.
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| − | Newhouse entrevistou economistas da saúde sobre o limite para usar em análises
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| − | custo-efetividade e relatou um valor médio de US$ 60.000 por ano de vida salvo.
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| − | O World Health Report de 2002 propôs abordagem diferente para o limite: um
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| − | documento da Commission on Macroeconomics and Health, comissionada pela OMS, sugere
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| − | que as intervenções que custam até uma vez o PIB per capita para cada ano de vida ajustado
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| − | por incapacidade (DALY) economizado é muito custo-efetivo e que menos que 3 vezes o PIB
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| − | per capita por DALY economizado é custo-efetivo e representa bom valor para o dinheiro – o
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| − | valor é justificado com base nos benefícios diretos e indiretos para as economias nacionais,
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| − | porém não se especifica o tipo de custos considerados. Neste estudo a tentativa de basear a
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| − | decisão de alocação foi feita não em números arbitrários, mas num padrão nacional objetivo
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| − | diretamente relacionado a critérios de capacidade de pagamento.
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| − | O Produto Interno Bruto (PIB) representa a soma de todos os bens e serviços finais
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| − | produzidos numa determinada região (quer sejam países, estados ou cidades), durante um
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| − | período determinado (mês, trimestre, ano, etc). Este indicador revela toda a riqueza gerada
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| − | por um país em um ano.
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| − | Apesar desta abordagem ser dirigida a países de baixa renda, pode ser aplicada aos de
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| − | alta renda. Não permite comparação direta com a medida custo/QALY porque os
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| − | denominadores são diferentes – porém ao se comparar pesos de QALY com pesos de DALY,
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| − | por meio de uma ampla faixa de categorias de doenças, pode ser assumido que 3 vezes o PIB
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| − | per capita é excessivo em relação a US$50.000/QALY.
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| − | ==b) Limite estimado a partir de estudos relacionados à disposição a pagar:==
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| − | Por algum tempo, foi prioridade obter mais informações sobre a disposição a pagar
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| − | por unidade de ganho em saúde, para estabelecer uma regra de decisão útil na alocação de
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| − | recursos.
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| − | Há várias maneiras teóricas de chegar ao valor de $/QALY (ou $/DALY) social:
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| − | abordagem do capital humano; avaliação contingente, preferência revelada/job risk;
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| − | preferência revelada/segurança não ocupacional.
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| − | Hirth et al revisaram a literatura sobre estimativas do valor da vida. Há grande
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| − | variabilidade de valores, sendo encontrados os seguintes valores médios, por tipo de estudo:
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| − | $24.777 – capital humano; $93.402 - preferência revelada/ segurança não ocupacional; $
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| − | 161.305 – avaliação contingente; e $ 428.286 – preferência revelada/job risk.
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| − | Os autores ajustaram estes valores pelos pesos de qualidade de vida idade-específica e
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| − | concluíram que à exceção da estimativa pela abordagem do capital humano, a maioria das
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| − | estimativas estava acima de US$50.000/QALY. A maioria dos trabalhos era de origem norteamericana.
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| − | Hutton et al analisaram a literatura do valor da vida do Reino Unido e combinando
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| − | valores de um total de 12 pesquisas e entrevistas chegaram a um valor médio, para o ano de
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| − | 1997, de 95.000 libras por ano de vida ganho, a partir de estimativas de preferência revelada e
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| − | uma média 30.000 libras por ano de vida ganho de questionários de avaliação contingente.
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| − | ==c) Limites inferidos de decisões de alocação passadas:==
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| − | As informações mais relevantes do uso implícito de limites em sistemas de saúde
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| − | podem ser obtidas da análise de decisões de alocação prévias.
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| − | George et al analisou a decisão de reembolso de drogas pelo Pharmaceutical Benefits
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| − | Advisory Commitee – PBAC da Austrália, entre 1991 e 1996 – os autores não conseguiram
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| − | definir um limite custo-efetividade, o que demonstrou que este não é um fator decisivo para o
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| − | reembolso. Acharam que PBAC não recomenda o reembolso se o custo adicional por ano de
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| − | vida ganho exceder, a valores de 1998/99, 76.000 dólares australianos, aproximadamente US$
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| − | 48.467; e não rejeita drogas se o custo adicional por ano de vida ganho for menor que AU$
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| − | 42.000, ou, a valores de 1998/99, US$ 26.784. Estes resultados são consistentes com o uso de
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| − | eficiência econômica como critério de tomada de decisão – se for sustentado no futuro
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| − | demonstra um limite leve, com fronteiras superior e inferior, seguindo as considerações de
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| − | incerteza, equidade ou contexto do tratamento.
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| − | Os limites superior e inferior do PBAC correspondem a 1,26 a 2,29 do PIB per capita
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| − | australiano (US$21.200 em 1999) como as medidas foram feitas por ano de vida ganho e não
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| − | por QALY, nenhuma conclusão pode ser feita em termos de limite por QALY. E se for realizado
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| − | o ajuste por pesos de QALY, os limites superior e inferior estarão entre 2 e 3 vezes menos que
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| − | o PIB per capita.
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| − | Towse e Pritchard analisaram as 41 primeiras decisões feitas pelo National Institute for
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| − | Health and Clinical Excellence - NICE do Reino Unido e concluíram que, como o PBAC, esta
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| − | instituição parece operar com uma faixa de limite com fronteira de £ 20.000/QALY a £
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| − | 30.000/QALY – apesar de negado pelos técnicos a presença de um limite explícito, os autores
| |
| − | ficaram convencidos do contrário. Estes valores significariam 1,4 a 2,1 vezes o PIB per capita,
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| − | que foi de US$ 22.800 no ano 2.000.
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| − | Desde 2009, o NICE inseriu em sua avaliação o critério “End of Life” no qual todos os
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| − | requisitos abaixo devem estar presentes:
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| − | - O tratamento deve estar indicado para pacientes com uma pequena
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| − | expectativa de vida, de até 24 meses;
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| − | - Deve existir evidência para indicar que o tratamento oferece uma extensão
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| − | de vida adicional de no mínimo 3 meses comparado com o tratamento
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| − | padrão do NHS;
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| − | - Não existir alternativa de tratamento com benefícios comparáveis disponível
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| − | no NHS; e
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| − | - O tratamento estar indicado para o número pequeno de pacientes.
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| − | Para estas tecnologias de final de vida, o NICE passou a aceitar um limite de custoefetividade superior a 30.000 libras/QALY, o que implicou em dar um peso maior para
| |
| − | pacientes nesta situação, definido em 1,7 ou 70% a mais, atingindo um limite aceitável de
| |
| − | 51.000 libras/QALY.
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| − | A Pharmaceutical Management Agency da Nova Zelândia especulou que as decisões
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| − | são consistentes com um limite, para valores de 2000, de NZ$ 20.000/QALY.
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| − | ==3. Considerações Finais==
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| − | Pode-se acreditar, a partir das experiências e do crescente número de grupos com
| |
| − | fortes interesses na alocação dos recursos da saúde, que o limite de custo-efetividade se
| |
| − | tornará uma realidade, a despeito de como os tomadores de decisão observem a questão, pois
| |
| − | não há como avançar no uso da análise de custo-efetividade na ausência da definição de um
| |
| − | limite aceitável.
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| − | A adoção de um limite custo-efetividade duro teoricamente garante um alto nível de
| |
| − | eficiência da alocação de recursos, porém as avaliações econômicas têm que ser ampliadas
| |
| − | para incluir outras preferências da sociedade, como a distribuição da equidade. O
| |
| − | desenvolvimento de limites leves, com fronteira superior e inferior será mais sensível que a
| |
| − | implantação de um critério único de custo-efetividade, mais rígido.
| |
| − | | |
| − | O limite emergente não será idêntico entre os países, a possibilidade de pagar por uma
| |
| − | intervenção varia conforme o nível de renda, mesmo quando os custos e efetividade são
| |
| − | similares. Por exemplo, na União Europeia isto pode acontecer em relação aos países do leste
| |
| − | europeu, com menor nível de renda, o que pode gerar tensões entre os países.
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| − | No Brasil, não há ainda uma definição do limite de custo-efetividade, ou seja, do valor
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| − | que a sociedade está disposta a pagar a mais por uma nova tecnologia para ganhar um ano de
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| − | vida com qualidade.
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| − | Experiências têm sido desenvolvidas na tentativa de estabelecer um valor de
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| − | referência. Na dissertação de Corah Prado (2009), comparou-se o gasto público per capita do
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| − | Brasil, no ano de 2006, com o de EUA e Reino Unido e se observou que, em média, o gasto per
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| − | capita público do Brasil é 7,5 vezes menor que o dos dois países, se a comparação é por dólar
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| − | ajustado pela paridade de poder de compra e 14,7 vezes menor se a comparação é feita pelo
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| − | dólar, na taxa de câmbio médio. Assim, concluiu que se o gasto no Brasil é 7,5 a 14,7 vezes
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| − | menor que o de países que assumem um limite custo-efetividade de cerca de US$
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| − | 50.000/QALY, o valor de limite custo-efetividade para o SUS poderia se situar entre US$ 3.383
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| − | a 6.663 por QALY, ou seja, 7,5 a 14,7 vezes menor que o daqueles países.
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| − | Na ausência de definição, os estudos de custo-efetividade desenvolvidos no País têm
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| − | adotado o padrão da OMS, de um PIB per capita, que em 2011 atingiu R$ 21.252,00, para
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| − | tecnologias muitos custo-efetivas, e de até três vezes o PIB per capita para tecnologias custoefetivas.
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| − | ==Referências==
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| − | 1. https://economia.saude.bvs.br/vitrinas/post_vitrines/avaliacao-economica-em-saude/#:~:text=Estado%20da%20Sa%C3%BAde-,An%C3%A1lise%20de%20Custo%2DEfetividade,%2C%20eventos%20adversos%2C%20etc).
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| − | | |
| − | 2. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/artigos_publicacoes/ave-limitece_vaniacristinacanutosantos.pdf
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