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A perda de pericitos e o dano das células endoteliais são alguns dos primeiros sinais de alterações vasculares na RD (retinopatia diabética). [5-13] A atrofia gradual da vasculatura capilar na mácula cria espaços intercapilares maiores, resultando em hipóxia de longo prazo e posterior obliteração vascular, levando eventualmente a danos aos fotorreceptores, se graves. Edema macular concomitante pode estar presente, pois o leito capilar atrófico pode vazar fluido para a retina, geralmente acumulando-se nas camadas nuclear interna (CNI) ou plexiforme externa (CPE).[14] Não está claro por que pacientes individuais desenvolvem padrões distintos de isquemia. Dados recentes sugerem que fatores sistêmicos, como anemia e doença renal, podem predispor a isquemia mais periférica. [15-19]
== Prevalência ==
IMD não é uma entidade de doença que normalmente foi identificada em grandes estudos populacionais de DRRD, provavelmente devido à necessidade de testes auxiliares exmaes complentares (AF e, OCT e OCTA) para confirmar o diagnóstico. Os dados de prevalência são escassos, mas há estudos limitados que podem estimar a prevalência de IMD.
Em um estudo retrospectivo de Sim et al. de 488 pacientes com DM tipo 2 com FAs AFs disponíveis, usando as definições fotográficas padrão do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de IMD, a incidência foi de 39,7% nenhuma, 18,4% questionável, 25,2% leve, 11% moderada e 5,6% grave . [20] EMD (Edema Macular Diabético) concomitantee IMD é comum, com evidência de alguma IMD encontrado em 29,4% dos casos com edema macular clinicamente significativo (EMCS), e entre esses olhos, 19,4% foram encontrados com IMD na categoria moderada a grave. Em termos de gravidade da RD, os olhos com doença mais grave apresentaram IMD na maioria dos casos, com RD proliferativa (RPDP) com 77,2% com IMD e retinopatia diabética não proliferativa grave (RPDNPG) com 59,7% com IMD. Entre os olhos com menos RD e sem RD, 46% ainda apresentavam alguma forma de IMD, mas a maioria apresentava apenas IMD leve ou questionável, o que pode representar apenas variantes de ZAF normal. Independentemente da prevalência atual da população de IMD, atualmente continua sendo uma importante causa de perda de visão.
== Fatores de risco ==
== Visão e DMI IMD ==
A maioria dos estudos mostra uma associação baixa a moderada de diminuição da visão com o aumento da gravidade do DMIIMD, mas a associação é mais forte em níveis mais graves de isquemia. [1] [20] [27] [29] [33] [34] [35] [ 36] [37] [38] [ 39] [40] [41] [42] [ 43] Em um estudo de Sim et al., o IMD foi associado apenas à visão reduzida entre os olhos com graus ETDRS-IMD moderados a graves. [20]Além disso, a isquemia papilomacular foi independentemente associada à perda significativa da visão, enfatizando que é importante considerar a localização da isquemia, além da gravidade geral da não perfusão e da anormalidade do contorno da ZAF. O relatório número 19 do ETDRS também apresentou achados semelhantes, com apenas o grupo com isquemia grave apresentando diminuição da visão, embora o número de olhos com IMD grave tenha sido baixo. [28] - [37]
O ônus real da perda de visão por DMI IMD é provavelmente subestimado, devido a uma série de outras condições mais facilmente aparentes em olhos com RD grave. Estes incluem hemorragia vítrea concomitante , descolamento de retina e EMD , que se torna o foco de preocupação, pois são facilmente reconhecidos e têm tratamentos eficazes disponíveis. No entanto, o IMD continua sendo uma importante causa de deficiência visual e deve ser reconhecido em pacientes com história e achados clínicos típicos.
== Angiografia Fluoresceínica (AF) ==
O monitoramento do status da perfusão macular, especialmente entre os olhos que devem receber injeções frequentes de anti-VEGF com IMD basal grave, pode ser feito por AF ou OCTA. A etiologia da perda significativa da visão que ocorre durante o tratamento deve levar em consideração o IMD, juntamente com causas mais aparentes, como edema macular, hemorragia vítrea e catarata .
== Avaliação do Edema Macular Isquêmico e Edema Macular Diabético no SUS ==
Devemos ressaltar mais uma vez a improtância de se realizar exame que avalie a circulação macular e aspecto da ZAF ANTES de se iniciar o Tratamento Medicamentoso da Retina. O foco da análise deve ser principalmnete a extensão da ZAF, que normalmente de encontra abaixo de 500 micra de diâmetro (1/3 de diâmetro de disco aproximadamente), tem bordos regulares e formato arredondado.
Sobretudo em casos já sumetidos à panfotocoagulação de retina (PFC) previamente. Notadamente, deve-se reavaliar a circulação macular em casos de pouca, ausência ou dubiedade na resposta ao tratamento intravítreo com anti-VEGF. Bem como em casos com piora mediante início das aplicações.
Porisso, no monitoramento de tratamentos se faz fundamental a avaliação seriada com no mínimo OCT e acuidade visual (no mínimo a cada ciclo de 3 aplicações seriadas).
Procedimento: 02.11.06.017-8 - RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR
Valores
Serviço Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
Total Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Profissional: R$ 0,00
Total Hospitalar: R$ 0,00
Descrição
REGISTRO FOTOGRÁFICO COLORIDO DA RETINA E/OU NERVO ÓPTICO (ANALÓGICO OU DIGITAL), BINOCULAR. NÃO PODERÁ SER COBRADO SIMULTANEAMENTE AO CÓDIGO DE RETINOGRAFIA FLUORESCENTE.
Procedimento: 02.11.06.018-6 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR
Valores
Serviço Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
Total Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Profissional: R$ 0,00
Total Hospitalar: R$ 0,00
Descrição
REGISTRO FOTOGRÁFICO DA RETINA REALIZADO APÓS INJEÇÃO DE CONTRASTE (FLUORESCEÍNA). BILATERAL, ANALÓGICO OU DIGITAL. INCLUI IMPRESSÃO DAS IMAGENS E LAUDO.
Procedimento: 02.11.06.028-3 - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
Valores
Serviço Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
Total Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Profissional: R$ 0,00
Total Hospitalar: R$ 0,00
Descrição
MÉTODO DE EXAME OFTALMOLÓGICO NÃO INVASIVO E DE NÃO CONTATO QUE PERMITE A REALIZAÇÃO DE CORTES TRANSVERSAIS DE RETINA (SEGMENTO POSTERIOR), PERMITINDO DETECTAR SINAIS MICROSCÓPICOS DE ALTERAÇÕES PRECOCES DA RETINA, INCLUSIVE CORIODORRETINIANAS. DEVERÁ SER REALIZADO CONFORME PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI) E DA RETINOPATIA DIABÉTICA, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO BINOCULAR.
Infelizmente, o OCTA não está contemplado na Tabela SIGTAP.
== Referências ==
80. Stefánsson E. Ocular oxygenation and the treatment of diabetic retinopathy. Survey of ophthalmology. 2006;51(4):364-380.
U.S. National Library of Medicine. HORNBILL: A Study to Test Different Doses of BI 764524 in Patients Who Have Had Laser Treatment for a Type of Diabetic Eye Disease Called Diabetic
81. Retinopathy With Diabetic Macular Ischemia. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04424290. Accessed August 6, 2021. 8182. Góra-Kupilas K, Jośko J. The neuroprotective function of vascular endothelial growth factor (VEGF). Folia neuropathologica. 2005;43(1). 8283. Pereira F, Godoy BR, Maia M, et al. Microperimetry and OCT angiography evaluation of patients with ischemic diabetic macular edema treated with monthly intravitreal bevacizumab: a pilot study. International journal of retina and vitreous. 2019;5(1):1-7. 8384. Michaelides M, Fraser-Bell S, Hamilton R, et al. Macular perfusion determined by fundus fluorescein angiography at the 4-month time point in a prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (Bolt Study): Report 1. Retina. 2010;30(5):781-786. 8485. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study): 12-month data: report 2. Ophthalmology. 2010;117(6):1078-1086. e1072. 8586. Lee J, Moon BG, Cho AR, et al. Optical coherence tomography angiography of DME and its association with anti-VEGF treatment response. Ophthalmology. 2016;123(11):2368-2375. 8687. Spaide RF. Volume-rendered optical coherence tomography of diabetic retinopathy pilot study. American journal of ophthalmology. 2015;160(6):1200-1210. 8788. Chung EJ, Roh MI, Kwon OW, et al. Effects of macular ischemia on the outcome of intravitreal bevacizumab therapy for diabetic macular edema. Retina. 2008;28(7):957-963.