As '''próteses de quadril''' são indicadas para os pacientes que tenham a patologia artrose de quadril - que se caracteriza por limitação de movimento e dor produzida pelo desgaste da articulação coxofemoral. Também podem estar indicadas em lesões produzidas por trauma que lesem a articulação. Os CIDs mais comuns envolvidos são C.16 (artroses de quadril) e S16 (fraturas de colo de fêmur).Existem casos cirúrgicos que são denominados eletivos, isto é, não urgentes que são os causados pelo desgaste articular (artrose), que podem aguardar o processo cirúrgico em domicílio, sem grandes riscos. == Introdução ==
== Figura 1[[Arquivo:Artrose. jpeg|220px|thumb|right|Artrose de quadril ==do Quadril]]
E existem os casos agudosA cirurgia para implante de prótese no quadril, geralmente causados por traumatismodenominada "artroplastia total de quadril" (ATQ), que soa é comumente indicada aos pacientes com artrose grave de caráter urgentequadril, isto éuma doença degenerativa caracterizada pelo desgaste da articulação coxofemoral, causam grande ocasionando limitação funcional, de movimento e dor . Também podem estar indicadas em lesões produzidas por trauma que lesem a articulação. Os diagnóstico ao CID-10 que mais comumente levam à artroplastia de quadril são: M16 (artroses de quadril) e risco aumentado para eventos tromboembólicos S16 (tromboembolismo pulmonar e embolia gordurosafraturas de colo de fêmur).
== Figura 2[[Arquivo:Fratura. jpg|220px|thumb|right|Fratura de colo de fêmur ==]]
A artroplastia de quadril é cirurgia '''eletiva''', ou seja, não há urgência nem emergência na realização. Os paciente podem aguardar o processo cirúrgico em domicílio. Alguns raros casos agudos, geralmente causados por traumatismo, podem ter caráter de '''urgência''', isto não somente devido a limitação funcional e dor, mas também pelo risco aumentado para eventos tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar e embolia gordurosa).
No âmbito do SUS existem várias cirurgias de colo de fêmur, as mais comuns são a colocação de prótese e a revisão da prótese de colo de fêmur.As próteses de colo de fêmur são fator gerador de diversas contendas, pois existem vários tipos, marcas e materiais utilizados, abaixo exemplificaremos alguns mais comuns: == A Intervenção Cirúrgica ==
A '''artroplastia total de quadril (ATQ)''' é um dos procedimentos de maior sucesso dentro da ortopedia. Para os pacientes com dores no quadril (de diversas origens), a cirurgia pode conferir alívio da dor, reestabelecer padrões funcionais e melhorar a qualidade de vida. Os resultados variam dependendo não somente do implante, da técnica cirúrgica, do tipo de fixação, dos biomateriais empregados nos componentes da prótese, mas especialmente da idade do paciente, seu nível de atividade e comorbidades, além de de outros fatores. A ATQ pode ser realizada com sucesso em pacientes desde os muito jovens até os adultos mais velhos (acima de 80 anos de idade).
Também há a '''artroplastia de revisão ou reconstrução de quadril''', ou revisão de prótese de quadril, é uma cirurgia que substitui uma prótese de quadril existente por uma nova devido a problemas como desgaste, afrouxamento, infecção ou luxação. É uma cirurgia mais complexa do que a artroplastia primária, e a recuperação pode ser mais demorada.
Figura 3. Fotografia de diferentes componentes acetabulares metálicos (não cimentados) == Material e diferentes superfícies protéticas. (A): cabeça metálica/ Polietileno, (B): Cabeça cerâmica/cerâmica, (C): cabeça metálica/metal. Como podemos perceber pela foto acima as próteses são classificadas de acordo com o material de contato entre as superfícies e a maneira como interagem entre elas. O tratamento e as próteses são fornecidos pelo SUS. Um grande objeto de contendas é o material e a procedência dos materiais utilizados nas próteses. Alguns especialistas sustentam que pode haver uma grande diferença na durabilidade dos materiais. As ditas mais duradouras geralmente são importadas e tem custo deveras mais elevado que as de fabricação nacional. Estas próteses importadas não estão contempladas na tabela SUS, isto é, não são fornecidas para pacientes do SUS. No tocante à durabilidade é evidente que se a articulação natural se desgasta, a prótese de quadril também está sujeita ao desgaste. Sabe-se atualmente que, na ausência de complicações maiores, o desgaste depende do uso e não do tempo de implantação da prótese. Pacientes mais jovens e mais ativos irão apresentar desgaste em um tempo mais curto em relação aos pacientes com atividades mais restritas. De um modo geral, para uma pessoa com idade a partir dos 65 anos e atividades físicas moderadas ou leves, observa-se que o tempo em serviço (durabilidade) dos implantes protéticos é maior que 80% em 25 anos. Assim, a probabilidade de que uma prótese de quadril implantada hoje, com técnica adequada, materiais de boa qualidade e implantes de boa concepção, tenha uma probabilidade de mais de 80% de ainda estar funcionante daqui a 25 anos.Procedência das Próteses ==
A escolha dos materiais a serem utilizados na prótese depende não só da idade como da atividade do paciente e também do tipo de fixação do implante. Quanto ao tipo de fixação os implantes As próteses podem ser agrupados em implantes cimentados ou não cimentados. Os implantes cimentados utilizam o cimento acrílico (cimento ósseo) para ter sua estabilização imediata. Neste caso o implante acetabular é constituído por um polímero plástico de polietileno que é cimentado na cavidade acetabular. Este polímero, cimentado, pode ser usado em sua forma convencional procedência da indústria nacional ou ainda tratado por técnicas que aumentem sua resistência ao desgaste, neste caso chamado de polietileno de ligações cruzadas, polietileno reticulado ou cross-linkedestrangeira. A haste femoral cimentada qualidade é constituída por avaliada através de detalhes das ligas metálicas seja de Aço Inoxidável ou por super ligas como a de cromo-cobalto-molibdênio. Os implantados não cimentados se utilizam de um princípio chamado fixação biológica, em que o osso cresce no interior de micro-espaços existentes no implante e assim permite sua estabilização (osteointegração do implante). Assim, o componente acetabular não cimentado requer uma cúpula metálica que irá se osteointegrar ao osso adjacente. A superfície protética, seja de polietileno ou outras especificadas mais abaixo, é encaixada na cúpula metálica. Nesta circunstância são mais frequentemente utilizadas nas cúpulas metálicas as ligas resistência das superfícies de titâniorevestimento, como a de Titanio-Aluminio-Vanadio, ou mais recentemente o tântalo em circunstancias especiais. Alguns modelos de implantes associam a deposição de substâncias na superfície da prótese, como a hidroxi-apatita, com o objetivo de acelerar o processo de osteointegração. A fixação inicial no desenho do implante não cimentado pode ser feita por ajuste sob pressão (press-fit) ou com o auxilio de parafusos no implante acetabular e detalhes específicos no modelo do implante femoral. Poucas são as opções de implantes femorais não cimentados constituídos por cromo-cobalto-molibdênio, em virtude de possíveis inconvenientes ligados nos instrumentais necessários à maior reabsorção óssea, quando comparados aos implantes de titânio. Muitos cirurgiões optam pelo uso de hastes femorais cimentadas e implantes acetabulares não cimentados, constituindo assim a chamada artroplastia híbrida. Muito embora exista uma tendência a se utilizar implantes não cimentados em pacientes mais jovens, não existe nenhuma evidência na literatura médica que comprove sua superioridade em relação aos implantes cimentados. O processo de escolha da melhor superfície articular é bastante variável, pois deve considerar características especificas do paciente como doença de base, atividade, demanda para atividades mais vigorosas, atividades de impacto etc. O que apresentamos abaixo é tão somente uma sugestão, baseada em pesquisas clínicas e experimentais5 que, portanto podem ser alteradas em circunstâncias específicas ou de acordo com o entendimento do cirurgião:- Cabeça Metálica e implante acetabular de polietileno convencional: Usualmente a cabeça metálica articulando-se com o implante acetabular de polietileno convencionalimplantação dos componentes protéticos, que se constitui no padrão para ATQ (prótese) primária, apresentam uma expectativa de sobrevivência entre 13-15 anos, e assim podem ser utilizadas em pacientes entre 65-70 anos de idade, desde que apresentem uma demanda para atividades mais restritasoutros critérios.
Pacientes mais jovens e mais ativos requerem uma superfície articular de menor desgaste. Neste sentidoA indústria nacional vem se aperfeiçoando, superfícies articulares de melhor desempenho devem ser utilizadas, tais como:ressaltando-Cabeça Femoral Metálica/ Implante Acetabular de Polietileno Reticulado (Cross-linked): O implante acetabular reticulado tem maior resistência ao desgaste. Estudos clínicos mostram que após 8 anos de funcionamento, o Polietileno cross-linked apresenta um desgaste 78% menor se que o polietileno convencional, critério preço e assim justifica-se sua utilização em pacientes entre 45-65 anos origem estrangeira da prótese não é garantia de idade, com demanda funcional para atividades leves a moderadasboa procedência ou qualidade.
-Cabeça Femoral Cerâmica/ Implante Acetabular Cerâmico : É uma superfície de baixo desgaste, porém pode estar associada à geração de ruídos audíveis e, com menor freqüência, à fratura As condições ideais para a cirurgia vão além do implante cerâmicoem si. Assim sendo sua indicação é bastante adequada Existe uma "curva de aprendizado" para pacientes jovens que apresentem uma demanda funcional que não envolva os especialistas conheçam os detalhes das protéses e avaliem o impacto repetitivopaciente longitudinalmete no pós-operatório para determinar se determinado tipo de prótese e sua procedência são adequados.
-Com o objetivo Um grande objeto de diminuir contendas é a freqüência do ruído articular procedência dos materiais utilizados na confecção das próteses. Alguns especialistas sustentam que pode haver uma grande diferença na durabilidade dos diferentes tipos de materiais. Algumas vezes podem dizer que as importadas são mais duradoudas e a ocorrência que por isso têm custo mais elevado que as de fraturafabricação nacional, têmporém deve-se utilizado como opçãoater se existe de fato evidência científica ou algum consenso da especialidade, a cabeça cerâmica associada ao implante acetabular ou se trata apenas uma "evidência anedótica". Em geral, próteses importadas de alto custo podem não satisfazer critérios de polietileno reticulado (crosscusto-linked)efetividade, em e acabam não sendo disponibilizadas para pacientes jovens com maior atividade e maior demanda funcionaldo SUS.
-Cabeça Femoral Metálica e Implante Acetabular Metálico: Também Apesar do benefício obtido na artroplastia primária de quadril, é conhecido que as próteses articulares artificiais mais antigas apresentam uma alternativa para pacientes jovensduração limitada, apresenta baixo desgaste e grande resistência ao impactonão é incomum que apresentem disfunção após 10 ou mais anos da substituição articular. Deve-se considerarAssim, contudo a possibilidade escolha dos materiais a serem utilizados na prótese depende não só da idade como da atividade do paciente e também do tipo de reações à presença de íons metálicos (Cromo fixação do implante. <br> Cumpre ao médico, dentro dos princípios da ética e Cobalto) no sangue e localmente nos tecidos ao redor da prótese. Por este motivo sua utilização em pacientes com função renal diminuídatécnica, a escolha do melhor implante, para cada paciente, mulheres em idade fértil e história pregressa observados o universo de alergia aos componentes metálicos, deve ser cuidadosamente avaliadaparticularidades desta seleção.
Os implantes atuais têm quatro combinações principais de cabeça femoral e materiais de superfície de apoio acetabular: '''metal-Cabeças Femorais Metálicas modificadas polietileno (MoP) ''', '''cerâmica-polietileno (CoP) ''', '''cerâmica-cerâmica (CoC) ''' ou '''metal-metal (MoM) '''. As possíveis técnicas de fixação (o uso método de cabeças cerâmicas em implantes acetabulares metálicos ainda fixação do material da superfície do rolamento ao osso) também variam entre '''cimentadas''' (quando ambos os componentes são cimentados), '''não cimentadas''' (nenhum componente é cimentado), '''híbrida''' (a haste femoral, mas não a cúpula acetabular, é cimentada) ou '''híbrida reversa''' (o copo acetabular, mas não apresentam resultados clínicos em longo prazoo caule femoral, que justifiquem sua utilização rotineiraé cimentado).¨
[[Arquivo:Componentes.jpeg|400px|thumb|center|Fotografia de diferentes componentes acetabulares metálicos (não cimentados) e diferentes superfícies protéticas. (A): cabeça metálica/ Polietileno, (B): Cabeça cerâmica/cerâmica, (C): cabeça metálica/metal.]]
Revisão de prótese de quadril== Padronização no SUS ==
Devido ao desgaste dos materiaisAté 2019, traumas ou lesões agudas as próteses de quadril podem requerer uma cirurgia de revisão de prótese, que evidentemente tem maior dificuldade técnica os componentes padronizados e demanda outros tipos de prótese. Figura 4. Fratura que demanda revisão de prótese de quadril Alguns médicos defendem que as próteses de origem estrangeira apresentam uma maior durabilidade em relação ao produto nacional, não há nenhum trabalho científico que corrobores esta tese. Novamente as contendas são bascamente regularmente disponibilizados pelo tipo SUS eram o Componente acetabular de prótesepolietileno, as nacionais são disponibilizadas aos pacientes do SUS Componente acetabular metálico e as importadas, não constam da tabela. A cirurgia de revisão de prótese de colo de fêmur consta da tabela SUS, bem as próteses de origem nacional.Conclusões A cirurgia de colo de fêmur é bastante comum, é fornecida pelo SUS, bem como as cirurgias de revisão, as próteses são objeto de discussão, pois há a alegação de que as fornecidas pelo SUS teriam uma durabilidade menor que as importadas (custo muito maior), não encontramos estudo científico que corrobore esta tese.Revisão bibliográfica: Fernando Oto dos Santos, Maurício Garcia BolzeCabeça Femoral Metálica.Compilação: Fernando Oto dos SantosRevisão: Maurício Garcia Bolze
Bibliografia
1. Fischer HB, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia, 2005; 60(12): 1189-1202;
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8. Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.627/2001 ( http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2001/1627_2001.htm);
9. Resolução CREMESP nº 81, de 9 de junho de 1997 (Acessível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/crmsp/resolucoes/1997/81_1997.htm);
10. Assessoria de Imprensa do CREMEPE. Ética. (http://www.cremepe.org.br/leitorNews.php?cd_noticia=3855);
11. http://www.sbquadril.org.br/info-pacientes.php?ver=3
- Os membros da CONITEC presentes na 74ª reunião ordinária do plenário do dia 07/02/2019 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a '''incorporação da prótese cerâmica-polietileno para artroplastias totais de quadril primárias em pacientes jovens, mantendo-se os códigos e valores dos respectivos procedimentos vigentes na Tabela do SUS com adequação das descrições (condicionada à equiparação de preços entre a prótese de cerâmica e as já incorporadas ao SUS)'''. <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2019/relatorio_protese_ceramica_inicial_artroplastia_quadril_jovens_final_426_2018.pdf Relatório de Recomendação Próteses de cerâmica-polietileno para artroplastia total de quadril em pacientes jovens N° 426 Fevereiro/2019]</ref> PORTARIA Nº 4, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2019 Torna pública a decisão de incorporar as próteses de cerâmica-polietileno para artroplastia total de quadril em pacientes jovens, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2019/portarias-sctie-4-5-6-7.pdf PORTARIA Nº 4, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2019]</ref> Assim, consta atualmente na tabela SIGTAP/SUS para os procedimentos de artoplastia primária (04.08.04.008-4 - ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA e 04.08.04.009-2 - ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HÍBRIDA), a compatibilidade com os seguintes componentes de prótese: * 0702030171 - COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MONOBLOCO TIPO CHARNLEY* 0702030104 - COMPONENTE ACETABULAR METÁLICO DE FIXAÇÃO BIOLÓGICA PRIMÁRIA / REVISÃO* 0702030163 - COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO* 0702030210 - COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO MODULAR PRIMARIO* '''0702030597 - COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO P/ COMPONENTE METALICO PRIMARIO / DE REVISAO DE FIXACAO BIOLOGICA'''* '''0702030139 - COMPONENTE CEFÁLICO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (INCLUI PRÓTESE). Descrição: COMPONENTE PRINCIPAL ESTÉRIL E IMPLANTÁVEL DE UMA PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL (COMPONENTE FEMORAL), CONCEBIDO PARA SUBSTITUIR A CABEÇA DO FÊMUR. O DISPOSITIVO PODE SER FEITO DE MATERIAIS METÁLICOS E/OU CERÂMICA''' - Os membros da CONITEC presentes na 74ª reunião ordinária do plenário do dia 07/02/2019 deliberaram por recomendar a '''incorporação de componente acetabular de metal trabecular para artroplastia de quadril de revisão mantendo-se o código e valor do respectivo procedimento vigente na Tabela do SUS com adequação da descrição.''' A sugestão de abertura para o uso de metais trabeculares alternativos, e não somente tântalo, foi aceita. <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2019/relatorio_protese_revisao_material_diverso_artroplastia_quadril_final_427_2018.pdf Relatório de Recomendação Prótese para artroplastia de quadril de revisão com material diverso da primária (componente acetabular de tântalo para cirurgia de revisão de prótese de quadril) Nº 427 Fevereiro/2019]</ref> A PORTARIA Nº 7, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2019, tornou-se pública a decisão de incorporar a prótese para artroplastia de quadril de revisão com material diverso da primária (componente acetabular de metal trabecular para cirurgia de revisão de prótese de quadril), mantendo-se o código e valor dos respectivos procedimentos vigentes na Tabela SUS com adequação da descrição, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2019/portarias-sctie-4-5-6-7.pdf PORTARIA Nº 7, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2019]</ref> Referente ao procedimento 04.08.04.007-6 - ARTROPLASTIA DE REVISÃO OU RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL na tabela SIGTAP/SUS, e exemplo de algumas compatibilidades segundo tabela SIGTAP/SUS: * 0702030090 - COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO CIMENTADO PRIMARIO / REVISAO* '''0702030104 - COMPONENTE ACETABULAR METÁLICO DE FIXAÇÃO BIOLÓGICA PRIMÁRIA / REVISÃO. Descrição: COMPONENTE PRINCIPAL ESTÉRIL IMPLANTÁVEL DE UMA PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL (COMPONENTE ACETABULAR) CONCEBIDO PARA SUBSTITUIR OU REPARAR O ACETÁBULO. O COMPONENTE É FORMADO POR UMA ÚNICA PEÇA E É FEITO TOTALMENTE DE METAL. Sem a adequação da descrição de componente acetabular de metal trabecular recomendada pela CONITEC.'''* 0702030597 - COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO P/ COMPONENTE METALICO PRIMARIO / DE REVISAO DE FIXACAO BIOLOGICA ==Referências== # Fischer HB, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia, 2005; 60(12): 1189-1202# RONDINELLI PC, et al. Cirurgia de revisão na artroplastia do quadril com utilização de enxerto de banco de ossos. Rev Bras Ortop. 1993;28(6)