Mudanças entre as edições de "Neuromielite óptica"

Edição das 18h33min de 9 de junho de 2025

Introdução

A neuromielite óptica, (anteriormente referida como doença de Devic) e agora denominada distúrbios do espectro da neuromielite óptica (DENMO), é uma doença imunológica inflamatória, mediada por anticorpos do sistema nervoso central que causa desmielinização do nervo óptico e da medula espinhal.

Etiologia

A etiologia precisa da DENMO ainda precisa ser completamente definida. No passado, havia um debate sobre se a NMO representava uma variante da esclerose múltipla (EM). No entanto, evidências recentes sugerem que a DENMO tem uma patogênese, patologia, mecanismo da doença, apresentação, curso, tratamento e prognóstico completamente diferentes da EM. [3] [4]

Fatores de risco

Embora a DENMO possa ocorrer em qualquer etnia, gênero e idade, a doença tem predileção por mulheres e pode ser mais comum em pacientes de ascendência asiática ou africana. [5]

Fisiopatologia

DENMO é principalmente uma astrocitopatia. Envolve desmielinização e inflamação de múltiplos segmentos da medula espinhal e dos nervos ópticos. [6] DENMO produz perda axonal significativa associada a infiltração linfocítica perivascular e proliferação vascular. [6] A necrose na DENMO geralmente envolve tanto a substância cinzenta quanto a branca, o que é distinto da esclerose múltipla. [6] A fisiopatologia da DENMO envolve principalmente o sistema imune humoral. [6]

A NMO é caracterizada por um anticorpo IgG específico da doença contra o canal de água astrocítico aquaporina 4 (AQP4), também conhecido como autoanticorpo aquaporina-4 (anti-AQP4 ou AQP4-IgG). [7] [ 8 ] A proteína de membrana do canal de água AQP4 está concentrada no nervo óptico, na área postrema e na medula espinhal. [9] Áreas ricas em AQP4 do SNC são responsáveis ​​pelos achados clínicos da DENMO. A fisiopatologia proposta envolve autoanticorpos anti-AQP4 que são produzidos perifericamente entrando no SNC e ligando-se aos processos dos pés dos astrócitos, que então induz dano celular mediado pelo complemento, infiltração de granulócitos e morte de astrócitos. [8] A morte dos astrócitos induz a morte secundária dos oligodendrócitos, resultando em desmielinização e, finalmente, na morte das células neuronais. [8] O desequilíbrio hídrico local do SNC resulta em danos aos oligodendrócitos e desmielinização. [2]A perda de imunorreatividade de AQP4 e a patologia de astrócitos no cérebro e nas lesões da medula espinhal distinguem as lesões de das lesões de esclerose múltipla (EM). [7]

Ainda existem elementos desconhecidos na fisiopatologia da DENMO, incluindo o mecanismo de perda de tolerância e formação de anti-AQP4, patogênese da DENMO soronegativa e os mecanismos pelos quais o anti-AQP4 rompe a barreira hematoencefálica. [8]

Sinais e sintomas

Curiosamente, os pacientes podem inicialmente apresentar uma doença aguda semelhante à gripe (febre, mialgia e dor de cabeça).

Mais tarde, sinais e sintomas mais sugestivos e específicos de NMO podem começar a se desenvolver, incluindo neurite óptica ou mielite.

O exame oftalmológico pode estar dentro dos limites normais em pacientes assintomáticos ou pré-sintomáticos com DENMO. Pacientes com neurite óptica relacionada à NMO geralmente apresentam edema agudo do disco óptico [8] , mas podem desenvolver atrofia óptica. A cavitação do nervo óptico central pode ser vista como uma sequela de desmielinização e necrose em casos mais graves. [11] Pacientes com neurite óptica em DENMO geralmente apresentam diminuição da acuidade visual, do campo visual ou da visão colorida (dessaturação vermelha). [8]Um defeito pupilar aferente relativo pode ser observado no envolvimento unilateral ou bilateral, mas assimétrico do nervo óptico. [8]

As manifestações de envolvimento da medula espinhal são paraparesia ou tetraparesia, bem como disfunção esfincteriana. [11]

Ao contrário da neurite óptica relacionada à EM, os pacientes com DENMO podem ter um prognóstico visual pior após a neurite óptica e muitos pacientes ficam com deficiência visual residual. [10]

DENMO geralmente segue um curso recidivante e crônico [9] com ataques agudos recorrentes de mielite transversa e/ou neurite óptica unilateral ou bilateral com apenas recuperação parcial ou nenhuma. [8]

A mielite transversa na DENMO é frequentemente grave, causando uma síndrome completa da medula espinhal envolvendo todas as três principais vias neurológicas (motora, sensorial e autonômica). Isso pode resultar em sintomas e sinais permanentes (por exemplo, paraparesia ou quadriparesia, espasmos tônicos paroxísticos, disfunção da bexiga e perda sensorial), bem como progressão radiográfica para atrofia da medula espinhal. [7] [8] [9]

Embora a neurite óptica na DENMO possa se assemelhar superficialmente à EM, a neurite óptica relacionada à DENMO tende a ser mais grave, mais extensa, com maior probabilidade de ser bilateral, recorrente e com menor probabilidade de recuperação do que a neurite óptica visto em MS. [8]A neurite óptica observada em DENMO é mais provável de ter envolvimento bilateral rapidamente sequencial ou simultâneo e também envolver o quiasma óptico. Muitos pacientes com ou sem tratamento ficam com perda visual residual grave com acuidade de 20/200 ou pior. [7] [8]

Uma síndrome de área postrema também pode se desenvolver na DENMO devido ao envolvimento da medula e se manifesta como soluços intratáveis ​​ou náuseas e vômitos e narcolepsia sintomática. [7] [8]

Diagnóstico

Existem diferentes critérios de diagnóstico para DENMO com positividade AQP4-IgG e DENMO sem soro positivo AQP4-IgG detalhados pelos critérios de diagnóstico de consenso internacional para DENMO. [7]

Critérios de diagnóstico para DENMO com soro positivo AQP4-IgG:

- Pelo menos 1 característica clínica principal

- Teste positivo para AQP4-IgG usando o melhor método de detecção disponível

- Exclusão de diagnósticos alternativos

Critérios diagnósticos para DENMO sem AQP4-IgG ou DENMO com status desconhecido de AQP4-IgG:

- Pelo menos 2 características clínicas principais ocorrendo como resultado de um ou mais ataques clínicos e atendendo a todos os seguintes requisitos:

- Pelo menos uma característica clínica central deve ser neurite óptica, mielite aguda com lesões de mielite transversa longitudinalmente extensas (LETM) ou síndrome de área postrema

- Disseminação no espaço (2 ou mais características clínicas centrais diferentes)

- Cumprimento dos requisitos adicionais de ressonância magnética, conforme aplicável

- Testes negativos para AQP4-IgG usando o melhor método de detecção disponível ou teste indisponível

- Exclusão de diagnósticos alternativos

Exames de laboratório

Os níveis séricos de anticorpos AQP4 não são apenas específicos para NMO, mas também se correlacionam com o grau de atividade da doença. O teste de AQP4 é recomendado durante um ataque agudo e antes de iniciar a terapia imunossupressora. [11] Recomenda-se que o teste de AQP4-IgG sérico seja feito com ensaios séricos baseados em células (microscopia ou detecção baseada em citometria de fluxo), pois eles otimizam a detecção de autoanticorpos e têm a melhor sensibilidade e especificidade. [7] Ensaios de imunofluorescência indireta e ELISAs às vezes são usados ​​devido a ensaios baseados em células ainda não estarem amplamente disponíveis. [7] No entanto, eles têm uma sensibilidade mais baixa em comparação com os ensaios baseados em células e, ocasionalmente, produzem resultados falsos positivos, portanto, é necessário cautela na interpretação. [7]O teste de confirmação usando 1 ou mais técnicas de ensaio AQP4-IgG é recomendado em casos duvidosos ou soronegativos, mas clinicamente/radiograficamente sugestivos de DENMO. [7] Um pequeno número de pacientes com características clínicas de DENMO, principalmente todos soronegativos para AQP4-IgG, tem anticorpos detectáveis ​​de glicoproteína de oligodendrócito de mielina (MOG) no soro. [7] A falta de bandas oligoclonais no LCR suporta um diagnóstico de DENMO em vez de um diagnóstico de EM, mas elas podem ser detectadas transitoriamente durante um ataque de DENMO. [7] A pleocitose do LCR com >50 leucócitos/microlitro ou a presença de neutrófilos ou eosinófilos são úteis para distinguir a DENMO da EM. [7]

Neuroimagem

Uma ressonância magnética demonstrando padrões de lesão específicos é um fator importante no diagnóstico de DENMO. [7] Certos padrões cerebrais, do nervo óptico e da medula espinhal são característicos da DENMO e a detecção de uma lesão da medula espinhal associada à mielite aguda é a característica de neuroimagem mais específica da DENMO. [7] Essas lesões de RM geralmente envolvem a substância cinzenta central e estão associadas a edema medular, hipointensidade central em sequências ponderadas em T1 e realce após administração IV de gadolínio. [7] As lesões cervicais na DENMO estendem-se caracteristicamente para o tronco cerebral. [7]As lesões da medula na EM diferem da DENMO porque geralmente têm 1 segmento vertebral de comprimento ou menos, ocupam tratos periféricos de substância branca e podem ser assintomáticas. [7]

Diagnóstico diferencial

Esclerose múltipla

Encefalomielite disseminada aguda

Neurite óptica associada a MOG

Lúpus eritematoso sistêmico

Doença Neuro- Behçet

Tratamento

O tratamento inicial para pacientes com suspeita de NMO ou pacientes com ataques agudos é glicocorticoides intravenosos.

A prevenção de ataques recorrentes é tratada com imunossupressão de longo prazo.

Supõe-se que os pacientes soropositivos para AQP4-IgG correm risco de recaída indefinidamente e o tratamento preventivo deve ser considerado, mesmo em pacientes com remissão clínica prolongada. [7]

Tratamento geral e no SUS (considerações sobre o inebilizumabe)

Diretrizes para o manejo da NMO têm sido difíceis de estabelecer, uma vez que a maioria dos estudos envolve um pequeno número de pacientes. O tratamento para episódios agudos consiste principalmente em esteróides (metilprednisolona 500-1000mg diariamente por 5-10 dias) seguido de plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa. [10] Eculizumabe e inebilizumabe são anticorpos humanizados que foram estudados em ensaios clínicos randomizados em pacientes com DENMO e mostraram eficácia no tratamento de longo prazo. [12] [13] Outras imunoterapias também foram usadas para o manejo de longo prazo da DENMO, como azatioprina, micofenolato de mofetil, rituximabe, metotrexato, mitoxantrona, tocilizumabe e glicocorticóides orais. [8] [14]

Apenas um estudo disponibilizou resultados até o momento avaliando o inebilizumabe comparado ao placebo (muito embora haja as modalidades de imunosupressão já citadas). Esse ensaio recrutou 231 pacientes adultos, com acompanhamento por até quatro anos, sendo a maioria pacientes com DENMO predominante AQP4-IgG sorologicamente positivos. Foi verificada uma redução de surtos de DENMO, diminuição da piora da incapacidade relacionada à DENMO, redução da taxa de hospitalizações relacionadas à DENMO e um bom perfil de tolerabilidade e segurança do inebilizumabe frente ao placebo para a população AQP4 IgG sorologicamente positiva.

Não há, até o momento, PCDT do Ministério da Saúde para essa doença. Cabe ressaltar que a evidência disponível não apresenta informações comparativas entre o inebilizumabe e outras alternativas terapêuticas utilizadas para DENMO. O impacto financeiro do uso do inebilizumabe chega a aproximadamente 1 milhão de R$ ao ano indefinidamente, sobretudo em pacientes soropositivos para AQP4-IgG, pois estes correm risco de recaída indefinidamente e o tratamento preventivo deve ser considerado, mesmo em pacientes com remissão clínica prolongada.

Acompanhamento médico

Efeitos colaterais como hepatotoxicidade, imunossupressão, linfoma e outras malignidades devem ser avaliados em pacientes que recebem esses medicamentos [10] .

Complicações

Mielopatia permanente e cegueira podem ocorrer na DENMO mesmo após um curso inicialmente monofásico. [11] .

Prognóstico

Os pacientes com DENMO têm um prognóstico variável, com muitos pacientes sofrendo altos níveis de incapacidade. [8]

Um estudo demonstrou que apenas 22% dos pacientes tiveram recuperação total, mas 6% não apresentaram nenhuma recuperação. [8]

Defeitos visuais graves ou deficiência motora estão presentes em cerca de metade dos pacientes dentro de 5 anos do início da doença. [8]

A mortalidade relacionada à doença na DENMO é mais comumente devida à insuficiência respiratória neurogênica. [8]

Referências

1. Lee, AG. Neuromyelitis Optica/Myelin Oligodendrocytic Glycoprotein. Neuro-ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL. Web Site Available at https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s60w348v.

2. Morrow M, Wingerchuk D. Neuromyelitis optica. J Neurophthalmol. 2012;32(2):154-166.

3. Matiello M, Jacob A, Wingerchuk D, Weinshenker B. Neuromyelitis optica. Curr Opin Neurol. 2007;20(3):255-260.

4. de Seze J. Neuromyelitis optica. Arch Neurol. 2003;60(9):1336-1338.

5. Simon K, Schmidt H, Loud S, Ascherio A. Risk factors for multiple sclerosis, neuromyelitis optica, and transverse myelitis. Mult Scler. 2014;21(6):703-709.6.

6. Wingerchuk D. Evidence for humoral autoimmunity in neuromyelitis optica. Neurol Res. 2006;28(3):348-353.

7. Wingerchuk D, Banwell B, Bennett J, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-189. 8. Patterson S, Goglin S. Neuromyelitis optica. Rheum Dis Clin North Am. 2017;43(4):579-591.

9. Romeo A, Segal B. Treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders. Curr Opin Rheumatol. 2019;31(3):250-255.

10. Pearce J. Neuromyelitis optica. Spinal Cord. 2005;43(11):631-634.

11. Sellner J, Boggild M, Clanet M, et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica. Eur J Neurol. 2010;17(8):1019-1032.

12. Cree B, Bennet J, Kim H, et al. Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder (N-MOmentum): A double-blind, randomised placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet. 2019;394(10206):1352-1363.

13. Pittock S, Berthele A, Fujihara K, et al. Eculizumab in aquaporin-4-positive neuromyelitis optica spectrum disorder. N Engl J Med. 2019;381(7):614-625.

14. Watanabe S, Misu T, Miyazawa I, et al. Low-dose corticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica: A retrospective analysis. Mult Scler. 2007;13(8):968-974.