Mudanças entre as edições de "Tratamento Hospitalar do Paciente com Covid-19 - Controle da Dor, Sedação e Delirium"

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==Abordagem Terapêutica==
 
==Abordagem Terapêutica==
  
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Acredita-se que dois processos principais conduzem a patogênese da COVID-19. No início do curso clínico, a doença é causada principalmente pela replicação do SARS-CoV-2. Mais tardiamente, a doença parece ser impulsionada por uma resposta imune e inflamatória desregulada ao SARS-CoV-2 que leva a danos teciduais. Com base nesse entendimento, prevê-se que as terapias antivirais teriam o maior efeito no início do curso da doença, enquanto as terapias imunossupressoras/anti-inflamatórias provavelmente seriam mais benéficas nos estágios posteriores da COVID-19.
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Os princípios gerais da analgesia e sedação no paciente com COVID-19 devem seguir os mesmos utilizados para pacientes sob ventilação mecânica por outras doenças críticas. Assim, sempre que possível, a analgo-sedação deve ser realizada seguindo um protocolo específico que seja adotado pela instituição, tendo em vista suas particularidades de organização.  
  
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Poucas terapias medicamentosas mostraram-se eficazes no tratamento da COVID-19, em pacientes hospitalizados, em especial agindo na resposta imunomoduladora. À exceção de baricitinibe e tocilizumabe em pacientes em uso de oxigênio suplementar e corticosteroides,
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Idealmente, este protocolo deve ter alvos pré-definidos de analgo-sedação e definir as funções de cada profissional que presta o cuidado ao paciente. De maneira geral, em pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) leve ou sem SDRA, este alvo deve ser uma escala de RASS de 0 a -2. Em pacientes com SDRA moderada a grave, principalmente os que poderão utilizar bloqueadores neuromusculares (BNM), o alvo deve ser mais profundo (RASS -3 a -5), quando necessário para assegurar a ventilação protetora.  
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não há outras terapias que mostraram benefício na prevenção de desfechos clinicamente relevantes como mortalidade e evolução para  ventilação mecânica. Algum benefício marginal pode ser obtido com o uso de rendesivir, contudo, seu alto custo não justifica o seu uso como
 
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rotina.  
 
  
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Da mesma forma, há incertezas sobre o benefício do uso de anticoagulação terapêutica, devido ao aumento definido no risco de sangramento. Por outro lado, a relação risco-benefício para o tratamento de pacientes hospitalizados não-críticos sugere o seu uso em doses
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É importante também reforçar que primariamente deve-se garantir analgesia adequada para estes pacientes e, somente após a analgesia assegurada, utilizar medicamentos sedativos para atingir o alvo de analgo-sedação.
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terapêuticas, enquanto que em pacientes críticos deve ser utilizado dose de profilaxia para tromboembolismo venoso. Por sua vez, antimicrobianos devem ser utilizados somente na presença ou suspeita de infecção bacteriana associada, não devendo ser utilizados como rotina no paciente com COVID-19.
 
  
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● Dessa forma, as seguintes terapias medicamentosas estão indicadas no tratamento do paciente hospitalizado com COVID-19: Anticoagulantes em dose profilática para tromboembolismo venoso, em pacientes críticos (em uso de medicamentos vasoativos, terapia de substituição renal, cânula nasal de alto fluxo - CNAF, ventilação não invasiva - VNI - ou ventilação mecânica invasiva – VMI) com COVID-19, podendo ser usada heparina sódica não-fracionada (5.000 UI SC 8/8hs) ou enoxaparina sódica (40 mg SC 1x dia), enquanto o paciente estiver hospitalizado; nos pacientes não-críticos (sem necessidade de medicamentos vasoativos, terapia de substituição renal, CNAF, VNI ou VMI) com COVID-19, anticoagulação em doses terapêuticas, podendo ser heparina sódica não fracionada (bolus 80 UI/kg EV + manutenção 18 UI/kg/hora) ou enoxaparina sódica (1 mg/kg SC a cada 12 horas), enquanto o paciente estiver hospitalizado.
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O pilar da analgesia nos pacientes COVID-19 sob ventilação mecânica são os opioides fortes com meia-vida curta. Assim, fentanil ou remifentanil (em baixas doses) são opções adequadas para infusão contínua. Na falta destes, morfina em infusão contínua ou intermitente pode ser um substituto adequado, porém com maior risco de acúmulo tecidual de metabólitos tóxicos, especialmente em pacientes com disfunção  opções existem para minimizar o uso de opioides, como, por exemplo, uso de dose analgésica de dextrocetamina, dexmedetomidina, assim como analgésicos ou anti-inflamatórios simples.
  
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● Corticosteroides nos pacientes com uso de O2 suplementar, sendo o uso preferencial de dexametasona intravenoso ou via oral, na dose de 6 mg/dia, por 10 dias.
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Após assegurada analgesia adequada, a sedação é frequentemente necessária, principalmente nos pacientes com SDRA moderada a grave. Os principais medicamentos para atingir esse objetivo são o propofol e o midazolam. Pela sua meia-vida mais curta e benefício demonstrado em pacientes críticos, em geral quando comparado aos benzodiazepínicos, o propofol é o medicamento de escolha. Como alternativa ou em associação ao propofol, pode ser utilizado midazolam.
  
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● Tocilizumabe (dose única de 8 mg/kg) em pacientes em uso de oxigênio suplementar por cateter nasal de baixo fluxo ou máscara. Pode ser administrada uma segunda dose de tocilizumabe, caso não ocorra melhora entre 12h a 24 horas após uso do medicamento;
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Algumas estratégias farmacológicas podem auxiliar na redução do consumo de medicamentos essenciais para a analgesia e sedação e podem ser instituídas de acordo com o quadro clínico do paciente (presença ou não de Delirium/agitação e/ou abstinência) e disponibilidade de suprimentos. Para maiores detalhes esta diretriz conta com figuras de sugestões de estratégias para analgo-sedação nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica e após este período.
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● Tocilizumabe (dose única de 8 mg/kg) 25-38 ou baracitinibe (dose 4 mg/dia durante 14 dias)39-42 em pacientes em uso de CNAF ou VNI. Para
 
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tocilizumabe, caso não ocorra melhora em 12 a 24 horas após uso do medicamento, uma segunda dose pode ser administrada;
 
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● Os antimicrobianos não devem ser utilizados como rotina, devendo ser considerados somente naqueles pacientes com suspeita de infecção bacteriana associada.
 
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Há incertezas sobre a magnitude do benefício do rendesivir em pacientes hospitalizados com 19 COVID-19, em especial aqueles em uso de oxigênio suplementar por cateter nasal de baixo fluxo ou máscara. Apesar de não ser possível descartar potencial benefício, as incertezas associadas ao elevado custo não justificam seu uso como rotina. Alguns medicamentos foram testados e não mostraram benefícios clínicos na população de pacientes hospitalizados, não devendo ser utilizados, sendo eles: azitromicina, cloroquina ou hidroxicloroquina, colchicina, ivermectina, lopinavir + ritonavir e plasma convalescente.
 
  
 
==Deliberação Final==
 
==Deliberação Final==

Edição das 18h23min de 1 de julho de 2025

Informações Sobre a Doença

A doença do coronavírus 19 (COVID-19) é uma síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2), que tornou-se uma Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional. No mundo, até 13 de agosto de 2021, a Organização Mundial da Saúde havia relatado mais de 204 milhões de casos confirmados e mais de 4 milhões de óbitos por COVID-191. Neste período, o Brasil registrou mais de 20 milhões de casos e 566 mil óbitos por COVID-19 foram confirmados, sendo estimada uma taxa de incidência acumulada de 9652,8 casos por 100 mil habitantes, e uma taxa de mortalidade acumulada de 269,8 óbitos por 100 mil habitantes.

Na COVID-19, a maioria dos pacientes apresenta um quadro clínico leve da doença. Entretanto, cerca de 14% dos casos de COVID-19 evoluem para quadros graves da doença, podendo necessitar de oxigenoterapia ou hospitalização, e 5% requerem atendimento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Paciente com COVID-19 criticamente enfermo e incapaz de manter níveis adequados de ventilação, a despeito do uso de medidas não invasivas, necessitará de intubação e ventilação mecânica invasiva (VMI) para assegurar adequada oxigenação aos tecidos, na vigência de pneumopatia grave pelo SARS-CoV-2. Durante o uso de VMI, este paciente pode precisar de níveis moderados a profundos de analgesia e sedação, a fim aliviar a dor e ansiedade, bem como facilitar a VMI. Dessa forma, a otimização do uso de sedativos e analgésicos, bem como o adequado gerenciamento desses medicamentos no cuidado do paciente com COVID-19, são essenciais para garantir a qualidade da assistência, a segurança do paciente e o alcance de benefícios clínicos

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Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 3: Controle da Dor, Sedação e Delirium em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva

  • Critérios de Inclusão:

A PORTARIA SCTIE/MS nº 06/2022 - Publicada em 26/01/2022 [2] aprovou o Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 3: Controle da Dor, Sedação e Delirium em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva.

- Critérios de inclusão: estão contemplados nestas Diretrizes Brasileiras adultos, de ambos os sexos, em tratamento em instituições de saúde, com suspeita clínica ou diagnóstico confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2 sob ventilação mecânica invasiva.

- Critérios de exclusão: as presentes Diretrizes Brasileiras não abrangem pacientes em tratamento ambulatorial ou domiciliar.

Abordagem Terapêutica

Os princípios gerais da analgesia e sedação no paciente com COVID-19 devem seguir os mesmos utilizados para pacientes sob ventilação mecânica por outras doenças críticas. Assim, sempre que possível, a analgo-sedação deve ser realizada seguindo um protocolo específico que seja adotado pela instituição, tendo em vista suas particularidades de organização.

Idealmente, este protocolo deve ter alvos pré-definidos de analgo-sedação e definir as funções de cada profissional que presta o cuidado ao paciente. De maneira geral, em pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) leve ou sem SDRA, este alvo deve ser uma escala de RASS de 0 a -2. Em pacientes com SDRA moderada a grave, principalmente os que poderão utilizar bloqueadores neuromusculares (BNM), o alvo deve ser mais profundo (RASS -3 a -5), quando necessário para assegurar a ventilação protetora.

É importante também reforçar que primariamente deve-se garantir analgesia adequada para estes pacientes e, somente após a analgesia assegurada, utilizar medicamentos sedativos para atingir o alvo de analgo-sedação.

O pilar da analgesia nos pacientes COVID-19 sob ventilação mecânica são os opioides fortes com meia-vida curta. Assim, fentanil ou remifentanil (em baixas doses) são opções adequadas para infusão contínua. Na falta destes, morfina em infusão contínua ou intermitente pode ser um substituto adequado, porém com maior risco de acúmulo tecidual de metabólitos tóxicos, especialmente em pacientes com disfunção opções existem para minimizar o uso de opioides, como, por exemplo, uso de dose analgésica de dextrocetamina, dexmedetomidina, assim como analgésicos ou anti-inflamatórios simples.

Após assegurada analgesia adequada, a sedação é frequentemente necessária, principalmente nos pacientes com SDRA moderada a grave. Os principais medicamentos para atingir esse objetivo são o propofol e o midazolam. Pela sua meia-vida mais curta e benefício demonstrado em pacientes críticos, em geral quando comparado aos benzodiazepínicos, o propofol é o medicamento de escolha. Como alternativa ou em associação ao propofol, pode ser utilizado midazolam.

Algumas estratégias farmacológicas podem auxiliar na redução do consumo de medicamentos essenciais para a analgesia e sedação e podem ser instituídas de acordo com o quadro clínico do paciente (presença ou não de Delirium/agitação e/ou abstinência) e disponibilidade de suprimentos. Para maiores detalhes esta diretriz conta com figuras de sugestões de estratégias para analgo-sedação nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica e após este período.

Deliberação Final

Os membros do Plenário da CONITEC, presentes na sua 102ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 06 e 07 de outubro de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a aprovação das Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do paciente com COVID-19 – Capítulo 3: Controle da Dor, Sedação e Delirium em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva apresentadas no Relatório de Recomendação n° 672. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 668/2021.

Referências

  1. ↑ Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19 – Capítulo 3: Controle da Dor, Sedação e Delirium em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva
  2. ↑ SCTIE/MS nº 06/2022 - Publicada em 26/01/2022
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