Mudanças entre as edições de "Litíase urinária"

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==Investigação<ref>[http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/31-LitiaseUr.pdf Sampaio FJB, Zanchetti E. ''Litíase Urinária: Investigação Diagnóstica''. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.]</ref>==
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==Investigação<ref>[https://portaldaurologia.org.br/medicos/publicacoes/guidelines/ Guideline Resumido da European Association of Urology, 2018]</ref>==
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A '''tomografia computadorizada''' representa o método de escolha para investigação diagnóstica para litíase urinária.<br>
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A nefrolitíase é uma das condições clínico-cirúrgicas mais frequentes, caracterizada pelo surgimento de estruturas sólidas/cristalinas no interior do sistema urinário. A prevalência da doença litiásica continua a aumentar globalmente, principalmente nos últimos anos, em ambos os sexos e em todas as etnias. Estima-se que afete 10% a 15% da população.
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A segunda alternativa pode ser a ultra-sonografia associada à radiografia simples de abdome.<br>
 
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A urografia excretora está indicada nos casos em que se desejam informações específicas de anatomia e função renal.<br>
 
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O ultra-som e a ressonância magnética podem ser particularmente úteis nas pacientes grávidas.<br>
 
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Os achados ao ultra-som de cálculos de três milímetros ou menos são de valor reduzido.
 
  
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==Tratamento clínico<ref>[http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/29-LitiUrin.pdf Lemos GC, Schor N. ''Litíase Urinária: Aspectos Metabológicos em Adultos e Crianças''. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.]</ref> (conservador, sem cirurgia)==
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A ultrassonografia, em conjunto com a radiografia simples do abdome, pode ser considerada a modalidade inicial para a cólica nefrética.
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Não há consenso entre os especialistas, pois:
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A radiografia simples de abdome (Rx) é frequentemente utilizada porque cerca de 90% dos cálculos renais têm densidade radiopaca. Para ser visível, é necessário que o cálculo tenha pelo menos 2 mm em seu maior diâmetro. No entanto, as radiografias simples têm limitações de sensibilidade para detectar cálculos ureterais.
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* Apesar de 40 anos de pesquisa laboratorial e epidemiológica, o papel dos elementos que causam e dos que impedem a formação dos cálculos não está totalmente entendido;
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A ultrassonografia pode detectar todos os tipos de cálculos renais, independentemente da radiopacidade, além de avaliar a presença e o grau de eventual hidronefrose.
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* A formação de cálculos nem sempre está associada a valores alterados de exames de sangue e urina habitualmente realizados;
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* A história natural da litíase é muito variável, necessitando seguimento em longo prazo para avaliar seu benefício.<br>
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A tomografia computadorizada, preferencialmente em protocolo de baixa dose, fornece informações para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica, com vantagens nos casos de identificação de cálculos em região ureteral, bem como de determinar a repercussão do cálculo sugerindo ou não obstrução.
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Além destes aspectos, os medicamentos disponíveis para tratamento no que diz respeito à dissolução do cálculo, crescimento ou
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recorrência não são totalmente estabelecidos. A maioria dos estudos científicos não apresenta controles com placebo ou versus história natural da evolução da doença. Os tratamentos devem levar em consideração a observação de que '''15% a 20% dos pacientes apresentam redução da recorrência sem tratamento'''.<br>
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==Tratamento Clínico (conservador, sem cirurgia)==
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Recomendações comprovadas cientificamente:
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O alívio da dor é o primeiro passo terapêutico no manejo da cólica renal.<br>
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# '''Aumento da ingestão de fluidos:''' Os pacientes devem ser orientados para ingerir, pelo menos, 2,5 L/dia.
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Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) são eficazes no tratamento da cólica renal e superiores aos opioides. O uso de opioides para o manejo de cólica renal deve ser minimizado. O uso da dipirona seja em associação com a hioscina ou isoladamente, tem bons resultados, apesar dos efeitos colaterais relacionados à sonolência.
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# '''Ingestão de cálcio e potássio''': Sugere-se a ingestão de 800 a 1200 mg de cálcio ao dia, ''na forma de alimentos''. Tanto o excesso como a restrição do cálcio são prejudiciais.
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# '''Restrição da ingesta de proteínas e sódio'''
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A hidratação intravenosa com o único propósito de promover a passagem forçada de cálculos deveser evitada. O papel da terapia médica expulsiva (TEM) na promoção da passagem espontânea de cálculos renais é controverso, mas a literatura atual sugere benefício em cálculos ureterais distais, com tamanho entre 5 e 10 mm. As vantagens e desvantagens da TEM devem ser discutidas com o paciente em um processo de tomada de decisão compartilhada.
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* '''O PAPEL DAS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LITÍASE'''<br>
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Mediante a manutenção da dor lombar, apesar do tratamento medicamentoso, deve-se proceder à drenagem da unidade renal obstruída (cateter ureteral ou nefrostomia percutânea) ou a remoção do cálculo.<br>
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<br> * '''O PAPEL DAS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LITÍASE'''<ref>[http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/29-LitiUrin.pdf Lemos GC, Schor N. ''Litíase Urinária: Aspectos Metabológicos em Adultos e Crianças''. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.]</ref> <br>
 
Estudos de tratamento medicamentoso para litíase sugerem que ocorre redução na formação de cálculos, porém estes são estudos com poucos pacientes e evolução menor de 3 anos. As medicações utilizadas apresentam efeitos colaterais consideráveis, sendo sugerido que elas sejam prescritas quando ocorrer a formação recorrente de cálculos. Por outro lado, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque também tem efeitos colaterais importantes, que apesar de pouco freqüentes, podem ser graves. Deste modo, as medidas dietéticas e a prescrição criteriosa do tratamento medicamentoso devem ser a escolha preferencial para prevenção de futuros eventos litiásicos, até que novas drogas com menor potencial nocivo sejam desenvolvidas.<br>
 
Estudos de tratamento medicamentoso para litíase sugerem que ocorre redução na formação de cálculos, porém estes são estudos com poucos pacientes e evolução menor de 3 anos. As medicações utilizadas apresentam efeitos colaterais consideráveis, sendo sugerido que elas sejam prescritas quando ocorrer a formação recorrente de cálculos. Por outro lado, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque também tem efeitos colaterais importantes, que apesar de pouco freqüentes, podem ser graves. Deste modo, as medidas dietéticas e a prescrição criteriosa do tratamento medicamentoso devem ser a escolha preferencial para prevenção de futuros eventos litiásicos, até que novas drogas com menor potencial nocivo sejam desenvolvidas.<br>
 
Na era dos tratamentos minimamente invasivos e de baixa morbidade, procura-se utilizar o menor número de drogas possível. Estas
 
Na era dos tratamentos minimamente invasivos e de baixa morbidade, procura-se utilizar o menor número de drogas possível. Estas
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A mudança do estilo de vida deve ser enfatizada.
 
A mudança do estilo de vida deve ser enfatizada.
  
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==Nefrolitotripsia Percutânea<ref>[http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/33-Nefrolit.pdf Netto Jr NR, Toledo Fº JS, Leitão VA. ''Nefrolitotripsia Percutânea''. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.]</ref> (NLP)==
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==Tratamento intervencionista<ref>[https://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes de Litíase Renal]</ref>==
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Procedimento urológico minimamente invasivo, realizada pela primeira vez em 1976. Após o advento da LEOC (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque) ficou em segundo plano, retornando para seu lugar de destaque nos casos de falha ao tratamento com LEOC. Atualmente tem suas indicações bem definidas para cálculos renais maiores que 2 cm em pelve renal ou cálices superiores, cálculos de cálice inferior maiores que 1 cm, cálculos muito duros (vistos à tomografia com densidade >1000UH) e aqueles casos que falharam ao tratamento anterior com LEOC.
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Os avanços técnicos e tecnológicos tem promovido mudanças significativas no tratamento dos cálculos urinários. Atualmente, sempre que possível, procura-se tratar os cálculos do trato urinário de maneira minimamente invasiva. Estas propiciam as seguintes vantagens: ausência ou cicatrizes muito pequenas, menor período de hospitalização, menos dor no pós operatório, menor período de convalescência, retorno mais precoce às atividades profissionais e melhor satisfação para o paciente. <br>
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O procedimento consiste da punção de um cálice renal guiada por radioscopia, seguida da dilatação até se poder entrar com o nefroscópio dentro do rim - aparelho com menos de 1cm de diâmetro munido de uma câmera, por onde se pode observar a anatomia intrarrenal, e de um canal de trabalho, por onde se podem passar probes e pinças para quebrar e retirar os cálculos, respectivamente. Esta pequena incisão de aproximadamente 1cm é bastante diferente daquela lombotomia tradicional para cirurgia aberta, tanto esteticamente, como, principalmente, relacionado a dor e à recuperação no pós-operatório.
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As cirurgias minimamente invasivas utilizadas no tratamento dos cálculos do trato urinário são: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), nefrolitotripsia percutânea (PCN), ureterolitotripsia transureteroscópica (UL) e ureterolitotomia laparoscópica (ULL). As cirurgias convencionais (CC) ainda tem lugar no tratamento dos cálculos urinários, entretanto em um pequeno número de pacientes.<br>
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O tratamento dos cálculos do trato urinário pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstrução, tamanho, localização e associação com infecção . Considera-se também a segurança do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperação e os custos.<br>
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Os cálculos do trato urinário menores de até quatro milímetros (mm) no maior diâmetro têm grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente e podem na maioria dos casos, aguardar que isso ocorra naturalmente.<br>
  
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==Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC ou LECO)<ref>[http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/32-Litotrip.pdf La Roca RLR, Gattás N, Pires SR, Ribeiro CA. ''Litotripsia Extracorpórea''. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.]</ref>==
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==O tratamento no SUS==
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É um tratamento que consiste em submeter o cálculo ao impacto de sucessivas ondas de choque de alta energia, geradas por diferentes mecanismos de acordo com o tipo de equipamento, emitidas por uma fonte à distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo em direção ao cálculo. Essa onda de choque entra no abdômen do(a) paciente portador do cálculo urinário através do ponto de contato entre um cilindro (que contém a fonte de energia e um meio líquido de propagação da onda) e a pele. Após incidir sobre o cálculo, a onda de choque continua se propagando até sair do corpo.   
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Tanto o tratamento clínico (conservador) quanto o cirúrgico são disponibilizados gratuitamente pelo SUS.<br>
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Trata-se de um procedimento ambulatorial e pouco doloroso, dependendo do limiar de dor do paciente, do tipo de máquina, da intensidade utilizada (dureza do cálculo) e do número de impulsos.
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Dentre as diversas modalidades cirúrgicas disponíveis, destacamos as abaixo, extraídas do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)<ref>Disponível em: http://sigtap.datasus.gov.br</ref>:
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Pode ser realizado sob analgesia, sedação, ou anestesia peridural, com o objetivo de quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem eliminados espontaneamente com o fluxo urinário. O sucesso absoluto é traduzido pela eliminação completa do cálculo após o tratamento. <br>
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<table border="1" cellpadding="2">
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A LEOC revolucionou o tratamento da calculose urinária, transformando-se rapidamente na maior inovação tecnológica para o tratamento desta doença. No início, o seu uso foi limitado ao tratamento de cálculos renais, no entanto, os avanços na tecnologia destes equipamentos permitiram a aplicação desta modalidade não invasiva também em cálculos em todo o ureter (tubo de ligação entre os rins e a bexiga) e bexiga.<br>
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<tr><th>Código<th>Descrição
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Deve ser considerado como um procedimento não invasivo, com baixo índice de complicações, indicada por urologistas e realizado em equipamentos operados por médico.<br>
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<tr><td>0409010146<td>EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL
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* '''Contra-indicações:''' infecção urinária clinicamente ativa, obstrução da unidade renal, distúrbios não corrigidos da coagulação e gestação.<br>
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<tr><td>0409010154<td>EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO EM URETER
−
* '''Recomendações:'''
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<tr><td>0409020036<td>EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA
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** A LEOC está indicada em pacientes com '''cálculos renais de tamanho entre cinco e vinte milímetros'''. Cálculos maiores que 20 milímetros são tratados preferencialmente por meio de nefrolitotripsia percutânea.
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<tr><td>0409010189<td>LITOTRIPSIA
−
** O '''aspecto radiográfico''' do cálculo é importante indicador da fragilidade e, conseqüentemente, prediz o sucesso do tratamento. Cálculos menos densos que o osso, espiculados, heterogêneos, com formas geométricas variadas, fragmentam-se mais facilmente, e em fragmentos menores.
+
<tr><td>0309030129<td>LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO  RENAL)
−
** Não está estabelecido o '''número máximo de sessões''' de LEOC que o paciente pode realizar. Entretanto, quando realizado no mesmo cálculo por mais de duas vezes, sem alterações significativas, orienta-se o uso de outro método de tratamento.
+
<tr><td>0409010235<td>NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
−
** O uso de '''anestesia''' pode auxiliar no índice de sucesso da LEOC.
+
<tr><td>0409010316<td>PIELOLITOTOMIA
−
** No '''ureter''', a LEOC está indicada especialmente nos cálculos não impactados (no mesmo local, por longo período, causando obstrução e edema), menores ou iguais a 10 milímetros, localizáveis ao ultra-som ou radioscopia. Nos cálculos maiores, considerar a indicar outros métodos.
+
<tr><td>0409010391<td>RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER
−
** Na '''bexiga''', a LEOC é indicada somente em casos selecionados.
+
<tr><td>0409010561<td>URETEROLITOTOMIA
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<tr><td>0409020184<td>URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO
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<tr><td>0409010103<td>COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILATERAL
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<tr><td>0409010170<td>INSTALAÇÃO ENDOSCÓPICA DE CATETER DUPLO J
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</table>
  
 
==Referências==
 
==Referências==
 
<references/>
 
<references/>
 +
 +
5. Sociedade Brasileira de Nefrologia • Braz. J. Nephrol. 47 (2) • Apr-Jun 2025 https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0189pt

Edição atual tal como às 20h06min de 8 de abril de 2025

Investigação[1]

A nefrolitíase é uma das condições clínico-cirúrgicas mais frequentes, caracterizada pelo surgimento de estruturas sólidas/cristalinas no interior do sistema urinário. A prevalência da doença litiásica continua a aumentar globalmente, principalmente nos últimos anos, em ambos os sexos e em todas as etnias. Estima-se que afete 10% a 15% da população.

A ultrassonografia, em conjunto com a radiografia simples do abdome, pode ser considerada a modalidade inicial para a cólica nefrética. A radiografia simples de abdome (Rx) é frequentemente utilizada porque cerca de 90% dos cálculos renais têm densidade radiopaca. Para ser visível, é necessário que o cálculo tenha pelo menos 2 mm em seu maior diâmetro. No entanto, as radiografias simples têm limitações de sensibilidade para detectar cálculos ureterais. A ultrassonografia pode detectar todos os tipos de cálculos renais, independentemente da radiopacidade, além de avaliar a presença e o grau de eventual hidronefrose.

A tomografia computadorizada, preferencialmente em protocolo de baixa dose, fornece informações para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica, com vantagens nos casos de identificação de cálculos em região ureteral, bem como de determinar a repercussão do cálculo sugerindo ou não obstrução.

Tratamento Clínico (conservador, sem cirurgia)

O alívio da dor é o primeiro passo terapêutico no manejo da cólica renal.
Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) são eficazes no tratamento da cólica renal e superiores aos opioides. O uso de opioides para o manejo de cólica renal deve ser minimizado. O uso da dipirona seja em associação com a hioscina ou isoladamente, tem bons resultados, apesar dos efeitos colaterais relacionados à sonolência.

A hidratação intravenosa com o único propósito de promover a passagem forçada de cálculos deveser evitada. O papel da terapia médica expulsiva (TEM) na promoção da passagem espontânea de cálculos renais é controverso, mas a literatura atual sugere benefício em cálculos ureterais distais, com tamanho entre 5 e 10 mm. As vantagens e desvantagens da TEM devem ser discutidas com o paciente em um processo de tomada de decisão compartilhada.

Mediante a manutenção da dor lombar, apesar do tratamento medicamentoso, deve-se proceder à drenagem da unidade renal obstruída (cateter ureteral ou nefrostomia percutânea) ou a remoção do cálculo.

* O PAPEL DAS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LITÍASE[2]
Estudos de tratamento medicamentoso para litíase sugerem que ocorre redução na formação de cálculos, porém estes são estudos com poucos pacientes e evolução menor de 3 anos. As medicações utilizadas apresentam efeitos colaterais consideráveis, sendo sugerido que elas sejam prescritas quando ocorrer a formação recorrente de cálculos. Por outro lado, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque também tem efeitos colaterais importantes, que apesar de pouco freqüentes, podem ser graves. Deste modo, as medidas dietéticas e a prescrição criteriosa do tratamento medicamentoso devem ser a escolha preferencial para prevenção de futuros eventos litiásicos, até que novas drogas com menor potencial nocivo sejam desenvolvidas.
Na era dos tratamentos minimamente invasivos e de baixa morbidade, procura-se utilizar o menor número de drogas possível. Estas devem ser prescritas para pacientes com elevada recorrência, risco cirúrgico alto e quando não há adesão ao tratamento dietético.
A mudança do estilo de vida deve ser enfatizada.

Tratamento intervencionista[3]

Os avanços técnicos e tecnológicos tem promovido mudanças significativas no tratamento dos cálculos urinários. Atualmente, sempre que possível, procura-se tratar os cálculos do trato urinário de maneira minimamente invasiva. Estas propiciam as seguintes vantagens: ausência ou cicatrizes muito pequenas, menor período de hospitalização, menos dor no pós operatório, menor período de convalescência, retorno mais precoce às atividades profissionais e melhor satisfação para o paciente.
As cirurgias minimamente invasivas utilizadas no tratamento dos cálculos do trato urinário são: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), nefrolitotripsia percutânea (PCN), ureterolitotripsia transureteroscópica (UL) e ureterolitotomia laparoscópica (ULL). As cirurgias convencionais (CC) ainda tem lugar no tratamento dos cálculos urinários, entretanto em um pequeno número de pacientes.
O tratamento dos cálculos do trato urinário pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstrução, tamanho, localização e associação com infecção . Considera-se também a segurança do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperação e os custos.
Os cálculos do trato urinário menores de até quatro milímetros (mm) no maior diâmetro têm grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente e podem na maioria dos casos, aguardar que isso ocorra naturalmente.

O tratamento no SUS

Tanto o tratamento clínico (conservador) quanto o cirúrgico são disponibilizados gratuitamente pelo SUS.
Dentre as diversas modalidades cirúrgicas disponíveis, destacamos as abaixo, extraídas do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)[4]:

CódigoDescrição
0409010146EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL
0409010154EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO EM URETER
0409020036EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA
0409010189LITOTRIPSIA
0309030129LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL)
0409010235NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
0409010316PIELOLITOTOMIA
0409010391RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER
0409010561URETEROLITOTOMIA
0409020184URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO
0409010103COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILATERAL
0409010170INSTALAÇÃO ENDOSCÓPICA DE CATETER DUPLO J

Referências

  1. ↑ Guideline Resumido da European Association of Urology, 2018
  2. ↑ Lemos GC, Schor N. Litíase Urinária: Aspectos Metabológicos em Adultos e Crianças. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.
  3. ↑ Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes de Litíase Renal
  4. ↑ Disponível em: http://sigtap.datasus.gov.br

5. Sociedade Brasileira de Nefrologia • Braz. J. Nephrol. 47 (2) • Apr-Jun 2025 https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0189pt

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