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| − | GLAUCOMA
| + | == INTRODUÇÃO == |
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| − | == 1 INTRODUÇÃO == | |
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| | O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação da | | O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação da |
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| | Inúmeros trabalhos mostraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com o aumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes (8-14). A prevalência é três vezes maior e a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes em relação aos caucasianos. | | Inúmeros trabalhos mostraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com o aumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes (8-14). A prevalência é três vezes maior e a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes em relação aos caucasianos. |
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| − | Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma para aumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença. | + | Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma para aumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença. |
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| − | O glaucoma pode ser classificado das seguintes formas (7-9):
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| − | GPAA (glaucoma primário de ângulo aberto)
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| − | GPN (glaucoma de pressão normal)
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| − | Glaucoma primário de ângulo fechado
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| − | Glaucoma congênito
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| − | Glaucoma secundário.
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| − | == 2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE ==
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| | + | == CLASSIFICAÇÕES DO GLAUCOMA == |
| | (CID-10) | | (CID-10) |
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| | • Q15.0 Glaucoma congênito. | | • Q15.0 Glaucoma congênito. |
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| | + | == EXAMES DIAGNÓSTICOS DE GLAUCOMA NO SUS == |
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| − | == 3 DIAGNÓSTICO ==
| + | 02.11.06.011-9 - GONIOSCOPIA; |
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| − | A avaliação oftalmológica do paciente deve ser binocular e abordar os seguintes itens para o
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| − | diagnóstico do glaucoma e para a determinação da sua gravidade (7,8,79,80):
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| − | • anamnese;
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| − | • medida da acuidade visual (AV) com melhor correção;
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| − | • exame pupilar para avaliação de reatividade à luz e procura de defeito pupilar aferente
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| − | relativo;
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| − | • biomicroscopia de segmento anterior para avaliação da profundidade da câmara anterior, de
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| − | doenças corneanas ou de causas secundárias para o aumento da PIO;
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| − | • aferição da PIO, idealmente medida com tonometria de aplanação de Goldmann, em
| + | 02.05.02.002-0 - PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA; |
| − | diferentes dias e horários, para reconhecimento da flutuação diária; e
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| − |
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| − | avaliação do nervo óptico e da camada de fibras nervosas (CFN) para o fornecimento de
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| − | informações estruturais sobre o dano glaucomatoso. O nervo óptico deve ser avaliado com
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| − | biomicroscopia de fundo e fundoscopia sob midríase e ser documentado, idealmente, com
| + | 02.11.06.003-8 - CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO. |
| − | retinografia colorida binocular.
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| | + | == CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO PCDT (Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde)== |
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| − | == Exames complementares ==
| + | Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de glaucoma que apresentem pelo menos dois dos seguintes itens: |
| − | | |
| − | A gonioscopia avalia o ângulo iridocorneano, identificando a amplitude do ângulo da câmara
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| − | anterior, o grau de pigmentação, a altura da inserção iriana e a configuração da íris. O diagnóstico de
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| − | GPAA requer uma gonioscopia para excluir o fechamento angular e outras causas de aumento da PIO,
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| − | como recesso angular, dispersão pigmentar, sinéquias anteriores periféricas, neovascularização de ângulo
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| − | e precipitados inflamatórios (79).
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| − | | |
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| − | A paquimetria ultrassônica avalia a espessura corneana central e influencia a estimativa da PIO.
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| − | Há controvérsia se a córnea fina é um fator de risco não influenciado pela PIO ou se está relacionado a
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| − | sua medida. A espessura média corneana central varia conforme a etnia, estando situada entre 534-556
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| − | micrômetros. Portanto, córneas com espessura menor tendem a subestimar a PIO, ao passo que as de
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| − | espessura maior superestimam a medida (8).
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| − | | |
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| − | A campimetria visual (campimetria computadorizada estática acromática) é o exame padrão-ouro
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| − | para detectar o dano funcional do glaucoma e para monitorizar sua progressão. Programas que analisam
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| − | os 24-30 graus centrais são utilizados de rotina na avaliação de danos glaucomatosos iniciais e
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| − | moderados. Glaucomas com danos avançados necessitam de uma avaliação mais detalhada dos 10 graus
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| − | centrais. Apesar de poder estar associado à perda difusa de sensibilidade, o glaucoma tipicamente provoca
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| − | defeitos localizados de campo visual, como escotoma paracentral (superior ou inferior), aumento da
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| − | mancha cega, degrau nasal (superior ou inferior) e escotoma arqueado (superior ou inferior). Vários
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| − | critérios podem ser utilizados para realizar o diagnóstico de defeito de campo visual no glaucoma, não
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| − | havendo consenso a respeito do melhor critério a ser adotado. Recomenda-se correlacionar as alterações
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| − | anatômicas visíveis do nervo óptico e da CFN com os resultados obtidos no exame do campo visual. A
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| − | identificação da progressão dos defeitos perimétricos pode ser feita pela observação de um dos seguintes
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| − | eventos: surgimento de novo defeito, aumento em extensão de área já alterada e aumento em
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| − | profundidade de defeito já estabelecido. Para avaliar a progressão, é fundamental escolher dois ou mais
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| − | exames estáveis e confiáveis que serão considerados para compor um exame basal. Deve-se evitar a
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| − | inclusão do primeiro exame devido à inconsistência de seus resultados. Não há indicação de outros
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| − | exames como perimetria azul-amarelo para avaliação de progressão de dano glaucomatoso já
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| − | estabelecido. Todo defeito no campo visual deve ser compatível com a doença glaucomatosa e
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| − | reprodutível (79,102-122).
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| − | Deve ser realizada documentação do nervo óptico e análise da CFN, conforme já referido,
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| − | principalmente nos casos suspeitos ou confirmados de glaucoma. A retinografia colorida estereoscópica é
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| − | superior à técnica simples por permitir uma melhor quantificação do anel neural. O uso do filtro aneritra
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| − | contribui para uma melhor análise qualitativa da CFN. Entretanto, a retinografia simples pode ser
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| − | suficiente para o seguimento (79,123-132). Não há evidência científica suficiente que embase o uso da
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| − | tomografia de coerência óptica (OCT) para o acompanhamento dos pacientes com glaucoma.
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| − | == 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS no PCDT (Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde) (8,74,79,80) ==
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| − | Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de glaucoma que apresentem pelo | |
| − | menos dois dos seguintes itens: | |
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| | - PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg; | | - PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg; |
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| − | - dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia | + | - dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo (escavação igual ou acima de 0,5); ou |
| − | de fundo (escavação igual ou acima de 0,5); ou | |
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| | - campo visual compatível com o dano ao nervo óptico. | | - campo visual compatível com o dano ao nervo óptico. |
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| − | | + | CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: |
| − | == 5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ==
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| | Serão excluídos deste Protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou contraindicação | | Serão excluídos deste Protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou contraindicação |
| | aos medicamentos nele preconizados. | | aos medicamentos nele preconizados. |
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| | + | == O Relatório de Recomentação Ampliação de uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma == |
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| − | == 6 CASOS ESPECIAIS ==
| + | A [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2020/20201113_portaria_sctie_51.pdf PORTARIA SCTIE/MS Nº 51, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020] <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2020/20201113_portaria_sctie_51.pdf PORTARIA SCTIE/MS Nº 51, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020]</ref> aprovou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2020/20201113_relatorio_de_recomendacao_571_oct.pdf Ampliação de uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma]. |
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| − | Glaucoma congênito
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| − | No glaucoma congênito, ocorre obstrução da drenagem do humor aquoso causada por uma
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| − | anormalidade do desenvolvimento ocular. Seu tratamento é primariamente cirúrgico (7). Nos casos em
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| − | que, após a cirurgia, a PIO permanece elevada, o tratamento clínico preconizado neste Protocolo pode ser
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| − | instituído de acordo com os critérios estabelecidos.
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| − | Glaucoma primário de ângulo fechado
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| − | O glaucoma primário de ângulo fechado, segunda forma mais comum de glaucoma, associa-se a
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| − | dano no nervo óptico ou a repercussão no campo visual secundários ao fechamento angular primário.
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| − | Ocorre mais frequentemente em indivíduos hipermetropes. Ademais, especula-se que pacientes com
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| − | miopia axial possam ter um menor suporte escleral no nervo óptico, o que os tornaria mais vulneráveis ao
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| − | dano glaucomatoso (8,24-31,133-143)
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| − | Nesse tipo de glaucoma, há um fechamento parcial ou completo do ângulo da câmara anterior,
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| − | decorrente de condições anatômicas que propiciam a aposição ou a adesão da periferia da íris à sua
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| − | parede externa (goniossinéquias), com frequente elevação da PIO de forma aguda, subaguda ou crônica.
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| − | O fechamento angular primário pode levar, em alguns casos, ao desenvolvimento de neuropatia
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| − | óptica glaucomatosa. Quando não for possível identificar sem manobras de indentação o trabeculado
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| − | pigmentado em 180 graus ou mais à gonioscopia, não houver vestígios de toque iridotrabecular prévio, de
| |
| − | goniossinéquias ou de neuropatia óptica glaucomatosa e a PIO encontrar-se normal, o paciente será
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| − | classificado como suspeito de fechamento angular primário. Caso se evidencie toque iridotrabecular ou
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| − | goniossinéquias ou aumento da PIO, sem evidência de neuropatia glaucomatosa, o paciente será
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| − | classificado como tendo fechamento angular primário. Caso haja neuropatia glaucomatosa, há glaucoma
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| − | primário de ângulo fechado (144).
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| − | Há quatro tipos básicos de mecanismos de fechamento angular primário: bloqueio pupilar, íris em
| |
| − | platô, fechamento angular induzido pelo cristalino e associação de mecanismos (144).
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| − | O tratamento básico, quando há bloqueio pupilar, baseia-se na criação de um pertuito que
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| − | possibilite a comunicação do humor aquoso entre as câmaras anterior e posterior do olho, geralmente por
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| − | meio de iridotomia a laser ou cirurgia fistulizante (7). Após o procedimento, é necessário avaliar a
| |
| − | necessidade de medicamento tópico de uso contínuo(144).
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| − | A íris em platô ocorre devido a uma maior espessura de sua periferia, sua inserção mais anterior ou | |
| − | posicionamento mais anterior dos processos ciliares. Nessa condição, o ângulo é fechado pela periferia da
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| − | íris, mesmo na presença de uma iridotomia patente (síndrome da íris em platô). Geralmente, esses olhos
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| − | apresentam câmara anterior de profundidade normal na região central em contraposição à câmara rasa na
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| − | periferia e ângulo estreito. A gonioscopia de indentação pode revelar uma dupla corcova, mecanismo que
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| − | pode estar associado ao bloqueio pupilar. A síndrome de íris em platô é incomum. O diagnóstico
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| − | definitivo é feito quando ocorre aumento da PIO provocado pelo fechamento angular agudo em um olho
| |
| − | com iridotomia patente. O tratamento pode requerer iridoplastia periférica a laser, uso contínuo de
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| − | mióticos (pilocarpina) e, caso persista o aumento pressórico, cirurgia fistulizante (trabeculectomia) (144).
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| − | | |
| − | O fechamento angular induzido pelo cristalino pode requerer facectomia associada ou não a cirurgia
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| − | fistulizante, podendo o paciente necessitar de medicamentos hipotensores tópicos, de uso contínuo,
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| − | conforme os critérios estabelecidos neste Protocolo (144-145,146).
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| − | Glaucoma secundário
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| − | O glaucoma secundário é a forma em que há aumento da PIO e dano no nervo óptico ou no campo
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| − | visual secundários a doenças oculares predisponentes, a trauma ou ao uso de medicamentos. Deve ser
| |
| − | tratada a causa básica de aumento da PIO e, caso seja necessário, iniciado o tratamento clínico visando
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| − | reduzir a PIO de acordo com os critérios terapêuticos estabelecidos neste Protocolo. Removida a causa
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| − | básica, deve ser reavaliada a necessidade de manter o tratamento contínuo.
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| − | Hipertensão ocular (HO)
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| − | A HO é definida como uma PIO aumentada (acima de 21 mmHg) na ausência de perda de campo
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| − | visual ou de dano glaucomatoso no nervo óptico. Para seu diagnóstico, são necessários todos os seguintes
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| − | critérios:
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| − | | |
| − | a) PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg;
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| − | | |
| − | b) ângulo aberto à gonioscopia;
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| − | | |
| − | c) ausência de dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana;
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| − | | |
| − | d) ausência de defeitos de campo visual; e
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| − | | |
| − | e) ausência de causa secundária para elevação da PIO.
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| − | | |
| − | A HO tem uma prevalência estimada de 2,7%-7,5% (8), sendo considerada um fator de risco para
| |
| − | conversão para GPAA. Há evidência de que a redução da PIO em pacientes com HO diminui a
| |
| − | progressão para a doença glaucomatosa, existindo, porém, controvérsias no que tange ao custo-efetividade do tratamento (74).
| |
| − | Os principais fatores associados à conversão para GPAA são idade, etnia negra, PIO aumentada,
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| − | exfoliação em pacientes com mais de 65 anos de idade, miopia, diabete melito, história familiar de
| |
| − | glaucoma e espessura corneana diminuída. Porém, como 90% dos pacientes com HO não desenvolvem
| |
| − | glaucoma (8,62,74,79,80), este Protocolo não preconiza o uso com essa finalidade.
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| − | Caso o paciente com HO apresente dano em campo visual ou escavação de nervo óptico
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| − | compatível com os critérios de inclusão deste Protocolo, ele deverá ser tratado.
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| − | Glaucoma de pressão normal (GPN)
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| − | O GPN é a forma em que há dano no nervo óptico ou no campo visual na ausência da PIO elevada
| |
| − | e de anormalidades oculares ou sistêmicas que possam aumentar a PIO. Para seu diagnóstico, são
| |
| − | necessários todos os seguintes critérios:
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| − | | |
| − | a) PIO média sem tratamento igual ou inferior a 21 mmHg;
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| − | | |
| − | b) ângulo aberto à gonioscopia sem achados patológicos;
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| − | | |
| − | c) dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana;
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| − | | |
| − | d) campo visual compatível com o dano ao nervo óptico; e
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| − | e) ausência de causa secundária para elevação da PIO.
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| − | Este Protocolo preconiza o tratamento de pacientes com GPN, desde que preenchidos os critérios
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| − | de inclusão.
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| − | == 7 TRATAMENTO ==
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| − | O objetivo primário do tratamento de glaucoma é a redução da PIO. Nos últimos anos, diversos
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| − | estudos evidenciaram a eficácia dessa conduta na redução das taxas de progressão da doença.
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| − | Antes do início do tratamento, deve ser realizado exame oftalmológico completo com a
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| − | documentação do nervo óptico com retinografia binocular colorida, campimetria visual, paquimetria,
| |
| − | avaliação do fundo de olho e medição da PIO basal, sendo recomendadas as aferições em dias diferentes e
| |
| − | considerada a de maior valor. Os pacientes devem repetir a medição da PIO quatro semanas após o início
| |
| − | ou a mdificação do tratamento. Nesse mesmo período, é necessária a escolha da PIOalvo para o paciente,
| |
| − | definida como uma PIO na qual não há progressão documentada da doença.
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| − | | |
| − | Seu valor inicial geralmente é 25%-30% inferior ao da PIO basal, porém, dependendo de alguns fatores, pode ser diferente:
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| − | | |
| − | - PIO basal: quanto menor a PIO pré-tratamento, menor a PIO alvo;
| |
| − | | |
| − | - gravidade da doença: quanto maior o dano glaucomatoso pré-tratamento, menor a PIO alvo;
| |
| − | | |
| − | - taxa de progressão: quanto maior a progressão, menor a PIO alvo;
| |
| − | - idade e expectativa de vida: quanto mais jovem o paciente, menor a PIO alvo; | |
| − | | |
| − | - presença de outros fatores agravantes (exfoliação, hemorragias de disco): quanto maior o número
| |
| − | de fatores que pioram o prognóstico da doença, menor a PIO alvo (10,94-96).
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| − | | |
| − | | |
| − | O efeito hipotensor ocular e o possível efeito adverso do fármaco escolhido devem ser avaliados
| |
| − | em curto prazo, em média quatro semanas após o início do uso (8,74,79,80,147).
| |
| − | Na maior parte dos estudos, a intervenção não se restringe aos medicamentos tópicos, tendo sido
| |
| − | empregados procedimentos cirúrgicos e a laser. Entretanto, este Protocolo restringe-se a estabelecer as
| |
| − | condutas medicamentosas.
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| − | | |
| − | Os fármacos mais usados na redução da PIO são, em sua maioria, tópicos, na forma de colírio, e
| |
| − | podem ser classificados em cinco categorias principais: betabloqueadores, parassimpaticomiméticos,
| |
| − | agonistas alfa-adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica e análogos das prostaglandinas e
| |
| − | prostamidas.
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| − | | |
| − | | |
| − | Betabloqueadores
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| − | | |
| − | | |
| − | Os betabloqueadores tópicos são um dos principais medicamentos no tratamento do glaucoma. Seu
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| − | mecanismo de ação baseia-se na redução da produção do humor aquoso por meio da atuação nos
| |
| − | processos ciliares, na perfusão capilar e na inibição da produção de monofosfato cíclico de adenosina
| |
| − | (AMPc) estimulada pelas catecolaminas (7).
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| − | | |
| − | Os betabloqueadores não seletivos (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, pindolol)
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| − | reduzem a PIO em média em 25%, ao passo que os beta-1 seletivos (betaxolol, metoprolol) possuem ação
| |
| − | hipotensora reduzida (10,145). Os betabloqueadores não seletivos são preferíveis, pois são mais efetivos.
| |
| − | O timolol é o mais estudado, apresentando mais forte evidência da eficácia hipotensora entre os
| |
| − | betabloqueadores não seletivos. Os levobunolol e metipranolol estão disponíveis comercialmente, porém
| |
| − | são de custo mais elevado e evidência de eficácia hipotensora mais restrita. O carteolol não está
| |
| − | disponível no Brasil (79).
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| − | | |
| − | O maleato de timolol, um antagonista beta-1 e beta-2 adrenérgico, é a primeira escolha de
| |
| − | tratamento em diversos países. Diversos estudos confirmaram a eficácia da monoterapia nos pacientes
| |
| − | glaucomatosos.
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| − | | |
| − | Com o tratamento contínuo, a resposta ao medicamento, em muitos pacientes, pode decrescer por
| |
| − | meio de dois fenômenos distintos. O escape em curto prazo ocorre em pacientes que obtiveram
| |
| − | diminuição importante da PIO após o início do medicamento. Transcorridos alguns dias de uso, há
| |
| − | elevação da PIO, que se mantém em platô. Dessa forma, convém aguardar um mês para determinar se o
| |
| − | paciente responde ao medicamento. O escape em longo prazo ocorre entre três meses e um ano após a
| |
| − | introdução de timolol. A interrupção temporária e a reintrodução do medicamento podem, em alguns
| |
| − | casos, fazer a eficácia hipotensora ser retomada (7,148-153).
| |
| − | O maleato de timolol é comumente agregado a outras classes de medicamentos a fim de retardar a
| |
| − | progressão do glaucoma. Em associação aos inibidores da anidrase carbônica, aos agonistas alfa-adrenérgicos e às prostaglandinas e prostamidas, o maleato de timolol tem efeito aditivo hipotensor,
| |
| − | podendo ser associado a qualquer classe de medicamentos, com eficácia comprovada em diferentes
| |
| − | estudos (7,146,148-158).
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| − | | |
| − | Parassimpaticomiméticos
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| − | | |
| − | Os parassimpaticomiméticos, também chamados de mióticos ou colinérgicos, foram os primeiros a
| |
| − | ser utilizados no tratamento do glaucoma. O principal representante da classe é a pilocarpina. Seu
| |
| − | mecanismo de ação hipotensora baseia-se no aumento do escoamento do humor aquoso por contração da
| |
| − | musculatura ciliar e deslocamento do esporão escleral, aumentando os espaços de drenagem
| |
| − | intertrabeculares. A pilocarpina reduz o escoamento uveoescleral, podendo aumentar a PIO em olhos
| |
| − | dependentes dessa via para drenagem do humor aquoso. Após a instilação, a concentração máxima no
| |
| − | humor aquoso é atingida em 20 minutos, com redução média de 20% na PIO. A pilocarpina apresenta
| |
| − | efeito hipotensor; entretanto, o alto índice de efeitos adversos limita a sua indicação (7,159).
| |
| − | | |
| − | Agonistas alfa-adrenérgicos
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| − | | |
| − | Os agonistas alfa-adrenérgicos são utilizados no tratamento do glaucoma há várias décadas. A
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| − | brimonidina, que apresenta seletividade para os receptores alfa-2, praticamente substituiu os fármacos não
| |
| − | seletivos. Essa seletividade proporciona menos efeitos adversos relacionados aos medicamentos mais
| |
| − | antigos. O estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos está associado a menor produção do humor aquoso
| |
| − | por vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo do corpo ciliar. Os alfa-agonistas reduzem a PIO tanto
| |
| − | pela diminuição da produção de humor aquoso quanto pelo aumento da drenagem pela via uveoescleral
| |
| − | (7,159,160).
| |
| − | A brimonidina é um agente efetivo no tratamento crônico do glaucoma. Para a obtenção do
| |
| − | máximo efeito hipotensor ocular, recomenda-se sua utilização três vezes ao dia. Quando comparada aos
| |
| − | demais medicamentos utilizados no tratamento do glaucoma, apresenta efeito hipotensor médio inferior
| |
| − | às prostaglandinas, ao maleato de timolol e aos inibidores da anidrase carbônica. Seu uso está
| |
| − | principalmente indicado após procedimentos em que há aumento súbito da PIO, como a iridotomia a
| |
| − | laser. Pode ser associada a qualquer classe de medicamentos tópicos, com efeito aditivo hipotensor,
| |
| − | conforme orientações de tratamento deste Protocolo (146,149-153,156,161-170).
| |
| − | Além da redução da PIO, a brimonidina apresenta possível efeito neuroprotetor por meio da
| |
| − | redução de perda das células ganglionares. Entretanto, ainda não há evidências que justifiquem seu uso
| |
| − | com esse propósito (171).
| |
| − | | |
| − | Inibidores da anidrase carbônica
| |
| − | | |
| − | Os inibidores da anidrase carbônica são divididos em sistêmicos e tópicos e são utilizados para o
| |
| − | tratamento do glaucoma desde a década de 1950, com o advento da acetazolamida. Posteriormente, foram
| |
| − | pesquisadas formas tópicas do medicamento, lançadas no mercado mundial na década de 1990. A
| |
| − | produção ativa de humor aquoso depende, em parte, da ação de enzimas que causam hidratação de
| |
| − | dióxido de carbono, resultando em bicarbonato. Esse processo é dependente da enzima anidrase
| |
| − | carbônica, presente nas células não pigmentadas do epitélio ciliar, o qual participa da formação do humor
| |
| − | aquoso. Sua inibição está associada à redução da produção do humor aquoso e consequente diminuição da
| |
| − | PIO (7).
| |
| − | A acetazolamida, medicamento de administração sistêmica, foi lançada como hipotensora ocular
| |
| − | em 1954. Seu papel principal reside nas situações de emergência, quando a PIO está demasiadamente
| |
| − | aumentada, tendo efeito mais rápido e efetivo (7). Os inibidores da anidrase carbônica tópicos são a
| |
| − | dorzolamida e a brinzolamida.
| |
| − | A dorzolamida a 2% é recomendada na posologia de três vezes ao dia. A fim de aumentar a adesão
| |
| − | ao tratamento, costuma ser prescrita na dose de duas vezes diárias. Reduz a PIO entre 14,7%-27% após 2
| |
| − | horas e entre 12,9%-17,5% após 8 horas. Em 24 horas, há redução média de 18%-22%. Apresenta
| |
| − | eficácia semelhante à do maleato de timolol a 0,5%, inferior à das prostaglandinas e superior à dos alfa-agonistas. Estudos mostraram que, quando administrada duas vezes ao dia, apresenta efeito aditivo na
| |
| − | redução da PIO em pacientes usuários de timolol. A combinação fixa de timolol a 0,5% e dorzolamida a
| |
| − | 2% está disponível comercialmente, com vários estudos demonstrando equivalência ao uso isolado dos
| |
| − | fármacos e efeito hipotensor semelhante ao da monoterapia com prostaglandina (7,146,150,153-157,162-
| |
| − | 164).
| |
| − | A brinzolamida a 1% apresenta eficácia semelhante à da dorzolamida. Em estudo comparativo
| |
| − | entre os dois medicamentos, administrados três vezes ao dia, a média de redução da PIO foi de 20,1%
| |
| − | para ambos (7,172).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Análogos das prostaglandinas e prostamidas
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Os análogos das prostaglandinas e, posteriormente, as prostamidas são os medicamentos mais
| |
| − | recentes para o tratamento clínico do glaucoma. São derivados da prostaglandina F2alfa. Atuam
| |
| − | aumentando a atividade das metaloproteinases, o que leva a alterações na matriz extracelular, permitindo,
| |
| − | assim, maior escoamento do humor aquoso através da via uveoescleral (7). Os principais representantes
| |
| − | dessa classe são latanoprosta, travoprosta e tafluprosta, análogos das prostaglandinas, e bimatoprosta,
| |
| − | representante das prostamidas (173-175).
| |
| − | | |
| − | Essa classe de medicamentos é a de maior efeito hipotensor no tratamento dos doentes de
| |
| − | glaucoma. É utilizada em dose única noturna, pois a maioria dos estudos demonstra superioridade em
| |
| − | relação à dose única matinal. Quando associados a maleato de timolol, são utilizadas igualmente em dose
| |
| − | única noturna, com efeito semelhante ao do uso isolado de ambos os medicamentos. Podem ser
| |
| − | associados a qualquer classe de medicamentos, otimizando o controle pressórico no paciente
| |
| − | glaucomatoso dada sua significativa eficácia.
| |
| − | | |
| − | A latanoprosta a 0,005% foi a primeira prostaglandina de uso clínico para tratamento do glaucoma.
| |
| − | É utilizada em dose única noturna, diminuindo a PIO média em torno de 30%. Paralelamente à sua
| |
| − | eficácia no tratamento de hipertensos oculares e de glaucomatosos, foi também analisada em pacientes
| |
| − | pediátricos e em doentes de glaucomas primários de ângulo fechado, com resultados positivos em ambos
| |
| − | os grupos. Apresenta eficácia hipotensora semelhante à da combinação de dorzolamida e timolol (173).
| |
| − | | |
| − | A travoprosta a 0,004% é similar à latanoprosta, com alguns estudos sugerindo maior eficácia da
| |
| − | primeira na redução da PIO em indivíduos de pele preta, quando comparados com os de pele branca. A
| |
| − | bimatoprosta a 0,03% é similar à latanoprosta, causando maior hiperemia conjuntival e menor incidência
| |
| − | de cefaleia e pigmentação iriana (148,154,155,157,158,162-164,169,176-189).
| |
| − | | |
| − | A tafluprosta é inferior às demais prostaglandinas já incluídas no PCDT (bimatoprosta,
| |
| − | latanoprosta e travoprosta) e semelhante ao timolol (190).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | O tratamento do glaucoma comumente exige a associação de medicamentos, que possuem efeito
| |
| − | aditivo no impedimento da progressão da doença (8,58,74,79,80,145,146,148-157,161-166,181). No
| |
| − | entanto, o uso das apresentações em associações em doses fixas de colírios não estão previstos no
| |
| − | PCDT por não existirem evidências que englobem análise adequada de custo-efetividade.
| |
| − | | |
| − | Após a confirmação diagnóstica, a definição do tratamento deverá observar os critérios de
| |
| − | gravidade da doença.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Critérios de gravidade menores (8,74,79,80):
| |
| − | | |
| − | - PIO de 21-26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso;
| |
| − | | |
| − | - alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do disco
| |
| − | óptico entre 0,5-0,8; e
| |
| − | | |
| − | - alteração no campo visual compatível com glaucoma sem comprometimento dos 10 graus
| |
| − | centrais em nenhum dos olhos.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Critérios de gravidade maiores (8,74,79,80):
| |
| − | | |
| − | | |
| − | - PIO acima de 26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso;
| |
| − | | |
| − | - cegueira por dano glaucomatoso em um olho;
| |
| − | | |
| − | - alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do disco
| |
| − | óptico acima de 0,8; e
| |
| − | | |
| − | - comprometimento em três ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais em um dos olhos.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | Como resposta ao tratamento medicamentoso, devem ser considerados a PIO alvo, pressão na qual
| |
| − | não há progressão documentada do glaucoma, ou seja, não há aumento nem da escavação do nervo óptico
| |
| − | nem de dano no campo visual; falha primária, redução da PIO inferior a 10% com o uso do hipotensor
| |
| − | ocular após 4 semanas do início do tratamento; e falha terapêutica, redução da PIO superior a 10% com
| |
| − | impossibilidade de atingir a PIO alvo com o uso do hipotensor ocular após 4 semanas do início do
| |
| − | tratamento ou progressão documentada mesmo atingindo a PIO alvo inicial.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | O tratamento deve seguir o seguinte esquema:
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Para monoterapia com timolol:
| |
| − | | |
| − | - pacientes com dois ou mais critérios de gravidade menores (conforme item 3. Diagnóstico); ou
| |
| − | | |
| − | - pacientes com um critério de gravidade menor e um critério de gravidade maior (conforme item
| |
| − | 3. Diagnóstico).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Para monoterapia com dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina (medicamentos de
| |
| − | segunda linha):
| |
| − | | |
| − | - falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol.
| |
| − | Para monoterapia com prostaglandina (ou latanoprosta ou bimatoprosta ou travoprosta):
| |
| − | | |
| − | - dois ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores;
| |
| − | | |
| − | - falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de segunda linha (ou
| |
| − | dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina); ou
| |
| − | | |
| − | - falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida
| |
| − | ou brimonidina).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Para uso da associação de timolol e medicamento de segunda linha (dorzolamida ou
| |
| − | brinzolamida ou brimonidina):
| |
| − | | |
| − | - falha terapêutica do timolol;
| |
| − | | |
| − | - falha primária com o uso de prostaglandina.
| |
| − | Para uso da associação de timolol e prostaglandina (latanoprosta ou bimatoprosta ou
| |
| − | travoprosta):
| |
| − | | |
| − | - falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Para uso da associação de medicamentos de segunda linha e prostaglandina:
| |
| − | | |
| − | | |
| − | - falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha.
| |
| − | Deve ser evitada a associação de dois medicamentos de segunda linha, independentemente do tipo
| |
| − | de falha, substituindo-se a associação por monoterapia com prostaglandina. Caso o paciente tenha
| |
| − | contraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar timolol com um ou mais
| |
| − | medicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes. Se não for atingida a PIO alvo, deve-se
| |
| − | considerar a intervenção cirúrgica. É possível a associação de dois ou mais fármacos, podendo o paciente
| |
| − | utilizar as quatro classes disponíveis. Para tanto, deve-se seguir a sequência preconizada e observar a
| |
| − | possibilidade de cirurgia.
| |
| − | | |
| − | Pacientes com PIO elevada que aguardam a aplicação de laser ou intervenção cirúrgica podem
| |
| − | utilizar medicamentos adjuvantes, pela via oral, como acetazolamida, associada aos esquemas acima
| |
| − | preconizados. O agente hiperosmótico manitol poderá ser utilizado, em âmbito hospitalar, em pacientes
| |
| − | com PIO elevada (por exemplo, glaucoma de fechamento angular), pois é muito efetivo e reduz
| |
| − | rapidamente a PIO. Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, da
| |
| − | mesma forma que a acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização de
| |
| − | procedimentos. Nos casos em que houver falha terapêutica com os medicamentos disponíveis, deve ser
| |
| − | discutida a possibilidade de intervenção cirúrgica.
| |
| − | | |
| − | Pacientes que já estão em tratamento e estão incluídos neste Protocolo devem seguir o esquema de
| |
| − | tratamento proposto. Caso a doença esteja controlada (PIO alvo), o médico prescritor deve justificar o uso
| |
| − | do medicamento de modo que o paciente tenha passado pelas etapas previstas no Protocolo. Caso a
| |
| − | doença não esteja controlada, o paciente deve iniciar o esquema da mesma forma que um paciente que
| |
| − | não iniciou o uso de hipotensores.
| |
| − | | |
| − | == 7.1 FÁRMACOS ==
| |
| − | | |
| − | • Timolol: solução oftálmica a 0,5%.
| |
| − | | |
| − | • Dorzolamida: solução oftálmica a 2%.
| |
| − | | |
| − | • Brinzolamida: suspensão oftálmica a 1%.
| |
| − | | |
| − | • Brimonidina: solução oftálmica a 0,2%.
| |
| − | | |
| − | • Latanoprosta: solução oftálmica a 0,005%.
| |
| − | | |
| − | • Travoprosta: solução oftálmica a 0,004%.
| |
| − | | |
| − | • Bimatoprosta: solução oftálmica a 0,03%.
| |
| − | | |
| − | • Pilocarpina: solução oftálmica a 2%.
| |
| − | | |
| − | • Acetazolamida: comprimido de 250 mg.
| |
| − | | |
| − | • Manitol: solução intravenosa a 20%.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | == 7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO ==
| |
| | | | |
| − | • Timolol: 1 gota no olho, 2 vezes ao dia.
| + | PORTARIA SCTIE/MS Nº 51, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020 Torna pública a decisão de ampliar o uso do exame de Tomografia de Coerência Óptica para confirmação diagnóstica de glaucoma, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. |
| − | | |
| − | • Dorzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1 gota,
| |
| − | 2 vezes ao dia.
| |
| − | | |
| − | • Brinzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1
| |
| − | gota, 2 vezes ao dia.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | • Brimonidina a 0,2%: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada,
| |
| − | 1 gota, 2 vezes ao dia.
| |
| − | | |
| − | • Latanoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
| |
| − | | |
| − | • Travoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
| |
| − | | |
| − | • Bimatoprosta a 0,03%: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
| |
| − | | |
| − | • Pilocarpina: 1 gota no olho de 6 em 6 horas.
| |
| − | | |
| − | • Acetazolamida: 1 comprimido VO de até 6 em 6 horas.
| |
| − | | |
| − | • Manitol: 1,5-2 g/kg de peso por via intravenosa de 8 em 8 horas.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | == 7.3 TEMPO DE TRATAMENTO ==
| |
| − | | |
| − | Como o glaucoma é uma doença incurável, o tratamento é contínuo, sem duração pré-determinada,
| |
| − | o que exige um adequado acompanhamento oftalmológico. Quando o tratamento clínico é ineficaz,
| |
| − | intolerável ou não conta com a adesão do paciente, a cirurgia antiglaucomatosa deve ser considerada para
| |
| − | fins de controle da doença. Pode ser retirado algum hipotensor, caso seja obtido controle pressórico e
| |
| − | estabelecida ausência de progressão da doença, ou seja, quando o dano ao nervo óptico consegue ser
| |
| − | mantido e o campo visual permanece; porém, constatada a progressão da doença, o tratamento
| |
| − | medicamentoso deve ser retomado (8,13,74,79,80).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | == 7.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS ==
| |
| − | | |
| − | Espera-se que, com o início da terapia hipotensora, os pacientes obtenham diminuição da PIO até
| |
| − | atingirem a PIO alvo.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | == 8 MONITORIZAÇÃO ==
| |
| − | | |
| − | A monitorização do paciente é fundamental para o controle da doença. Como o glaucoma é uma
| |
| − | afecção crônica, assintomática e com necessidade de uso de múltiplos medicamentos, a relação médico-paciente tem uma importância fundamental (8,74,79,80).
| |
| − | | |
| − | Recomendam-se os seguintes critérios para o acompanhamento (8):
| |
| − | | |
| − | | |
| − | A avaliação consta do exame do paciente, da documentação do nervo óptico (preferencialmente
| |
| − | com retinografia binocular colorida) e da campimetria visual. Pacientes com glaucoma avançado podem
| |
| − | necessitar de avaliações mais frequentes. Os intervalos propostos para o acompanhamento correspondem
| |
| − | ao tempo máximo preconizado entre as consultas oftalmológicas (8,79).
| |
| − | | |
| − | Timolol
| |
| − | | |
| − | Os efeitos adversos são divididos em oculares e sistêmicos. A toxicidade ocular manifesta-se por
| |
| − | ceratopatia punctata, hipoestesia corneana, reações alérgicas e erosões corneanas recorrentes. A
| |
| − | toxicidade sistêmica é mais frequente que a ocular. Com relação ao sistema cardiovascular, já foram
| |
| − | descritos episódios de bradicardia, arritmia, infarto e síncope, todos relacionados à diminuição da
| |
| − | contratilidade miocárdica pelo bloqueio dos receptores beta-1. Os efeitos respiratórios, como espasmos
| |
| − | brônquicos e obstrução das vias respiratórias, estão relacionados à inibição dos receptores beta-2, que
| |
| − | ocasiona contração da musculatura brônquica lisa. Os efeitos no sistema nervoso central também podem
| |
| − | ocorrer, tendo sido citadas depressão, ansiedade, alucinações e sonolência. Efeitos diversos como
| |
| − | alterações dermatológicas (alopecia e erupções maculopapulares) e gastrointestinais (náusea e vômitos)
| |
| − | também são relatados (7).
| |
| − | | |
| − | As contraindicações ao uso dos betabloqueadores são hipersensibilidade ou intolerância aos
| |
| − | medicamentos, história de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva grave, além de bradicardia
| |
| − | sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, choque cardiogênico e propensão a
| |
| − | insuficiência cardíaca (7).
| |
| − | | |
| − | Pilocarpina
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Os efeitos adversos oculares com o uso de pilocarpina são comuns e podem interferir na qualidade
| |
| − | de vida do paciente e na adesão ao tratamento. Espasmo no músculo ciliar pode ocasionar cefaleia frontal,
| |
| − | que usualmente é autolimitada. Miose é um dos efeitos mais marcantes, podendo levar à formação de
| |
| − | sinéquias posteriores e, raramente, à oclusão pupilar. A miopia é induzida pela acomodação por
| |
| − | deslocamento anterior do cristalino, geralmente em jovens fácicos. Foi relatado um efeito cataratogênico
| |
| − | com o uso desse medicamento, além de descolamento de retina causado por tração vitreorretiniana. Cistos
| |
| − | pigmentados de íris, buraco macular e toxicidade corneana também são efeitos adversos descritos. As
| |
| − | reações adversas sistêmicas são raras, representadas pelo efeito muscarínico do fármaco em diferentes
| |
| − | sistemas (7,159).
| |
| − | A pilocarpina é contraindicada para pacientes hipersensíveis ou intolerantes e para pacientes com
| |
| − | uveítes anteriores ativas, rubeosis iridis, bloqueio pupilar, glaucoma congênito e doença pulmonar
| |
| − | avançada (7,159).
| |
| − | | |
| − | Brimonidina
| |
| − | | |
| − | Os efeitos adversos mais comuns são alergia ocular, folículos conjuntivais e edema palpebral, os
| |
| − | quais podem se manifestar até 18 meses após o início da terapia. Casos de uveíte anterior granulomatosa
| |
| − | também foram descritos na literatura. Os efeitos sistêmicos incluem xerostomia, fadiga, sedação,
| |
| − | sonolência e cefaleia, mais comuns nos extremos de idade. Por atravessar a barreira hematoencefálica e
| |
| − | poder causar depressão pronunciada do sistema nervoso central, a brimonidina deve ser evitada em
| |
| − | crianças com menos de 12 anos (7,160).
| |
| − | Está contraindicada para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância ao tartarato de
| |
| − | brimonidina ou a qualquer um dos componentes da fórmula, bem como para pacientes em tratamento com
| |
| − | fármacos inibidores da monoamino oxidase (MAO) (7,160).
| |
| − | | |
| − | Brinzolamida e dorzolamida
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Os inibidores da anidrase carbônica tópicos costumam causar poucas reações adversas oculares,
| |
| − | sendo a principal a blefaroconjuntivite alérgica. Sensação de gosto amargo, visão turva, dermatite
| |
| − | periorbitária e reações de hipersensibilidade também foram descritas. Em pacientes com glaucoma
| |
| − | primário ou hipertensão ocular, a espessura média corneana aumentou após o uso de dorzolamida, porém
| |
| − | sem significância clínica. Em pacientes com córnea gutata, o uso de dorzolamida por pequeno período de
| |
| − | tempo foi associado a um aumento estatisticamente significativo na espessura central corneana. Portanto,
| |
| − | os inibidores da anidrase carbônica tópicos devem ser utilizados com cautela em pacientes com disfunção
| |
| − | endotelial corneana (7,160).
| |
| − | Esses medicamentos estão contraindicados para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância.
| |
| − | Não é recomendado o uso concomitante de inibidores da anidrase carbônica tópicos com a administração
| |
| − | por via oral.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Bimatoprosta, travoprosta e latanoprosta
| |
| − | | |
| − | Os principais efeitos relatados do uso dessa classe de medicamentos estão relacionados a efeitos
| |
| − | locais (oculares e perioculares). Hiperemia ocular é a manifestação mais comum, sendo sua prevalência
| |
| − | semelhante entre os análogos das prostaglandinas. É mais frequente nas prostamidas, possivelmente
| |
| − | devido à afinidade aumentada aos receptores EP1 (hiperemia inflamatória), assim como pela maior
| |
| − | concentração em relação aos demais medicamentos. Outros efeitos relatados são aumento da pigmentação
| |
| − | iriana e periocular e do crescimento dos cílios. O estímulo da melanogênese é mais frequente com alguns
| |
| − | dos medicamentos da classe e resulta em problemas mais estéticos do que desconfortáveis ou
| |
| − | incapacitantes. Embora o aumento da pigmentação iriana seja permanente, o aumento da pigmentação
| |
| − | periocular e o crescimento dos cílios revertem após a suspensão do medicamento. A principal
| |
| − | preocupação quanto à toxicidade corneana, em olhos tratados com análogos de prostaglandina, relaciona-se aos pacientes com história de ceratite por herpes simples. Há relatos de casos em que houve reativação
| |
| − | após o uso de latanoprosta e bimatoprosta. Portanto, é aconselhável iniciar tratamento hipotensor de outra
| |
| − | classe nesses pacientes. Epiteliopatia dendrítica e erosões do epitélio corneano, e sinais de toxicidade
| |
| − | também foram descritos. Efeitos inflamatórios intraoculares também foram referidos: raros casos de
| |
| − | uveíte anterior, responsivos à terapia esteroide, além de edema macular cistoide. Portanto, recomenda-se
| |
| − | precaução em relação aos pacientes com glaucoma uveítico e àqueles com fatores de risco para a doença
| |
| − | inflamatória retiniana. Os efeitos adversos sistêmicos são praticamente inexistentes. Apesar disso, os
| |
| − | medicamentos devem ser evitados em mulheres férteis que não usam contraceptivos ou em gestantes, pois
| |
| − | não se sabe seu efeito na musculatura lisa uterina. Embora as concentrações plasmáticas sejam baixas, a
| |
| − | possibilidade teórica de aborto não pode ser descartada. Esses medicamentos estão contraindicados para
| |
| − | pacientes que apresentarem hipersensibilidade, contraindicação ou intolerância aos componentes da
| |
| − | fórmula (7,159,160).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | == 9 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR ==
| |
| − | | |
| − | Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e
| |
| − | a monitorização do tratamento, a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação
| |
| − | de uso e do acompanhamento pós-tratamento. O diagnóstico, a indicação terapêutica, a prescrição de
| |
| − | medicamento(s) e o acompanhamento devem ser realizados exclusivamente por médicos oftalmologistas.
| |
| − | Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual
| |
| − | componente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.
| |
| − | Quanto ao fornecimento dos colírios, o estabelecimento de saúde pode estar credenciado em uma
| |
| − | das modalidades de habilitação em oftalmologia no SUS: sob o código 0506 - tratamento do glaucoma
| |
| − | com medicamentos no âmbito da Política Nacional de Atenção Oftalmológica, no qual é o
| |
| − | estabelecimento o responsável pelo fornecimento, ou sob o código 0508 - tratamento do glaucoma com
| |
| − | medicamentos, cujo fornecimento se dá pelas secretarias estaduais de saúde, no âmbito do Componente
| |
| − | Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | == 10 REFERÊNCIAS ==
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 1. Van Buskirk EM, Cioffi GA. Glaucomatous optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):447-52.
| |
| − | | |
| − | 2. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide.Br J Ophthalmol. 1996;80(5):389-93.
| |
| − | | |
| − | 3. Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bull World Health
| |
| − | Organ. 1995;73(1):115-21.
| |
| − | | |
| − | 4. Coral-Ghanem C. Levantamento de casos de glaucoma em Joinville - Santa Catarina, 1984. Arq Bras
| |
| − | Oftalmol. 1989;52:40-3.
| |
| − | | |
| − | 5. Medina NH, Barros OMd, Muñoz EdH, Magdaleno RL, Barros AJDd, Ramos LR. Morbidade ocular
| |
| − | em idosos da cidade de São Paulo - SP, Brasil. Arq Bras Oftalmol. 1993;56(5):276-78.
| |
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| − | Ophthalmol. 2011; 151(1):93-9 e4.
| |
| | | | |
| − | 152. Loon SC, Liew G, Fung A, Reid SE, Craig JC. Meta-analysis of randomized controlled trials
| + | Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS. |
| − | comparing timolol with brimonidine in the treatment of glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2008;
| |
| − | 36(3):281-9.
| |
| | | | |
| − | 153. Cheng JW, Li Y, Wei RL. Systematic review of intraocular pressure-lowering effects of adjunctive
| + | == O Relatório de Recomendação da CONITEC == |
| − | medications added to latanoprost. Ophthalmic Res. 2009; 42(2):99-105.
| |
| | | | |
| − | 154. Bron AM, Emmerich KH. Latanoprost versus combined timolol and dorzolamide. Surv Ophthalmol.
| + | O glaucoma é uma doença progressiva, assintomática até seus estágios avançados e cujas lesões são irreversíveis. Estimam-se que cerca de 11,2 milhões de pessoas serão acometidas com cegueira bilateral em 2020, o que torna o glaucoma a principal causa de cegueira irreversível no mundo atualmente. O diagnóstico do glaucoma recomendado no PCDT de glaucoma é realizado por exames que se baseiam nos resultados da avaliação estrutural (disco ótico) e funcional (campo visual), associado ao acompanhamento dos níveis de PIO. |
| − | 2002; 47 Suppl 1:S148-54.
| |
| | | | |
| − | 155. Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y. Efficacy and tolerability of latanoprost compared to
| + | O exame de Tomografia de Coerência Óptica ou “Optical Coherence Tomography” (OCT) é uma tecnologia computadorizada de imagem, importante ferramenta auxiliar na avaliação dos pacientes com glaucoma, capaz de otimizar a acurácia diagnóstica da doença, particularmente nas fases iniciais, propiciando melhor qualidade da assistência aos pacientes e menor ocorrência de diagnóstico incorreto – “overdiagnosis”, com o consequente tratamento e frequência de seguimento desnecessário para indivíduos sem glaucoma, possibilitando alocação mais apropriada/racional dos recursos públicos em saúde. |
| − | dorzolamide combined with timolol in the treatment of patients with elevated intraocular pressure: a
| |
| − | meta-analysis of randomized, controlled trials. J Ocul Pharmacol Ther. 2009; 25(1):55-64.
| |
| | | | |
| − | 156. Tanna AP, Rademaker AW, Stewart WC, Feldman RM. Meta-analysis of the efficacy and safety of
| + | Foram discutidas e consideradas pelo plenário da Conitec a necessidade de ampliação de uso do exame de OCT para esclarecimento diagnóstico de glaucoma em pacientes suspeitos de glaucoma com algumas características determinas em PCDT do Ministério da Saúde , sua acurácia e os possíveis custos de implementação da tecnologia, assim como a possibilidade de economia de recursos indiretos (menos consultas, menos tratamentos, menos complicações) para o SUS. |
| − | alpha2-adrenergic agonists, beta-adrenergic antagonists, and topical carbonic anhydrase inhibitors with
| |
| − | prostaglandin analogs. Arch Ophthalmol 2010; 128(7):825-33.
| |
| | | | |
| − | 157. Webers CA, van der Valk R, Schouten JS, Zeegers MP, Prins MH, Hendrikse F. Intraocular
| + | Os membros da Conitec presentes na 91ª reunião ordinária, no dia 08 de outubro de 2020, deliberaram por |
| − | pressure-lowering effect of adding dorzolamide or latanoprost to timolol: a meta-analysis of randomized
| + | unanimidade recomendar a ampliação de uso do exame de tomografia de coerência óptica para confirmação diagnóstica |
| − | clinical trials. Ophthalmology 2007; 114(1):40-6.
| + | de glaucoma, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o registro de |
| | + | deliberação nº 565/2020 |
| | | | |
| − | 158. Webers CA, Beckers HJ, Zeegers MP, Nuijts RM, Hendrikse F, Schouten JS. The intraocular
| + | == TRATAMENTO == |
| − | pressure-lowering effect of prostaglandin analogs combined with topical beta-blocker therapy: a
| |
| − | systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2010;117(11):2067-74 e1-6.
| |
| | | | |
| − | 159. Mello PAA, de Almeida GV, de Almeida HG. Glaucoma primário de ângulo aberto. Rio de Janeiro:
| + | O objetivo primário do tratamento de glaucoma é a redução da PIO (pressão intra ocular). |
| − | Guanabara Koogan; 2011.
| |
| | | | |
| − | 160. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. Philadelphia: Elsevier
| + | O tratamento do glaucoma no Sistema Único de Saúde (SUS) segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do glaucoma, que define as melhores práticas para diagnóstico e tratamento, incluindo medicamentos, cirurgias e a laser. O objetivo do tratamento é controlar a pressão intraocular e prevenir a progressão da doença, que pode levar à perda da visão. |
| − | Saunders; 2011.
| |
| | | | |
| − | 161. Vass C, Hirn C, Sycha T, Findl O, Bauer P, Schmetterer L. Medical interventions for primary open
| + | '''Medicamentos padronizados no SUS:''' |
| − | angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:CD003167.
| |
| | | | |
| − | 162. van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F, Prins MH. Intraocular
| + | • Timolol: solução oftálmica a 0,5%; |
| − | pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical
| |
| − | trials. Ophthalmology. 2005; 112:1177-85.
| |
| | | | |
| − | 163. van der Valk R, Webers CA, Lumley T, Hendrikse F, Prins MH, Schouten JS. A network meta-analysis combined direct and indirect comparisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in
| + | • Dorzolamida: solução oftálmica a 2%; |
| − | lowering intraocular pressure. J Clin Epidemiol. 2009; 62(12):1279-83.
| |
| | | | |
| − | 164. Stewart WC, Konstas AG, Nelson LA, Kruft B. Meta-analysis of 24-hour intraocular pressure
| + | • Brinzolamida: suspensão oftálmica a 1%; |
| − | studies evaluating the efficacy of glaucoma medicines. Ophthalmology 2008; 115(7):1117-22 e1.
| |
| | | | |
| − | 165. Cheng JW, Cai JP, Wei RL. Meta-analysis of medical intervention for normal tension
| + | • Brimonidina: solução oftálmica a 0,2%; |
| − | glaucoma.Ophthalmology. 2009; 116(7):1243-9.
| |
| | | | |
| − | 166. Hodge WG, Lachaine J, Steffensen I, Murray C, Barnes D, Foerster V, et al. The efficacy and harm
| + | • Latanoprosta: solução oftálmica a 0,005%; |
| − | of prostaglandin analogues for IOP reduction in glaucoma patients compared to dorzolamide and
| |
| − | brimonidine: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2008; 92(1):7-12.
| |
| | | | |
| − | 167. Tsai JC, Chang HW. Comparison of the effects of brimonidine 0.2% and timolol 0.5% on retinal
| + | • Travoprosta: solução oftálmica a 0,004%; |
| − | nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive patients: a prospective, unmasked study. J Ocul
| |
| − | Pharmacol Ther 2005; 21(6):475-82.
| |
| | | | |
| − | 168. Marchetti A, Magar R, An P, Nichol M. Clinical and economic impact of new trends in glaucoma
| + | • Bimatoprosta: solução oftálmica a 0,03%; |
| − | treatment. MedGenMed. 2001; 3(4):6.
| |
| | | | |
| − | 169. Einarson TR, Kulin NA, Tingey D, Iskedjian M. Meta-analysis of the effect of latanoprost and
| + | • Pilocarpina: solução oftálmica a 2%; |
| − | brimonidine on intraocular pressure in the treatment of glaucoma. Clin Ther. 2000; 22(12):1502-15.
| |
| | | | |
| − | 170. Sultan MB, Mansberger SL, Lee PP. Understanding the importance of IOP variables in glaucoma: a
| + | • Acetazolamida: comprimido de 250 mg; |
| − | systematic review. Surv Ophthalmol. 2009; 54(6):643-62.
| |
| | | | |
| − | 171. Sena DF, Ramchand K, Lindsley K. Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults. Cochrane
| + | • Manitol: solução intravenosa a 20% |
| − | Database Syst Rev. 2010;2):CD006539.
| |
| − | 172. Rouland JF, Le Pen C, Gouveia Pinto C, Berto P, Berdeaux G. Cost-minimisation study of
| |
| | | | |
| − | dorzolamide versus brinzolamide in the treatment of ocular hypertension and primary open-angle
| + | '''Tempo de tratamento''' |
| − | glaucoma: in four European countries. Pharmacoeconomics. 2003; 21(3):201-13.
| |
| | | | |
| − | 173. Li SM, Chen R, Li Y, Yang ZR, Deng QJ, Zhong Z, et al. Meta-analysis of randomized controlled
| + | Como o glaucoma é uma doença incurável, o tratamento é contínuo, sem duração pré-determinada, o que exige um adequado acompanhamento oftalmológico. Quando o tratamento clínico é ineficaz, intolerável ou não conta com a adesão do paciente, a cirurgia antiglaucomatosa deve ser considerada para |
| − | trials comparing latanoprost with timolol in the treatment of Asian populations with chronic angle-closure
| + | fins de controle da doença. Pode ser retirado algum hipotensor, caso seja obtido controle pressórico e estabelecida ausência de progressão da doença, ou seja, quando o dano ao nervo óptico consegue ser mantido e o campo visual permanece; porém, constatada a progressão da doença, o tratamento medicamentoso deve ser retomado. |
| − | glaucoma. PLoS One. 2014; 9(5):e96852.
| + | Cirurgias para tratamento do glaucoma |
| | + | O dano glaucomatoso caracteriza-se pela elevação da pressão intraocular (PIO) à níveis que se tornam danosos ao nervo ótpico. Do ponto de vista intervencional, se pode ou facilitar o escoamento do humor aquoso (muito utilizado) ou diminuir a produção de humor aquoso (pouco utilizado). |
| | | | |
| − | 174. Daka Q, Trkulja V. Efficacy and tolerability of mono-compound topical treatments for reduction of
| + | == CIRURGIAS DE GLAUCOMA NO SUS == |
| − | intraocular pressure in patients with primary open angle glaucoma or ocular hypertension: an overview of
| |
| − | reviews. Croat Med J. 2014; 55(5):468-80.
| |
| | | | |
| − | 175. Lin L, Zhao YJ, Chew PT, Sng CC, Wong HT, Yip LW, et al. Comparative efficacy and tolerability
| + | No SUS são padronizados segundo a Tabela SIGTAP, os seguintes procedimentos: |
| − | of topical prostaglandin analogues for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Ann
| |
| − | Pharmacother. 2014; 48(12):1585-93.
| |
| | | | |
| − | 176. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-analysis of
| + | 04.05.05.032-1 - TRABECULECTOMIA |
| − | randomized controlled clinical trials. J Glaucoma 2008; 17(8):667-73.
| |
| | | | |
| − | 177. Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y. Effects of travoprost in the treatment of open-angle
| + | 04.05.05.004-6 - CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA |
| − | glaucoma or ocular hypertension: A systematic review and meta-analysis. Curr Ther Res Clin Exp.
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| − | 2009;70(4):335-50.
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| − | 178. Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A. Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no
| + | 04.05.05.005-4 - CICLODIALISE |
| − | Brasil. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(6):281-6.
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| − | 179. Guedes RAP, Guedes VMP, Borges JL, Chaoubah A. Avaliação econômica das associações fixas de
| + | 04.05.05.012-7 - FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER |
| − | prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular. Rev Bras
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| − | Oftalmol. 2010; 69(4):236-40.
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| − | 180. Luu KT, Raber SR, Nickens DJ, Vicini P. A model-based meta-analysis of the effect of latanoprost
| + | 04.05.05.013-5 - IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA |
| − | chronotherapy on the circadian intraocular pressure of patients with glaucoma or ocular hypertension.
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| − | Clin Pharmacol Ther 2010; 87(4):421-5.
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| − | 181. Orme M, Collins S, Dakin H, Kelly S, Loftus J. Mixed treatment comparison and meta-regression of
| + | 04.05.05.017-8 - IRIDECTOMIA CIRURGICA |
| − | the efficacy and safety of prostaglandin analogues and comparators for primary open-angle glaucoma and
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| − | ocular hypertension. Curr Med Res Opin 2010; 26(3):511-28.
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| − | 182. Li N, Chen XM, Zhou Y, Wei ML, Yao X. Travoprost compared with other prostaglandin analogues
| + | 04.05.05.018-6 - IRIDOCICLECTOMIA |
| − | or timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension: meta-analysis of randomized
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| − | controlled trials. Clin Exp Ophthalmol 2006; 34(8):755-64.
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| − | 183. Goldberg LD, Walt J. Cost considerations in the medical management of glaucoma in the US:
| + | 04.05.05.019-4 - IRIDOTOMIA A LASER |
| − | estimated yearly costs and cost effectiveness of bimatoprost compared with other medications.
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| − | Pharmacoeconomics 2006; 24(3):251-64.
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| − | 184. Hedman K, Alm A. A pooled-data analysis of three randomized, double-masked, six-month clinical
| + | 04.05.05.020-8 - PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR |
| − | studies comparing the intraocular pressure reducing effect of latanoprost and timolol. Eur J Ophthalmol
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| − | 2000; 10(2):95-104.
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| − | 185. Zhang WY, Po AL, Dua HS, Azuara-Blanco A. Meta-analysis of randomised controlled trials
| + | == REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR == |
| − | comparing latanoprost with timolol in the treatment of patients with open angle glaucoma or ocular
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| − | hypertension. Br J Ophthalmol 2001; 85(8):983-90.
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| − | 186. Varma R, Hwang LJ, Grunden JW, Bean GW, Sultan MB. Assessing the efficacy of latanoprost vs
| + | Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. O diagnóstico, a indicação terapêutica, a prescrição de medicamento(s) e o acompanhamento devem ser realizados exclusivamente por médicos oftalmologistas. |
| − | timolol using an alternate efficacy parameter: the intervisit intraocular pressure range.Am J Ophthalmol.
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| − | 2009;148(2):221-6.
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| − | 187. Honrubia F, Garcia-Sanchez J, Polo V, de la Casa JM, Soto J. Conjunctival hyperaemia with the use
| + | Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo. |
| − | of latanoprost versus other prostaglandin analogues in patients with ocular hypertension or glaucoma: a
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| − | meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Ophthalmol. 2009; 93(3):316-21.
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| − | 188. Eyawo O, Nachega J, Lefebvre P, Meyer D, Rachlis B, Lee CW, et al. Efficacy and safety of
| + | Quanto ao fornecimento dos colírios, o estabelecimento de saúde pode estar credenciado em uma das modalidades de habilitação em oftalmologia no SUS: sob o código 0506 - tratamento do glaucoma com medicamentos no âmbito da Política Nacional de Atenção Oftalmológica, no qual é o estabelecimento o responsável pelo fornecimento, ou sob o código 0508 - tratamento do glaucoma com medicamentos, cujo fornecimento se dá pelas secretarias estaduais de saúde, no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). |
| − | prostaglandin analogues in patients with predominantly primary open-angle glaucoma or ocular
| |
| − | hypertension: a meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2009; 3:447-56.
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| − | 189. Eisenberg DL, Toris CB, Camras CB. Bimatoprost and travoprost: a review of recent studies of two
| + | == REFERÊNCIA == |
| − | new glaucoma drugs. Surv Ophthalmol. 2002;47 Suppl 1: S105-15.
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| − | 190. Quaranta L, Biagioli E, Riva I, Rulli E, Poli D, Katsanos A, et al. Prostaglandin analogs and timolol-fixed versus unfixed combinations or monotherapy for open-angle glaucoma: a systematic review and
| + | https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt1279_19_11_2013.html#:~:text=Aprova%20o%20Protocolo%20Cl%C3%ADnico%20e%20Diretrizes%20Terap%C3%AAuticas%20do%20Glaucoma. |
| − | meta-analysis. J Ocul Pharmacol Ther. 2013;29(4):382-9.
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