Mudanças entre as edições de "Testagem Molecular para Detecção de HPV e rastreamento do câncer do colo do útero"

Edição das 20h22min de 14 de julho de 2025

Introdução

O Câncer do Colo do Útero (CCU) é o quarto tipo de câncer mais comum e a quarta maior causa de morte por câncer em mulheres no mundo.

O CCU apresenta o modelo de história natural melhor compreendido dentre os principais tipos de câncer. De forma simplificada, a transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. A aquisição da infecção pelo HPV ocorre geralmente logo após o início da atividade sexual. Essas infecções regridem espontaneamente dentro de dois anos em 90% dos casos. As infecções persistentes causadas por tipos de HPV de alto risco têm maior risco de progressão para lesões precursoras, que se não identificadas e tratadas, podem evoluir para o CCU ao longo de um período de vários anos.

Por suas características, o CCU apresenta alto potencial para o desenvolvimento de ações de controle por meio da prevenção primária (proteção específica: vacinação) e secundária (detecção precoce: rastreamento e diagnóstico precoce).

As primeiras vacinas profiláticas contra o HPV foram licenciadas em 2006/2007 e, atualmente, seis vacinas estão comercialmente disponíveis. Todas as vacinas utilizam DNA recombinante e tecnologia de cultura de células, a partir da proteína estrutural L1 purificada, formando capsídeos vazios HPV tipo-específicos, denominadas partículas semelhantes a vírus (Virus-like Particles - VLP). As vacinas não contêm DNA viral e, portanto, não são infecciosas. Todas as vacinas contra o HPV contêm VLP contra os tipos de HPV de alto risco 16 e 18, responsáveis por 70% dos casos de CCU. As vacinas quadrivalente e nonavalente contêm também VLP contra os tipos de HPV de baixo risco 6 e 11, associados a 90% dos casos de condilomatose anogenital. A vacina nonavalente contém ainda VLP contra outros tipos de HPV de alto risco: 31,33, 45, 52 e 58, relacionados a aproximadamente 20% dos casos de CCU. Preferencialmente as vacinas devem ser administradas antes da exposição ao HPV, ou seja, antes do início da atividade sexual.

No Brasil, o MS incorporou no SUS, em 2014, a vacina quadrivalente (contra os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18). A implantação da vacinação no Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi gradativa e, atualmente, contempla meninas/meninos/adolescentes de 9 a 14 anos, pessoas imunossuprimidas (vivendo com HIV/Aids, submetidas a transplantes de órgãos sólidos/medula óssea e pacientes oncológicos) de 15 a 45 anos e vítimas de violência sexual. O esquema vacinal preconizado inicialmente foi de três doses (zero, seis e 60 meses) e a partir de 2016, segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), o esquema foi modificado para duas doses (zero e seis meses), exceto para a população imunossuprimida. A vacinação com a primeira dose, em 2014, foi disponibilizada gratuitamente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e também nas escolas, todavia a partir da segunda dose do mesmo ano a aplicação está restrita aos serviços de saúde.

A despeito da disponibilização da vacina contra HPV gratuitamente no SUS, o impacto na magnitude da doença é discreto, pois a cobertura da vacinação é baixa e seu efeito na incidência e mortalidade ocorrerá apenas no longo prazo. O rastreamento persiste como estratégia essencial, pois as coortes não vacinadas por estarem fora dos critérios de elegibilidade têm maior risco de desenvolvimento de CCU e dependem exclusivamente da detecção precoce.

Como casos de câncer de colo de útero são detectados e rastreados no SUS?

As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) do Ministério da Saúde, em 2016, recomendam a realização do exame citopatológico (exame preventivo conhecido como Papanicolau) para identificar alterações nas células do colo do útero e diagnosticar o CCU precocemente. Esse exame preventivo deve ser feito a cada três anos, em mulheres entre 25 e 64 anos, após dois exames iniciais anuais negativos.

Códigos da tabela SIGTAP:

02.01.02.003-3 - COLETA DE MATERIAL DO COLO DE ÚTERO PARA EXAME CITOPATOLÓGICO

02.03.01.001-9 - EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA

02.03.01.008-6 - EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL/MICROFLORA-RASTREAMENTO

O sucesso histórico do modelo convencional de rastreamento, baseado na citologia, na redução da incidência e da mortalidade por CCU é inegável, mas o método apresenta limitações, podendo apresentar resultados falso-negativos (FN). A ocorrência de exames citopatológicos FN e insatisfatórios instigou o desenvolvimento de novas tecnologias visando melhora da sensibilidade do teste de rastreio.

Tecnologia analisada - Teste molecular para detecção de Papilomavírus Humano (HPV) oncogênico

Foram submetidas duas demandas para a incorporação do teste molecular para detecção de Papilomavírus Humano (HPV) oncogênico para rastreamento do câncer do CCU no SUS, a saber, uma demanda interna da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, do Ministério da Saúde (SAES/MS) e uma demanda externa da empresa Roche Diagnóstica do Brasil Ltda.

O produto tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) com indicação para rastreamento primário para identificar mulheres com lesões precursoras e CCU; rastreamento adjuvante (coteste) em conjunto com exame citopatológico; e triagem de pacientes com resultado de exame citopatológico compatível com células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) para encaminhamento para colposcopia.

As evidências científicas disponíveis apontam que o rastreamento com testes moleculares de detecção de HPV oncogênico leva a maior redução na incidência e na mortalidade do CCU do que o exame citopatológico. Os testes de HPV são mais sensíveis do que a citologia para detectar NIC2+ e NIC3+. O risco de lesão precursora ou câncer é menor após um teste de HPV negativo do que após uma citologia negativa. Os testes de HPV levam a um aumento na proporção de mulheres com resultados positivos no rastreamento e nos encaminhamentos para colposcopia em comparação com a citologia, porém a utilização de um teste de triagem nos casos positivos minimiza o eventual sobrediagnóstico. Os benefícios da redução na incidência e na mortalidade por CCU superam os danos ocasionados pelo aumento na proporção de testes positivos e encaminhamentos para colposcopia. O equilíbrio entre benefícios e danos será ainda mais favorável, pois os programas baseados em testes moleculares para detecção de HPV oncogênico permitem o aumento da idade de início do rastreamento e do intervalo de testagem, além de possibilitarem a autocoleta, melhorando a eficiência e otimizando o desempenho. A análise de custo-utilidade demonstrou que a estratégia de DNA-HPV oportunístico apresenta o maior custo e a estratégia de DNA-HPV realizado a cada cinco anos é a mais efetiva. Utilizando a estratégia de citologia oportunística como referência, as estratégias de DNA-HPV a cada cinco anos e de DNA-HPV oportunístico resultaram em, respectivamente, RCUI de R$ 33,75 e de R$ 12.821,03 por QALY ganho, ou seja, se mostraram custo-efetivas, considerando o limiar de um PIB per capita. Entretanto, o modelo de rastreamento oportunístico além de ter maior custo e menor efetividade, é menos eficiente quando comparado ao modelo organizado.

Os valores referentes ao impacto orçamentário incremental em cinco anos dos cenários alternativos, em comparação com o cenário atual, situam-se no limiar alto (acima de R$ 85 milhões), de acordo com a distribuição dos valores disponíveis nos relatórios de recomendação sobre a incorporação de tecnologias da Conitec. A AIO concluiu que a estratégia de rastreamento com DNA-HPV a cada cinco anos apesenta um impacto orçamentário muito menor do que a estratégia de DNA-HPV adotada em caráter oportunístico.

Além disso, é importante considerar que a faixa etária utilizada no modelo para rastreamento organizado com teste de HPV foi intencionalmente a mesma da utilizada atualmente no rastreamento com citologia. Porém, a faixa etária de rastreamento com testes moleculares recomendada geralmente é menos ampla, sendo mais comum, por exemplo, a recomendação de início aos 30 anos. Portanto, diferentes recomendações de faixa etária deverão ser avaliadas e comparadas futuramente em sua efetividade, riscos e eficiência na elaboração das novas diretrizes de rastreamento.

Ademais, a avaliação da aceitabilidade, da viabilidade e do impacto na equidade é favorável.

RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC

Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 02 de fevereiro de 2024, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação dos testes moleculares para detecção de HPV oncogênico, por técnica de amplificação de ácido nucléico baseada em PCR, com genotipagem parcial ou estendida, validados analítica e clinicamente segundo critérios internacionais para o rastramento do câncer do colo do útero em população de risco padrão e conforme as Diretrizes do Ministéro da Saúde.

O Comitê considerou para esta recomendação que a possibilidade de genotipagem para estratificação de risco e a maior sensibilidade para detecção de lesões precursoras e CCU representam vantagens inerentes aos testes de HPV de alto risco baseados em PCR.

A implementação da autocoleta das amostras também foi considerada uma vantagem a ser discutida no futuro, no contexto do programa de rastreamento.

Os testes moleculares de detecção de HPV deverão ser ofertados na forma de programa de rastreamento organizado.

Foi assinado o Registro de Deliberação nº 875/2024.

Portaria

A PORTARIA SECTICS/MS Nº 3, DE 7 DE MARÇO DE 2024 torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, os testes moleculares para detecção de HPV oncogênico, por técnica de amplificação de ácido nucléico baseada em PCR, com genotipagem parcial ou estendida, validados analítica e clinicamente segundo critérios internacionais para o rastreamento do câncer de colo de útero em população de risco padrão e conforme as Diretrizes do Ministério da Saúde.

Códigos na tabela SIGTAP

02.01.02.007-6 - COLETA DE MATERIAL DO COLO DO ÚTERO PARA EXAME MOLECULAR DE DETECÇÂO DE HPV

02.01.02.008-4 - ENTREGA DE MATERIAL OBTIDO POR AUTO COLETA PARA EXAME MOLECULAR PARA DETECÇÃO DE HPV, NO COLO DO ÚTERO.