Alterações

DMRI

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→‎Para o seguimento dos pacientes, do ponto de vista prático, deve-se realizar no mínimo medida da acuidade visual, mapeamento de retina e tomografia de coerência óptica (TCO).

Pode ser definida como um grupo de alterações degenerativas em pacientes com mais de 50 anos de idade que afetam ==Informações sobre a retina. Estas alterações podem estar associadas à atrofia do epitélio pigmentar da retina (EPR) e caracterizam a forma seca, não-neovascular ou não-exsudativa da doença, que é a forma mais comum, acometendo 85% a 90% dos pacientes com DRMI, mas que não tem indicação para o tratamento com antiangiogênicos.Pode ocorrer ainda neovascularização da membrana subretiniana, que corresponde à forma úmida, exsudativa ou neovascular da doença, responsável pela maior parte dos casos em que há perda acentuada da acuidade visual. Há um crescimento de neovasos que invade a retina. Estes friáveis e frenestrados neovasos permitem extravazamento de fluidos, lipídeos e sangue no interior da retina e consequentemente formação de tecido fibroso, que define o estágio final da DRMI da forma úmida. A mácula é a porção central da retina, avascular e responsável pela visão detalhada e central; e é esta a parte do olho afetada pela DMRI.Evidências científicas indicam que o fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) é o mediador mais importante da angiogênese e do extravazamento na DRMI exsudativa. Ranibizumabe é atualmente o único anticorpo monoclonal anticrescimento endotelial de uso exclusivamente ocular (intra-vítrea), aprovado pela ANVISA para tratamento da forma exsudativa da DRMI. Entretanto estudos científicos recentes confirmaram que o tratamento com Bevacizumabe (Avastin®) é igualmente efetivo ao ranibizumabe, mas é mais custo-efetivo. O custo do medicamento ranibizumabe para aplicação intra-vítrea é cerca de 40x mais caro que o custo do bevacizumabe. ==

== Justificativas para o tratamento da DMRI com antiangiogênico==A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI pode afetar um ou os dois olhos. Como ) é uma doença degenerativa e progressiva que leva acomete a uma disfunção progressiva da mácula, embora reduza a visão na parte área central da retina(mácula), raramente prejudica a visão lateral ou periférica. Embora todos os tratamentos disponíveis sejam limitados, eles causam impacto favorável na qualidade de vida o que justifica levando frequentemente a sua utilização. A combinação de tratamentos disponíveis tem possibilitado melhores resultados que a monoterapia. Novas modalidades de tratamento estão em avaliação. Mas uma vez que a fase cicatricial da doença se instala, a perda comprometimento da visão central é irreversível.

== Monitorização da DMRI ==O monitoramento do tratamento deve Pode ser obrigatoriamente acompanhado pela medida mensal da acuidade visual corrigida. A principal medida a ser observada é o ganho de linhas de visão ou pelo menos a manutenção. A realização do exame de Angiofluoresceinografia / Angiografia Fluoresceínica (AFG) é obrigatória para definição do critério de inclusão no programa.Deverá ser realizada Tomografia de coerência óptica (OCT) para acompanhamento da evolução da DMRI. Alguns protocolos prevêem realização de OCT no dia 0 e nos meses um, dois, três, cinco, oito, doze e vinte e quatro, entretanto outros indicam a realização mensal do mesmo. Cabe ao oftalmologista decidir para cada caso o momento da realização do exame. Só haverá indicação de reaplicação se houver enquadramento do caso nos CRITÉRIOS DE CONTINUIDADE, descrito na Parte II e se passado 30 dias da aplicação anterior.classificada como:

== Tratamentos para DMRI - seca (outros85%-90% dos casos) ==Terapia : ocorre a formação de fotocoagulação a laser: Reservada drusas e alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR), podendo evoluir para as membranas extras ou justafoveais que não ameaçam o centro da fóveaum estágio final denominado atrofia geográfica;

Terapia fotodinâmica com verterporfirina - exsudativa, neovascular ou úmida (Visudyne10%-15% dos casos): Consiste na administração intravenosa do agente foto-sensitizante seguida da aplicação de luz de comprimento ocorre a formação de onda específico ao tecido afetado, visando desencadear uma reação fotoquímica com subseqüente dano endotelial e trombose da trama membrana neovascular. Os critérios para a indicação são angiográficos(MNV), levando-se em conta também a presença de sinais sendo responsável por 90% dos casos de progressão recente cegueira (hemorragia, aumento da lesão ou piora da acuidade visual em visitas consecutivas- AV igual ou inferior a 20/200). Os pacientes devem ser avaliados após qualquer tratamento (inicial ou subseqüente) em no máximo três meses O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para que se determine se há vazamento à AFG diferentes camadas da retina, gerando dano às células neurais e necessidade de retratamento. Uma porcentagem significativa dos casos tratados apresenta persistência, recanalização ou formação de outra rede neovascularcicatriz sub-retiniana. Estudos recentes têm mostrado que o uso combinado da terapia fotodinâmica com verteporfina e injeção intravítrea de triancinolona pode reduzir a frequência de retratamentos e levar a um resultado visual melhor;

Triancinolona: Potencializador do tratamento das doenças da retina que têm em comum A DMRI é a proliferação principal causa de neovasos, o crescimento de membranas neovasculares e o edema. O acetato cegueira irreversível em indivíduos com mais de Triancinolona não possui indicação aprovada pela ANVISA para o tratamento da DMRI50 anos nos países desenvolvidos. Dessa forma seu uso é off label no Brasil;

Macugen (Pegaptanib sódico): Inibidor do fator Os fatores de risco para o desenvolvimento de crescimento endotelial: Pode ser utilizado em praticamente todos os portadores DMRI englobam aumento da forma úmida da DMRIidade, etnia caucasiana, aterosclerose, tabagismo e certos polimorfismos genéticos. Além A identificação de fatores de risco e da eficiência na supressão doença em seu estágio inicial e controle de neovasos, conseguiu melhorar a acuidade visual na maioria o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. Entretanto, apenas 6% dos pacientes apresentaram melhora de três ou mais linhas de acuidade visual<ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri. Sua distribuição está, no momento, suspensa no Brasil; pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Degeneração Macular Relacionada à Idade] Acesso em 03/01/2023</ref>

Bevacizumab: Antiangiogênico liberado pela ANVISA para o tratamento de carcinoma de cólon ou reto, mama == Protocolo Clínico e pulmão, atua inibindo a formação de neovasos. Comprovou em estudo científico recente ser tão eficiente quanto ranibizumabe no tratamento de DMRI úmida, mas com menor custo, entretanto não há liberação da ANVISA para seu uso em DMRI (off label).Tratamento cirúrgico Diretrizes Terapêuticas da DMRI: Apresenta resultados limitados. A translocação macular é realizada em alguns centros, mas apresenta alto índice de complicações. A remoção cirúrgica das membranas, além da complexidade do procedimento, é útil apenas para pequeno grupo de pacientes.==

== Critérios de elegibilidade do paciente com DMRI para tratamento inicial com antiangiogênico ==Acuidade visual corrigida maior ou igual a 20A [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2022/320 (utilizar tabela de medida em pés)20221216_portaria_conjunta_n_24_saes_sctie_ms. Deve constar no relatório médico a evolução da acuidade visualpdf Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 24, com última medida efetuada há menos de 1 mês da indicação do tratamento. Diagnóstico 7 de DMRI, forma exsudativa, documentado através dezembro de exames subsidiários – OCT 2022] aprovou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e/ou AFGDiretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da DMRI].

== * '''Critérios de inelegibilidade do paciente com DMRI para tratamento inicial com antiangiogênico ==a. DMRI na forma seca; b. Alergia (hipersensibilidade) ao Ranibizumabe.c. Infecção, ainda que suspeita, no olho ou ao redor deste; dor ou vermelhidão no olho; d. Acuidade visual corrigida menor que 20/320.inclusão:'''

== Critérios de continuidade Serão incluídos no PCDT para o tratamento com antiangiogênico ==Após injeções intravítreas os pacientes com DMRI exsudativa que tenham mais de 60 anos, com melhor acuidade visual (AV) corrigida igual ou superior a 20/400 e igual ou inferior a primeira etapa do tratamento 20/30, que apresentam lesão neovascular sub ou justafoveal confirmada por angiografia fluoresceínica ou tomografia de coerência óptica (os três primeiros mesesTCO), o tratamento poderá ser continuado se houvercom os seguintes achados:

• Perda de até 2 linhas na tabela de Snellen da melhor acuidade visual corrigida quando comparado - à acuidade visual inicial;• Aumento do edema macular (aumento da espessura central da retina ≥ 100 micrômetros(µm) na OCT;• Nova hemorragia macular;• Nova área de neovascularização angiografia fluoresceínica: formação neovascular clássica de coróide pela angiofluoresceinografia ou persistência de líquido intra-retiniano pelo OCT durante pelo menos 1 mês após a última aplicação de antiangiogênico.oculta;

- à TCO: lesão hiper-refletida sub-retiniana associada a líquido sub ou intrarretiniano, ou descolamento do EPR (DEP) associado a líquido sub ou intrarretiniano sem outra causa aparente além de membrana neovascular oculta, ou lesão tipo RAP associada a líquido intrarretiniano ou DEP; Pacientes com membranas extrafoveais devem ser tratados conforme o protocolo de tratamento por fotocoagulação. * '''Critérios de exclusão:''' Serão excluídos do Protocolo de tratamento com antiangiogênicos pacientes com DMRI que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicação absoluta ao uso dos respectivos medicamentos ou procedimentos preconizados no Protocolo, e os pacientes que apresentarem membrana neovascular com cicatriz disciforme envolvendo a área foveal que impossibilite melhora significativa da acuidade visual, ou AV inferior a 20/400 ou superior a 20/30. ==Diagnóstico da DMRI== Critérios  * '''Diagnóstico clínico:''' realizado por meio de exame oftalmológico completo e, principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Os achados de alterações maculares incluem: drusas, alterações pigmentares do EPR, hemorragia e exsudatos duros intra- ou sub-retinianos, descolamento seroso da retina, descolamento do EPR, lesões fibróticas e atrofia geográfica. Os principais sintomas são a piora da visão central e a metamorfopsia. * '''Diagnóstico complementar:''' a retinografia fluorescente (RF) ou angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica (TCO) são os exames complementares preconizados para avaliação do paciente com DMRI exsudativa. Além de serem importantes na confirmação do diagnóstico, podem localizar anatomicamente a lesão neovascular, servindo de descontinuidade base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento. == Tratamentos disponíveis no SUS == * Fotocoagulação ''a laser''; * <span style="color:blue">'''Medicamentos de uso intravítreo no SUS:'''</span>  '''A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – [[CONITEC]] publicou o [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/20210510_relatorio_608_aflibercepte_e_ranibizumabe_dmri.pdf Relatório de Recomendação nº 608], aprovado pelo Ministério da Saúde por meio da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2021/20210510_portaria_18.pdf Portaria SCTIE/MS nº 18, de 7 de maio de 2021], com a decisão de incorporar o aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Protocolo do Ministério da Saúde e Assistência Oftalmológica no SUS. A [https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-638-de-28-de-marco-de-2022-389266816 Portaria GM/MS nº 638, de 28 de março de 2022], incluiu o procedimento '''03.03.05.023-3 Tratamento Medicamentoso de Doença da Retina''', que consiste na '''aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico para tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI (CID10 H35.3) e do Edema Macular associado à Retinopatia Diabética (CID10 H36.0)''', que deverá ser realizado conforme Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf DMRI] e da [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211220_portal_retinopatia_diabetica.pdf Retinopatia Diabética] do Ministério da Saúde. O procedimento binocular inclui a injeção intravítrea.  ''Na reunião de março de 2022 da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de Santa Catarina, ocorreu a aprovação da inclusão deste procedimento na Programação de Cirurgias Eletivas, retificando a [https://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2021-cib/17780-008-02-2021-campanha-de-cirurgias-eletivas-2021-retificada-em-23-06-2022/file Deliberação CIB nº 08/2021]. O procedimento deverá ser processado por meio de '''Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC)''' com financiamento federal pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e com incremento estadual. Desta forma, todos os prestadores SUS que estiverem aptos a realizar o procedimento clínico da aplicação deste medicamento, '''o que inclui também o fornecimento do medicamento''', poderão realizar com custeio federal e estadual por meio da apresentação da produção no SUS. Para ser considerada apta a unidade deve possuir no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o Serviço de Classificação 131-002 -Tratamento Clínico do Aparelho da Visão.'' * [[Acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico |Clique aqui]] para mais informações acerca do '''acesso ao procedimento de aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico no SUS.''' == Bevacizumabe - uso ''off label'' == O medicamento [[bevacizumabe]] é de uso ''off label'' para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI). Todavia, a [https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.313-de-21-de-marco-de-2022-387356896 Lei nº 14.313, de 21 de março de 2022], autoriza o uso ''off-label'' de medicamento em que a indicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro na ANVISA, desde que seu uso tenha sido recomendado pela CONITEC, demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. '''Portanto, o medicamento [[bevacizumabe]] está preconizado no [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da DMRI] para o tratamento de pacientes acima de 60 anos e será ofertado por meio da assistência oftalmológica no SUS.''' <ref>[https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf Protocolo de Uso de Bevacizumabe na Degeneração Macular Relacionada à Idade (forma neovascular) - Apêndice 2] Acesso em 03/01/2023</ref> ==Tempo de tratamento - Critérios de interrupção==Após * redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado para menos de 15 letras em 2 visitas consecutivas, devida a primeira etapa DMRI; * redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado de 30 letras comparado ao início do tratamento ou à melhora da acuidade atingida desde o início do tratamento ;  * evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado (os exemplos de evidências incluem aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da atividade da lesão). Os pacientes sem resposta a três primeiros aplicações de antiangiogênico deverão ter o diagnóstico revisado e, caso confirmado, avaliações e tratamentos mensais poderão ser mantidos até que se completem 24 semanas (cerca de 6 mesesou 180 dias) do início do tratamento. Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de aflibercepte e ranibizumabe. ==Benefícios esperados== O objetivo do tratamento é estabilizar a evolução da doença, definida como a não piora da acuidade visual de 15 letras relativamente ao início do tratamento, de preferência com a cicatrização ou após qualquer etapa interrupção da atividade da membrana neovascular. Em cerca de um terço dos casos, ocorre melhora da acuidade visual inicial. ==Monitorização== A monitorização do tratamento continuado deverá ser realizada por meio de exames clínicos (individualizadoacuidade visual corrigida e biomicroscopia do segmento posterior sob midríase)e TCO conforme o esquema de tratamento escolhido, podendo variar de 04 até 16 semanas. Retinografia fluorescente (angiografia fluoresceínica) pode ser solicitada na suspeita de aparecimento de novas membranas neovasculares ou em casos em que seja necessário revisar o diagnóstico. == Para o mesmo deverá ser descontinuado seguimento dos pacientes, do ponto de vista prático, deve-se realizar no mínimo medida da acuidade visual, mapeamento de retina e tomografia de coerência óptica (TCO). == 1. Esquema de administração  '''Os ensaios clínicos randomizados (ECR) descreveram três esquemas de administração de antiangiogênicos distintos:'''  Para todas modalidades de tratamento, inicia-se com a carga inicial ("loading dosage") de três (3) aplicações a intervalos de 4 semanas.  a) Esquema fixo: esquema de injeções fixas mensais; todo mês é realizada consulta e aplicação do medicamento. Esquema com muito baixa adesão e alta carga para o paciente. b) Esquema Pro Re Nata (PRN): esquema de injeções conforme a necessidade ou “as needed”; consultas são mensais, porém só se trata se houverrecrudescimento na OCT. Isso pode gerar efeito sanfona e perda visual, além de o paciente não saber se vai ou não receber tratamento em dada visita. Carga do tratamento muito alta.  c) Esquema Tratar e Estender (TES):• Suspeita esquema de reação injeções com intervalos de hipersensibilidade tempo flexíveis conforme resposta ao antiangiogênico tratamento (TREX: Treat and Extend). Se na consulta com intervalo de 4 semanas não houve piora, aumenta-se o espaçamento em qualquer momento 2 semanas. Caso volte edema, encurta-se em 2 semanas. Aqui há o risco de se tratar a menos e assim ocorrer perda visual. Porém, reduz-se muito as visitas e assim a carga do tratamento.   Em meta-análise autores concluíram que, apesar da vantajosa redução do número de aplicações no esquema Pro Re Nata, há perda na AV em relação ao tratamentocom injeções mensais. Por outro lado, três ensaios clínicos não demonstraram diferença significativa em relação ao desfecho funcional e anatômico entre o esquema tratar e estender e o uso de injeções mensais fixas no primeiro ano de tratamento. Há muita controvérsia na literatura em relação a qual esquema seguir no longo prazo. Cabe ressaltar que, até o momento, não há ECR com mais de 24 meses de acompanhamento. Além disso, estudos de extensão de ECR (abertos);• Presença apontam para uma piora progressiva dos resultados funcionais e anatômicos ao longo dos anos. Não sabemos se a piora em longo prazo é resultado de um esquema de fibrose administração mais flexível ou de uma limitação desta classe de medicamentos, pois boa parte dos pacientes desenvolveram ou pioraram a atrofia subretinianasgeográfica com o passar dos anos.    Na prática médica, as particularidades de cada paciente, a evolução clínica e o perfil de cada serviço de saúde irão nortear a frequência de aplicação de anti-VEGF. Ademais, considerando a frequência de comparecimento ao serviço, alguns desses esquemas, os quais consideram visitas com intervalo de tempo menor, podem não ser factíveis, devido à capacidade de atendimento dos centros especializados em que a aplicação é feita.   Sendo assim, os esquemas de administração descritos devem ser adequados às diversas necessidades possíveis, conforme o perfil do paciente e a autonomia do médico. A dose intravítrea a ser aplicada, por olho, é de 2 mg de aflibercepte,0,5 mg de ranibizumabe e 1,25 mg de bevacizumabe. == Referências == <references/>

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Felipe Gaspar

Editor, leitor

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