== DEFINIÇÕES ==
O Autismo ou Transtorno do espectro autista (TEA) é um transtorno do desenvolvimento que aparece nos três primeiros anos de vida e interfere no desenvolvimento cerebral normal das habilidades sociais e da comunicação. O transtorno do espectro autista costuma apresentar uma grande variedade de sintomas diferentes. Atualmente ainda não são conhecidas as causas desse transtorno e as pesquisas sugerem que existe uma combinação de fatores genéticos e ambientais.
Em 1980, o TEA passou a ser reconhecido como uma condição específica do neurodesenvolvimento, constando no Manual Diagnósticoe Estatístico de Doenças Mentais (DSM), criado pela Associação Americana de Psiquiatria. Desde 2000, O CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América) faz, a cada dois anos, uma estimativa daprevalência de autismo no país entre crianças de 8 anos. Inicialmente, a prevalência era estimadaem 1 para cada 150 crianças. Em 2010, esse número já era de 1 para cada 68 crianças e os dados mais recentes de 2020 estimam que 1 a cada 36 crianças de 8 anos nos Estados Unidos da América seja autista. Entretanto, essa elevação tão relevante na prevalência tem certamente como principal impulsionador o aumento dos diagnósticos de TEA.Isso ocorreu em decorrência do surgimento de melhores ferramentas para uso clínico, maior difusão de conhecimento e capacitação de profissionais de saúde e amplas campanhas para triagem ativa de TEA nas consultas de puericultura, como a realizada pela Academia Americanade Pediatria (AAP) desde 2006 e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) desde 2017. Isso permitiu uma melhor acuidade no diagnósticoprecoce, assim como o diagnóstico de casos com sintomas mais leves e com menor grau de suporte. Somado a isso, passamos por mudanças nos critérios diagnósticos, como a adoção de um termo único “Transtorno do Espectro do Autismo”, em vez de diversos diagnósticos independentes (síndrome de Asperger, transtorno invasivo do desenvolvimento, transtorno desintegrativo da infância, entre outros), a partir do DSM-5, em2013. Houve também uma mudança acerca do conhecimento da população leiga a respeito do TEA e hoje as famílias e educadores estão muitomais atentos aos sinais de alerta e mais aptos a buscar avaliações e terapias precocemente. O diagnóstico propriamente dito é estabelecido a partir dos critérios clínicos de sistemas classificatórios, dentre os quais o mais consagrado é o '''Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), 5ª edição''', que indica um conjunto de critérios para o diagnóstico do TEA, por exemplo: A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, 1. Déficits na reciprocidade socioemocional 2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social 3. Dificuldade para desenvolver, manter e compreender relacionamentos B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conformemanifestado atualmente ou por história prévia: 1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos. 2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados decomportamento verbal ou não verbal. 3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco. 4. Hiper ou hiporeatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriaisdo ambiente. C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento. D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual, acomunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
A detecção precoce do autismo é fundamental para que as intervenções possam ser realizadas, principalmente ao considerar-se que a resposta positiva ao tratamento (em termos de linguagem, desenvolvimento cognitivo e habilidades sociais) é mais significativa nos casos de intervenção mais imediata. Isso se dá em função da plasticidade cerebral, assim como das experiências precoces nos primeiros anos de vida do bebê, fundamentais para o funcionamento das conexões neuronais e para o desenvolvimento psicossocial.
O tratamento do autismo deve ter '''caráter multiprofissional e necessita da participação e do engajamento dos familiares'''. == PSICOLOGIA E AUTISMO == Na área da psicologia , a '''psicologia comportamental inclui a terapia cognitivo comportamental, o ABA e Denver'''. Na intervenção com TEA, uma das abordagens mais difundidas para a intervenção é a '''Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)'''. A TCC baseia-se na identificação de pensamentos disfuncionais, que envolvem comportamentos disfuncionais, prejudicando a vida do indivíduo. No caso de pessoas com TEA, a TCC é difundida pois apresenta resultados mais rápidos e que podem ser observados. '''O modelo DENVER de Intervenção Precoce (ESDM)''' foi desenvolvido para oferecer resposta intensiva de intervenção precoce completa a crianças com TEA, a partir da idade de detecção de risco, até 48 meses de idade. É um dos poucos métodos de intervenção precoce com eficácia cientificamente comprovada para crianças com Perturbações do Espectro do Autismo. == O MÉTODO ABA (''APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS'') == A ABA – Applied Behavior Analysis – é uma abordagem da psicologia comportamental que foi adaptada e aplicada ao ensino de crianças com autismo. Baseia-se nos princípios de reforço positivo, solicitações graduais, repetição, e as divisões das tarefas em pequenas partes, ensinadas inicialmente em separado. As técnicas da ABA visam aumentar os comportamentos adequados e reduzir aqueles que possam causar danos ou interferir no aprendizado. E tem por finalidade identificar habilidades que o autista já domina e ensinar aquelas que ele ainda não domina.Basicamente, o ABA trabalha no reforço dos comportamentos positivos. Durante o tratamento comportamental (ABA), habilidades geralmente são ensinadas em uma situação de um aluno com um professor via a apresentação de uma instrução, com uma hierarquia de ajuda, e repetição, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diversos ambientes e situações. Baseando-se em diversos passos: - Instruções iniciais e imediatas; - Garantir sucesso; - Avisos desaparecem com o tempo; - Aluno capaz de responder por conta própria; - Diminui a frustração e aumenta a motivação; Há a busca pelo ensino de habilidades necessárias para melhor independência e qualidade de vida da criança com TEA, tais como: - Comportamentos sociais, tais como contato visual e comunicação funcional; - Comportamentos acadêmicos tais como pré-requisitos para leitura, escrita e matemática; - Atividades da vida diária como higiene pessoal; - A redução de comportamentos tais como agressões, estereotipias, autolesões, agressões verbais, e fugas. A prescrição das intervenções terapêuticas é feita pela equipe multiprofissional, geralmente composta por psicólogos, fonoaudiólogos,terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, os quais devem ter expertise comprovada no método ABA. Que engloba uma diversidade de características, sendo as principais: - início do tratamento precoce (entre 3 e 4 anos de idade); - intervenção intensiva (20-40 horas semanais), objetivando o ensino e prática durante horário de vigília; - intervenção individualizada e abrangendo uma ampla gama de habilidades; - diversidade de procedimentos analíticos para desenvolver repertório adaptativo; - intervenção inicia-se em formato individual, podendo evoluir para um contexto de atividades em grupo; - os objetivos do tratamento são guiados por sequências normais de desenvolvimento; e - os pais ou cuidadores, em diferentes extensão, treinam e se tornam co-terapeutas ativos. '''A terapia ABA pode ser aplicada em diferentes configurações: em casa, na escola ou em clínicas especializadas. Geralmente, é conduzida por um terapeuta certificado, que trabalha diretamente com a criança. A família também desempenha um papel fundamental, colaborando com os terapeutas e implementando estratégias em atividades diárias.''' Conforme o Parecer Técnico Científico PTC n. 147 de 2024 https://www.pje.jus.br/e-natjus/arquivo-download.php?hash=ee416235299307c3db073d5f87bcb3a47623debd, de acordo com os resultados dos ensaios clínicos randomizados existentes até o momento benefícios e riscos do ABA estruturado para o tratamento de pessoas com TEA, quando comparado a nenhum tratamento, lista de espera, ou outras psicoterapias são incertos. Essa incerteza é devida à baixa qualidade metodológica e ao alto risco de viés destes estudos, da heterogeneidade das estratégias utilizadas para aplicação do ABA, da diversidade de desfechos e ferramentas utilizadas para mensurar os efeitos deste método, à imprecisão dos resultados numéricos apresentados e a incompletude das informações relatadas nos ensaios clínicos randomizados incluídos. '''Diante desta incerteza, é importante discutir a indicação rotineira ou não do ABA, considerando ainda outros aspectos como a heterogeneidade de sua aplicação, a capacidade instalada e a disponibilidade de profissionais capacitados no cenário de saúde pública e suplementar, a existência ou não de alternativas não farmacológicas para compor o cuidado oferecido e o desconhecimento sobre os efeitos clínicos do método também no longo prazo.'''
== SERVIÇOS DE ATENDIMENTOS NO SUS ==
Os agendamentos das avaliações em pessoas com TEA são realizados via Unidade Básica de Saúde A Linha de referência Cuidado do município, conforme o endereço residencial da parte autora, iniciam as avaliações com a equipe de saúde da própria UBS e a seguir são realizados os encaminhamentos das terapias de reabilitação necessárias a cada caso, TEA na Criança desenvolvida pelo Sistema de Regulação (SISREG) do Sistema Único de Saúde (SUS). '''Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)''' Os CAPS são dispositivos da atenção à saúde mental previstos no SUS através da Portaria 336, de 19/02/2002 <ref>[Ministério da Saúde, PORTARIA Nº 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002: Estabelece os Centros é composta por diferentes níveis de Atenção Psicossociais]</ref>.Os CAPS e os CAPS-i (Serviço de atenção psicossocial para atendimentos a crianças e adolescentes), podem ser constituídos do tipo I e do tipo II, dependendo da população de abrangência. As características básicas dos CAPS-i assistência sãoeles: ''a - constituir-se em serviço ambulatorial unidade de atenção diária destinado a crianças e adolescentes com transtornos mentais; b - possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencialprimária, definido na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)atenção especializada, unidade de acordo com a determinação do gestor local; c - responsabilizar-sepronto atendimento, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental de crianças e adolescentes no âmbito do seu território; d - coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades serviço de atendimento psiquiátrico a crianças móvel (SAMU) e adolescentes no âmbito do seu território e - supervisionar e capacitar as equipes de unidade hospitalar. A atenção básicaespecializada é realizada pelo CAPS, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencialCAPSi, na atenção à infância e adolescência; f - realizarCER, unidade ambulatorial e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área de saúde mental (entidades do 3º setor...);
g A Portaria do Ministério da Saúde (MS) 793/2012 instituiu, no âmbito do SUS, a rede de cuidados à pessoa com deficiência, sendo financiamento definido pela Portaria MS no. 835/2012 <ref>[PORTARIA MS/GM no. 793, de 24/04/2012 - funcionar Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de 8:00 às 18:00 horasSaúde]</ref>; <ref>[PORTARIA MS/GM no. 835, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis de 25/04/2012 - Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Atenção Especializada da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione até às 21:00 horasRede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.]</ref>.''
<span style="color:blue">'''Atendimento em Santa Catarina:'''</span>
Ainda conforme A Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência (RCPD), com relação a Portariaatenção especializada, dispõe componentes de atendimento de pessoas com deficiência intelectual e Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), tanto na modalidade única, a assistência prestada ao paciente no CAPS i II inclui as seguintes atividades:quanto serviços nos Centros Especializados em Reabilitação (CER).
''a - atendimento individual 'Atualmente há 143 Serviços de Modalidade Única (medicamentosoSMU) contratualizados no Estado com o município sede do Serviço – adesão à RCPD, psicoterápicosob gestão municipal conforme a Deliberação 108/CIB/2024, de orientaçãosendo 136 deles APAEs, entre outros);3 AMAs e outras 4 congêneres.'''
b - atendimento Em 2024 foram aprovadas as Diretrizes para aos Serviços de Reabilitação em Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista na Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência em Santa Catarina, descrito na Deliberação 109/CIB/2024, conforme Instrutivo do Ministério da Saúde,revisado em grupos (psicoterapiaagosto de 2020, grupo operativoNotas Técnicas CGSPD/SAES/MS Nº 14, atividades 15 e 16 de suporte social2024, entre outros);e Nº 2, 3 e 4 de 2025.
c '''Neste momento, O Estado disponibiliza 6 instituições do tipo CER - atendimento Centros Especializados em oficinas terapêuticas executadas por profissional Reabilitação que atendem duas até quatro modalidades de nível superior ou nível médio;deficiência, sendo que todos contemplam atendimentos à Reabilitação Intelectual.'''
d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento à família; f - atividades comunitárias enfocando a integração da criança e do adolescente na família, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de inserção social; g - desenvolvimento de ações inter-setoriais, principalmente com as áreas de assistência social, educação e justiça; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) receberão uma refeição diária, os assistidos em dois turnos (08 horas) receberão São cinco atendendo duas refeições diárias;'' Prevê ainda, para o atendimento modalidades de 15 reabilitação (quinzeCER II) crianças – física e/ou adolescentes por turnointelectual, tendo como limite máximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dianas regiões da Grande Florianópolis, que os recursos humanos serão compostos por: ''a - 01 (um) médico psiquiatraSerra, ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental; b - 01 (um) enfermeiro. c - 04 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogoCarbonífera, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; d - 05 (cinco) profissionais de nível médio: técnico Médio Vale do Itajaí e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativoFoz do Rio Itajaí, técnico educacional e artesão''. '''CERs e o Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)''' A Portaria do Ministério da Saúde (MS) no. 793/2012 instituiuum CER III, no no âmbito do SUS, a rede de cuidados à pessoa que atende pacientes com deficiênciaauditiva, sendo financiamento definido pela Portaria MS no. 835/2012 <ref>[PORTARIA MS/GM no. 793física e intelectual, de 24/04/2012 - Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito na Região do Sistema Único de Saúde]</ref>; <ref>[PORTARIA MS/GM no. 835, de 25/04/2012 - Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio Meio Oeste que são referencia para o Componente Atenção Especializada municípios da Rede região de Cuidadosà Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúdesaúde.]</ref>.No estado de Santa Catarina existem 5 CER-II conforme apresentado na tabela abaixo. Cada CER-II possui uma lista de cidades com pactuação específica. Caso o paciente seja encaminhado a partir de uma cidade sem pactuação com alguma CER-II, deve ser encaminhado para o CER-II de Florianópolis:
'''Florianópolis''' - Centro Especializado em Reabilitação – CER II – Física e Intelectual: Macrorregião da Grande Florianópolis – Centro Catarinense de Reabilitação (CCR) Endereço: R. Rui Barbosa, 780 – Agronômica – Florianópolis - SC CEP: 88025-301
(47) 3702-6555; cer@furb.br
O CCR, (Centro Catarinense de Reabilitação) situado em Florianópolis, por exemplo, é habilitado pelo Ministério da Saúde em Centro Especializado em Reabilitação Física e intelectual (CER II), desde 03/05/2013. E, oferece o '''Serviço de Reabilitação Intelectual e Transtorno do Espectro do Autismo (RIA)''' que tem por objetivo oferecer serviço especializado interdisciplinar a indivíduos com deficiência intelectual e/ou transtorno do espectro autista, visando a maior independência e integração social, independente da faixa etária, . Fornece atendimento para pessoas que residam nos municípios vinculados à macrorregião de saúde da Grande Florianópolis.Possui equipe multidisciplinar formada por profissionais de '''Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Neurologia, Psicologia e Terapia Ocupacional'''.O agendamento Temos um CER III em construção na macrorregião Grande Oeste, em São Miguel do Oeste, o CER da avaliação Serra está em processo de ingresso qualificação de porte pra ser um CER III (atenderá, também, reabilitação auditiva) e está em processo de habilitação outro CER II na macrorregião da Grande Florianópolis. == SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO VIA SUS == ''' A porta de entrada nestes serviços é realizada nos Centros a Unidade Básica de Saúde (UBS)'''. Sendo a regulação e agendamentos geridos pelas Centrais de Regulação Ambulatoriais Municipais. <span style="color:blue">'''Solicitação em Santa Catarina:'''</span> '''Entre os CER, apenas o Centro Catarinense de Reabilitação – Reabilitação Intelectual e Autismo (CCRRIA), em Florianópolis, está sob gestão estadual''', e a regulação médica e os agendamentos são realizados pela Central Estadual de Regulação. Também está vigente a Deliberação 009/CIB/2020, que descreve o Protocolo de acesso e classificação de risco para as Centrais de Regulação Ambulatoriais Municipais. Cada CER, possui seu Protocolo de acesso e classificação de risco, definido e pactuado regionalmente <ref> [https://www.cosemssc.org.br/wp-content/uploads/2020/05/DELIBERA%C3%87%C3%83O-009-CIB-2020-PROTOCOLOS-APAE.pdf DELIBERAÇÃO 009/CIB/2020] </ref>. == CONSIDERAÇÕES FINAIS == É importante destacar que a reabilitação é um processo com duração limitada, com o encaminhamento objetivo definido, destinado a permitir que a pessoa com DI/TEA tenha acesso a recursos e alternativas para que se ampliem seus laços sociais favorecendo sua inserção e participação em contextos diversos. O planejamento terapêutico realizado nestas instituições é definido pelas equipes após discussão com os pais/cuidadores, através do PTS/PTC – Projeto terapêutico singular/ Projeto terapêutico compartilhado, uma ferramenta dinâmica de acompanhamento terapêutico que envolve um profissional da área plano de cuidados personalizado, modular, que não é fixo, e deve buscar o formato colaborativo entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde por meio . Deve ser feito no início do Sistema tratamento, registrado e reavaliado, especialmente pela Reabilitação Intelectual, para verificar quais objetivos foram atingidos e quais ainda não, adequando o necessário e/ou permitindo a chegada de Regulação novos usuários. Prevê a elaboração de objetivos específicos a serem trabalhados acurto, médio e longo prazo, reconhecendo as prioridades que o indivíduo/família elencam (SISREGo que para ele é mais importante e/ou viável) e o que do Sistema Único ponto de vista da(s) equipe(s) é mais urgente e/ou viável. Através dele, o paciente será avaliado em suas metas, mantido ou não em atendimento, '''sendo indicado uma revisão semestral'''. '''A metodologia e indicação de modalidades específicas para cada caso, ABA, BOBATH e outros, são definidos pela equipe de atendimento nos serviços estaduais DI/TEA e não há, até o momento nenhuma referência, lei ou normativa do Ministério da Saúde (que obrigue a oferta destas especificidades terapêuticas. Tampouco há referência ministerial quanto a implementação desses modelos de trabalho, como passiveis de execução no SUS), pois, no caso do método ABA, por exemplo, seriam atendimentos de segunda a sexta, com períodos de 2 até 4 horas por dia, para cada criança.'''
== '''CONSIDERAÇÕES FINAIS''' ==Algumas terapias complementares, como a Equoterapia e Hidroterapia, também dependem da avaliação individual do usuário, pela equipe dos serviços estaduais de DITEA.
'''Devemos enfatizar que não há uma abordagem única e insubstituível Neste momento, a SES/SAS/DAES/GEHAR/ATPCD está direcionando ações para implementar a ser privilegiada no atendimento Linha de pessoas Cuidado e Atenção à Saúde da Pessoa com transtornos do espectro do autismo. Os técnicos podem escolher entre várias abordagens existentesDI TEA, considerando, caso que prevê a casoqualificação da elegibilidade, sua efetividade e segurança.''' Em especial deve-se levar em conta a singularidade protocolo de cada caso. Independente do método terapêutico utilizado, há a inclusão da orientação e apoio dos pais acesso e cuidadoresrisco aos serviços, incluindo a com possibilidade de visitas e terapias domiciliar quando necessárioampliação da rede, assim como, orientação reorganização dos profissionais em contato com o paciente em ambiente escolarfluxos de trabalho nos pontos de atenção da rede de atenção à saúde. Todos os terapeutas Acreditamos que aplicam métodos específicos devem passar por formação adequada a aprovação e fazer parte de uma equipe multidisciplinarimplementação da linha, viabilizará a realizaçãoda avaliação clínica pelos profissionais do SUS como prévia as definições terapêuticas.
== REFERÊNCIAS ==
<references/>
4. Transtorno do Espectro do Autismo em Pediatria: etiologia, triagem e diagnóstico. Manual de Orientação Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento (gestão 2022-2024) Nº 176, 14 de Outubro de 2024.