Entidade de == Informações sobre a Doença==
O buraco macular é uma condição ocular que afeta a mácula, a região central da retina responsável pela visão detalhada. Essa condição pode levar à perda da visão central, afetando tarefas como leitura, reconhecimento de rostos e outras atividades que exigem foco visual.
Código ICDO buraco macular é geralmente idiopático ou está relacionado à síndrome de tração vítreo-9 do macular. O buraco macularpode estar associado a várias formas de patologia macular, incluindo: 362.54
DoençaUm buraco macular (HM) é uma ruptura da retina comumente envolvendo Após tratamento a fóvea.laser;
Etiologia e Fatores de RiscoO buraco macular idiopático é a apresentação mais comum. Os fatores de risco incluem idade, sexo feminino, miopia, trauma ou inflamação ocular.Intervenção cirúrgica intraocular;
Patologia GeralDiferentes achados podem ser observados dependendo do estágio da HM. Células corticais residuais vítreas, gliais retinianas e células epiteliais pigmentares retinianas são frequentemente encontradas na superfície retiniana. Acredita-se que eles causem tração tangencial na fóvea. Edema cistóide nas camadas plexiforme externa e nuclear interna e afinamento da camada de fotorreceptores também podem ser observados.Membrana epirretiniana;
FisiopatologiaFoi levantada a hipótese de que os HMs são causados por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana anterior posterior da hialóide posterior na parafovea. Os HMs são considerados uma complicação de um descolamento do vítreo posterior Vasculopatia coroidal polipoidal (PVDVCP) em seus estágios iniciais. A HM foi implicada após procedimentos a laser do segmento anterior, que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana. [1];
Prevenção primáriaNão há medidas preventivas para MHs idiopáticos. A vitrectomia pars plana não demonstrou claramente ser eficaz na prevenção da formação de HM.Retinopatia hipertensiva (RTNH);
DiagnósticoEste é um diagnóstico clínico baseado na história e exame clínico, incluindo lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Em alguns casos, a tomografia de coerência óptica Retinopatia diabética (OCTRD) é útil no diagnóstico e tratamento desta condição. É importante distinguir entre um buraco macular de espessura total e um buraco lamelar (contorno foveal irregular com defeito na fóvea interna) ou pseudoburaco (contorno foveal irregular com bordas íngremes sem verdadeira ausência de tecido retiniano frequentemente associado a uma membrana epirretiniana). .;
— HistóriaPacientes com HMs geralmente se apresentam com mais de 60 anos de idade e as mulheres são mais freqüentemente afetadas. A HM idiopática ocorre com uma incidência estimada de 8,69 olhos por 100.000 habitantes por ano em um estudo [2] . Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.Distrofia viteliforme;
Exame físicoMacroaneurisma arterial retiniano rompido (MAR). '''Outras associações raras são''': Oclusão da artéria central da retina (OACR); O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio Retinite pigmentosa (Figura 1RP). O sinal ; Síndrome de Watzke-Allen pode ser usado como um teste clínico em casos de suspeita de buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe Alport; Retinopatia de fenda nos casos de teste positivo.Valsalva;
O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, visto que os HMs são bilaterais em até 30% dos pacientes. [3] Atenção especial deve ser dada à interface vitreorretiniana, adelgaçamento macular involutivo e defeitos da janela epitelial pigmentar da retina porque esses são fatores Doença de risco para o desenvolvimento de HM no outro olho. Pacientes sem PVD no outro olho têm um risco intermediário (até 28%) de desenvolver HM [4] , enquanto pacientes com PVD têm baixo risco de desenvolver HM.Stargardt;
sinaisDependendo do estágio da HM, pode-se notar uma mancha ou anel subfoveal lipofuscina colorido. Em casos mais avançados, observa-se uma ruptura macular parcial ou totalSífilis.
SintomasMetamorfopsia (distorção Os sintomas incluem: visão turva ou distorcida, Mancha escura ou embaçada no centro da visão central), perda visual central Dificuldade em ler ou reconhecer rostos, Linhas retas parecem onduladas ou escotoma central podem ser relatadosdistorcidas.
Diagnóstico clínicoExistem dois esquemas principais Sobre a fisiopatologia: foi levantada a hipótese de classificação para buracos macularesque os BMs são causados por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana ântero-posterior da hialóide posterior na parafóvea. Gass primeiro descreveu suas observações clínicas sobre a evolução Os BMs são considerados uma complicação de um buraco macular [5] :descolamento do vítreo posterior (DVP) em seus estágios iniciais. O BM foi implicado após procedimentos a laser do segmento anterior (como capsulotomia com YAG-laser e iridotomia com YAG-laser), que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana.
O estágio 1 de HM, ou HM iminente, demonstra uma perda da depressão foveal. Um estágio 1A Este é um descolamento foveolar caracterizado por uma perda do contorno foveal diagnóstico clínico baseado na história e uma mancha exame clínico, incluindo lâmpada de cor de lipofuscina. Um estágio 1B é um descolamento foveal caracterizado por um anel colorido de lipofuscina.O estágio 2 MH é definido por uma quebra fenda e exame de espessura total < 400 µm fundo de tamanhoolho dilatado. Pode ser excêntrico com um “teto” de camada interna. Isso pode ocorrer semanas a meses após o estágio 1 de MHs. Um declínio adicional na acuidade visual também é observado. Na maioria dos Em alguns casos, foi confirmado que o hialóide posterior ainda está ligado à fóvea na análise a tomografia de coerência óptica (OCT) é útil no diagnóstico e tratamento desta condição.Estágio 3 MH é uma progressão adicional para É importante distinguir entre um buraco ≥400 µm macular de tamanho. Quase 100% dos MHs do estágio 2 progridem para o estágio 3 espessura total e a visão diminui ainda mais. Uma borda macular acinzentada geralmente denota um manguito de líquido sub-retiniano. Nota-se que a hialóide posterior está destacada sobre a mácula buraco lamelar (contorno foveal irregular com defeito na fóvea interna) ou sem um opérculo sobrejacente pseudoburaco ( Figuras 2 e 3 ).O estágio 4 de HM é caracterizado por um estágio 3 de HM contorno foveal irregular com descolamento completo do vítreo posterior e anel bordas íngremes sem verdadeira ausência de Weisstecido retiniano frequentemente associado a uma membrana epirretiniana).
Mais recentemente, o The International Vitreomacular Traction Study O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio (IVTSFigura 1) Group também formou . O sinal de Watzke-Allen pode ser usado como um esquema teste clínico em casos de classificação suspeita de tração vitreomacular e buracos maculares com base buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe de fenda nos achados da OCT [6] :casos de teste positivo.
Adesão vitreomacular (VMA): Sem distorção do contorno foveal; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícronsTração vitreomacular (VMT): Distorção do contorno foveal presente ou alterações estruturais intrarretinianas na ausência de um buraco macular de espessura total; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícronsBuraco macular de espessura total (FTMH): Defeito de espessura total da membrana limitante interna ao epitélio pigmentar da retina. 3 fatores descritos: 1) Tamanho -- diâmetro horizontal no ponto mais estreito: pequeno (≤ 250 μm), médio (250-400 μm), grande (> 400 μm); 2) Causa -- primária ou secundária; 3) Presença ou ausência de VMTOutras características a serem observadas no exame incluem depósitos amarelos na base do orifício, alterações epiteliais pigmentares da retina na base do orifício e membrana epirretiniana adjacente ao orifício.Terapia médica==
Machole1Em geral, a maioria dos casos de BM em estágio 1 pode ser seguidos de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo.jpgNo entanto, se o paciente tiver STVM sintomática ou mesmo um buraco macular de espessura total com STVM associada, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:
Figura 1: Foto clínica demonstrando um buraco macular de espessura total com uma borda macular acinzentada sugestiva de líquido sub-retiniano. Observe as alterações epiteliais do pigmento da retina na base do orifícioOcriplasmina intravítrea.
Machole2A ocriplasmina é uma serina protease de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide da retina subjacente. No ensaio clínico MIVI-TRUST os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vs. 10,1% nos controles que receberam uma injeção intravítrea do veículo da droga, p < 0,001) e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10,6%, p < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia.jpg
Figura 2: Imagem de tomografia de coerência óptica de um buraco macular com um opérculo sobrejacente. A clássica deformidade “em forma de bigorna” das bordas da retina é observada devido ao edema intra-retinianoGás intravítreo ou ar.
Machole3Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento de pacientes com um pequeno bolus de ar ou gás intravítreo injetado. Estudos de pesquisa estão em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da BMET.jpg
Figura 3: Um pequeno buraco macular de espessura total na tomografia de coerência óptica com fluido intra-retiniano e sub-retiniano.Acompanhamento médico
Procedimentos Independentemente de diagnósticoA angiografia de fluoresceína demonstra qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um padrão gás expansível colocado no olho, o posicionamento de hiperfluorescência consistente com face para baixo é frequentemente recomendado por um defeito curto período de transmissão devido à perda tempo, e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar (de xantofila na base avião) ou estar em uma elevação > 750 metros até o gás se dissipar (que vai depender do HM. Este estudo geralmente não é necessário para diagnóstico tipo de gás utilizado, hexafluoreto de enxofre, perfluoro octano ou tratamentooutros).
No entanto, a OCT é o padrão-ouro no diagnóstico e tratamento desse distúrbio. Essa imagem de alta resolução pode permitir a avaliação da mácula em cortes transversais e tridimensionais. A OCT pode ser útil na detecção de MHs sutis, bem como no preparo dos óbvios.==Cirurgia==
A OCT também cirurgia envolve um procedimento de '''vitrectomia pars plana com tamponamento'''. Isso pode ajudar ser feito com ou sem delaminação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a orientar o gerenciamentoremoção, incluindo fórceps intraocular, micropinças, instrumentos diamantados e outros instrumentos. A OCT pode Indocianina verde, azul brilhante ou acetato de triancinolona são corantes comumente usados para auxiliar na determinação se existe uma identificação da membrana epirretiniana associada limitante interna por coloração positiva ou se a hialóide posterior ainda está aderida ou não, o que pode ser crítico na decisão sobre a abordagem cirúrgica. Também pode ser usado para ajudar a avaliar o prognóstico do outro olhonegativa.
Teste A maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concordam que o tamponamento é importante, o tipo de tamponamento e a duração do posicionamento pós-operatório são debatidos. A importância da delaminação ("peeling") da membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos de laboratórioNenhum exame laboratorial é indicado nos casos MLI, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de HM idiopáticacristalino em buracos maiores foram relatadas com sucesso.
Diagnóstico diferencialA aparência clínica de um HM é bastante distinta. Entretanto, membrana epirretiniana com pseudoburaco, orifício lamelar e tração vitreomacular também devem ser consideradas. Edema macular cistóide, drusa subfoveal, coriorretinopatia serosa central ou distrofia macular viteliforme do adulto também fazem parte do diagnóstico diferencial de HM em estágio 1.==Acompanhamento cirúrgico==
GestãoTratamento geralO estágio clínico e acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância do posicionamento pós-operatório. Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento dos BMs. A melhora da HM é a questão mais importante no manejo dessa entidadeacuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração do BM, além de outros fatores.
Terapia médicaEm geral, a maioria dos casos de HM em estágio 1 pode ser seguida de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo [7] . No entanto, se o paciente tiver VMT sintomático ou mesmo um buraco macular de espessura total com VMT associado, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:==Complicações==
Ocriplasmina intravítreaAs complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. A ocriplasmina é uma serina protease Em particular, esses pacientes correm um risco maior de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide rotura e descolamento da retina subjacente. No registro de ensaios clínicos MIVI-TRUST. No dia 28 após O vítreo é o ponto de tempo da injeçãomais aderido ao nervo óptico, os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vsmácula e base vítrea. 10,1% nos controles que receberam Pacientes com buracos maculares podem ter inerentemente uma injeção intravítrea do veículo da droga, p < 0,001) interface vitreorretiniana anormal e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10portanto,6%durante certas etapas da vitrectomia, p < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia.Gás intravítreo ou ar. Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento podem ter um risco maior de pacientes com um pequeno bolus desenvolvimento de ar roturas ou gás intravítreo injetadodescolamento da retina. Estudos de pesquisa estão Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da FTMH [9] [10] .Acompanhamento médicoIndependentemente de qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um gás expansível colocado no olho, o posicionamento de face para baixo é frequentemente recomendado combinação com buracos maculares são caracterizados por um curto período de tempo, hipotonia excepcional e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar ou estar em uma elevação > 2.500 pés até o gás se dissipavisão deficiente.
CirurgiaA cirurgia envolve um procedimento de vitrectomia pars plana com tamponamento. Isso pode ser feito com ou sem descamação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, palhetas, instrumentos diamantados e outros instrumentos. ICG verde, azul brilhante ou acetonido de triancinolona são corantes comumente usados para auxiliar na identificação da membrana limitante interna por coloração positiva ou negativa.==Prognóstico==
A técnica cirúrgica tem sido debatida por muitos anosOs resultados visuais após a vitrectomia via pars plana são muito favoráveis. Embora a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concorde que o tamponamento é importanteEm geral, uma melhor acuidade visual pré-operatória resulta em melhor acuidade visual pós-operatória. No entanto, o tipo de tamponamento e os olhos com pior acuidade visual pré-operatória geralmente experimentam a duração do posicionamento maior melhora absoluta no pós-operatório são debatidos. A importância Um pequeno número de descascar a membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos ILM, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de lentes em orifícios maiores foram relatadas buracos maculares pode recorrer após um fechamento bem-sucedido com sucesso [11] [12] [13] [ 14] [15] cirurgia inicial [1619] .
Acompanhamento cirúrgicoO acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância == Tratamento do posicionamento pós-operatório. [17] Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento do orifício. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração da HM, além de outros fatores.buraco macular no SUS==
ComplicaçõesAs complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. Em particular, esses pacientes correm um risco maior de ruptura e descolamento da retina. O vítreo é o mais aderido ao nervo óptico, mácula e base vítrea. Pacientes com tratamento cirúrgico dos buracos maculares podem ter inerentemente uma interface vitreorretiniana anormal e, portanto, durante certas porções da vitrectomia, podem ter um risco maior de desenvolvimento de rupturas ou descolamento da retina. Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em combinação com buracos maculares são caracterizados por hipotonia excepcional e visão deficiente. [18]está padronizado conforme a Tabela SIGTAP no SUS como segue:
PrognósticoOs resultados visuais após a vitrectomia pars plana são muito favoráveisProcedimento: 04. Em geral, uma melhor acuidade visual pré-operatória resulta em melhor acuidade visual pós-operatória05.03. No entanto, os olhos com pior acuidade visual pré-operatória geralmente experimentam a maior melhora absoluta no pós014-operatório. Um pequeno número de buracos maculares pode recorrer após um fechamento bem2 -sucedido com cirurgia inicial [19] .VITRECTOMIA POSTERIOR
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